Классификация и механизмы действия препаратов
1. Кардиотонические препараты
Кардиотонические средства делятся на две основные группы:
Гликозидные кардиотоники: Дигоксин, Коргликон
Негликозидные кардиотоники: Добутамин, Левосимендан, Амринон
Гликозидные кардиотоники
Механизм действия:
Ингибируют Na⁺/K⁺-АТФазу на мембране кардиомиоцитов, особенно в сарколемме, что повышает внутриклеточный уровень Na⁺.
Это снижает активность Na⁺/Ca²⁺-обменника в саркоплазматическом ретикулуме, приводя к накоплению Ca²⁺ внутри клетки.
Повышенное содержание Ca²⁺ усиливает взаимодействие актина и миозина, увеличивая силу сердечных сокращений (положительный инотропный эффект).
Одновременно снижается скорость атриовентрикулярной проводимости (отрицательный хронотропный эффект) за счет усиленного вагусного влияния.
Различия между препаратами:
Дигоксин: обладает умеренной липофильностью, проникает через гематоэнцефалический барьер, имеет среднюю продолжительность действия.
Коргликон: гидрофильный, действует быстрее, но менее продолжительно.
Механизм отравления:
Избыточное ингибирование Na⁺/K⁺-АТФазы вызывает резкое накопление Ca²⁺ в клетке, что приводит к спонтанной деполяризации и триггерной активности (желудочковые аритмии, фибрилляция желудочков).
Дополнительно развивается гиперкалиемия из-за нарушения калиевого градиента.
Негликозидные кардиотоники
Добутамин: агонист β₁-адренорецепторов, активирует аденилатциклазу, увеличивает уровень цАМФ, что повышает поступление Ca²⁺ через потенциал-зависимые каналы в саркоплазматический ретикулум.
Левосимендан: сенситизирует тропонин C к Ca²⁺, улучшая сокращение кардиомиоцитов без значительного увеличения потребности в кислороде.
Амринон: ингибирует фосфодиэстеразу-3, увеличивая концентрацию цАМФ, что приводит к росту внутриклеточного Ca²⁺ и усилению сократимости миокарда.
2. Антиаритмические препараты с мембраностабилизирующим действием
Классификация по Вильямсу:
Класс I (блокаторы натриевых каналов): Лидокаин, Новокаинамид, Пропафенон
Класс II (бета-адреноблокаторы): Соталол
Класс III (блокаторы калиевых каналов): Амиодарон, Соталол
Класс IV (блокаторы кальциевых каналов): Верапамил
Механизмы действия:
Лидокаин – блокирует быстрые натриевые каналы (Nav1.5) в фазе 0 потенциала действия, снижая автоматизм и подавляя эктопические очаги.
Новокаинамид – ингибирует натриевые каналы, замедляет деполяризацию и удлиняет потенциал действия, увеличивая рефрактерный период.
Пропафенон – блокирует натриевые каналы и частично β-рецепторы, замедляя проведение импульсов в предсердиях и желудочках.
Соталол – блокирует β-рецепторы и калиевые каналы (IKr), удлиняет рефрактерный период и замедляет реполяризацию.
Амиодарон – блокирует калиевые каналы (IKs, IKr, IK1), замедляя реполяризацию и удлиняя потенциал действия.
Верапамил – блокирует L-типа кальциевые каналы в кардиомиоцитах и клетках проводящей системы, снижая частоту сердечных сокращений и AV-проводимость.
3. Препараты для коррекции брадикардии
Атропина сульфат – конкурентный антагонист мускариновых M₂-рецепторов в синусовом узле, снижает влияние парасимпатической нервной системы, ускоряя ЧСС.
Адреналина гидрохлорид – агонист β₁-адренорецепторов, активирует аденилатциклазу, увеличивает концентрацию цАМФ, повышает автоматизм и силу сокращений сердца.
4. Ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)
Механизмы действия:
Еналаприл – ингибирует ангиотензин-превращающий фермент (АПФ) в эндотелии сосудов, снижает уровень ангиотензина II, вызывает вазодилатацию и снижает пред- и постнагрузку на сердце.
Еплеренон – конкурентный антагонист минералокортикоидных рецепторов (MR) в дистальных канальцах почек, уменьшает задержку натрия и воды, снижая нагрузку на сердце и препятствуя ремоделированию миокарда.
Показания, противопоказания и побочные эффекты препаратов
1. Кардиотонические препараты
Гликозидные кардиотоники (Дигоксин, Коргликон)
Показания:
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) с систолической дисфункцией.
Наджелудочковые тахиаритмии (фибрилляция предсердий, трепетание предсердий).
Противопоказания:
Синдром слабости синусового узла.
Атриовентрикулярная блокада II–III степени.
Гиперкалиемия.
Острый инфаркт миокарда (повышение риска аритмий).
Побочные эффекты:
Кардиотоксичность: желудочковые аритмии, фибрилляция желудочков (из-за избыточного накопления Ca²⁺ и триггерной активности).
Гиперкалиемия: блокада Na⁺/K⁺-АТФазы приводит к снижению транспорта K⁺ внутрь клеток.
Зрительные нарушения: желто-зеленая окраска предметов (ингибирование Na⁺/K⁺-АТФазы в сетчатке).
Гастроинтестинальные симптомы: тошнота, рвота (стимуляция хеморецепторов продолговатого мозга).
Негликозидные кардиотоники (Добутамин, Левосимендан, Амринон)
Показания:
Острая сердечная недостаточность.
Кардиогенный шок.
Противопоказания:
Гипертрофическая кардиомиопатия.
Тяжелая артериальная гипотензия.
Тахиаритмии.
Побочные эффекты:
Тахикардия, аритмии: за счет увеличенного входа Ca²⁺ при активации β₁-адренорецепторов (Добутамин).
Гипотензия: за счет вазодилатации (Левосимендан, Амринон).
Тромбоцитопения (Амринон): ингибирование фосфодиэстеразы может повлиять на мегакариоциты.
2. Антиаритмические препараты с мембраностабилизирующим действием
Класс I (Лидокаин, Новокаинамид, Пропафенон)
Показания:
Желудочковые аритмии (Лидокаин, Пропафенон).
Наджелудочковые аритмии (Пропафенон, Новокаинамид).
Противопоказания:
AV-блокада II–III степени.
Брадикардия.
Кардиогенный шок.
Побочные эффекты:
Гипотензия: угнетение натриевых каналов в сосудистых гладкомышечных клетках (Новокаинамид).
Неврологические симптомы (Лидокаин): парестезии, судороги из-за блокады Na⁺-каналов в ЦНС.
Агранулоцитоз (Новокаинамид): аутоиммунные механизмы.
Класс II (Соталол)
Показания:
Наджелудочковые и желудочковые аритмии.
Противопоказания:
Бронхиальная астма.
AV-блокада II–III степени.
Тяжелая ХСН.
Побочные эффекты:
Брадикардия, AV-блок: угнетение β₁-рецепторов в сердце.
Бронхоспазм: угнетение β₂-рецепторов в бронхах.
Класс III (Амиодарон, Соталол)
Показания:
Тяжелые желудочковые и наджелудочковые аритмии.
Противопоказания:
Гипотиреоз или гипертиреоз (Амиодарон накапливает йод).
Длительное применение при ХСН.
Побочные эффекты:
Гипотиреоз/гипертиреоз: накопление йода в щитовидной железе.
Фиброз легких: токсическое действие на альвеолярные клетки.
Фотосенсибилизация: накопление препарата в коже.
Класс IV (Верапамил)
Показания:
Наджелудочковые аритмии.
Артериальная гипертензия.
Противопоказания:
AV-блокада II–III степени.
Синдром слабости синусового узла.
Тяжелая ХСН.
Побочные эффекты:
Брадикардия, AV-блок: угнетение кальциевых каналов в узлах проводящей системы.
Запор: угнетение перистальтики кишечника.
3. Препараты для коррекции брадикардии
Атропина сульфат
Показания:
Синусовая брадикардия.
АВ-блокада.
Противопоказания:
Глаукома.
Гипертрофия предстательной железы.
Побочные эффекты:
Сухость во рту, тахикардия, расширение зрачков: блокада M-холинорецепторов.
Задержка мочеиспускания: снижение тонуса детрузора.
Адреналина гидрохлорид
Показания:
Асистолия.
Анафилактический шок.
Противопоказания:
Тяжелая гипертензия.
Тахиаритмии.
Побочные эффекты:
Гипертензия, тахикардия: стимуляция α₁- и β₁-рецепторов.
Тремор, беспокойство: стимуляция ЦНС через β₂-рецепторы.
4. Ингибиторы РААС (Еналаприл, Еплеренон)
Показания:
ХСН.
Артериальная гипертензия.
Противопоказания:
Беременность.
Почечная недостаточность с гиперкалиемией.
Побочные эффекты:
Гиперкалиемия: снижение секреции альдостерона (Еплеренон).
Сухой кашель: накопление брадикинина (Еналаприл).