МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ФИЗИОЛОГИИ
О. Г. ШУСТ, Ф. И. ВИСМОНТ
СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ)
Учебно-методическое пособие
Минск БГМУ 2013
1
УДК 616.12-005.4-092(075.8) ББК 54.101 я73
Ш97
Рекомендовано Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия 29.05.2013 г., протокол № 9
Р е ц е н з е н т ы: д-р мед. наук, проф. каф. нормальной физиологии Белорусского государственного медицинского университета, чл.-кор. НАН Беларуси Л. М. Лобанок; канд. мед. наук, доц. каф. пропедевтики Белорусского государственного медицинского университета Е. А. Переверзева
Шуст, О. Г.
Ш97 Сердечная недостаточность. Ишемическая болезнь сердца (патофизиологиче- ские аспекты) : учеб.-метод. пособие / О. Г. Шуст, Ф. И. Висмонт. – Минск :
БГМУ, 2013. – 36 с.
ISBN 978-985-528-884-9.
Рассматриваются общие вопросы патофизиологии недостаточности кровообращения, сер- дечной недостаточности и ишемической болезни сердца, этиология и патогенез, классификация, типовые формы нарушений, принципы профилактики и лечения.
Предназначено для студентов 3-го курса всех факультетов.
УДК 616.12-005.4-092(075.8) ББК 54.101 я73
Учебное издание
Шуст Олег Григорьевич Висмонт Франтишек Иванович
СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ)
Учебно-методическое пособие
Ответственный за выпуск Ф. И. Висмонт Редактор И. В. Дицко
Компьютерная верстка А. В. Янушкевич
Подписано в печать 30.05.13. Формат 60×84/16. Бумага писчая «Снегурочка». Ризография. Гарнитура «Times».
Усл. печ. л. 2,09. Уч.-изд. л. 1,81. Тираж 50 экз. Заказ 650.
Издатель и полиграфическое исполнение:
учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет».
ЛИ № 02330/0494330 от 16.03.2009.
Ул. Ленинградская, 6, 220006, Минск.
ISBN 978-985-528-884-9 |
© Шуст О. Г., Висмонт Ф. И., 2013 |
|
© УО «Белорусский государственный |
|
медицинский университет», 2013 |
2
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД — артериальное давление АДГ — антидиуретический гормон
ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание ДЗЛК — давление заклинивания в легочных капиллярах ИБС — ишемическая болезнь сердца ИФС — интенсивность функционирования структур
КГС — компенсаторная гиперфункция сердца ЛГ — легочная гипертензия ОЦК — объем циркулирующей крови
ПОЛ — перекисное окисление липидов РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система РАС — ренин-ангиотензиновая система СИ — сердечный индекс ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии УОС — ударный объем сердца ФВ — фракция выброса
ЦВД — центральное венозное давление ЦНС — центральная нервная система
3
МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ
Общее время занятия — 6 академических часов для студентов всех факультетов.
Сердечно-сосудистая система является важнейшей системой жизнеде- ятельности, обеспечивающей сохранение перфузии и трофики тканей, ор- ганов и всего организма в целом. Значительный рост патологии сердца и сосудов в последнее время во всем мире определяет необходимость глубо- кого, всестороннего ее изучения, что имеет первостепенное значение для будущего врача.
Патология сердечно-сосудистой системы является предметом изуче- ния самостоятельной медицинской науки — кардиологии. В связи с этим в настоящем учебно-методическом пособии рассматриваются лишь патофи- зиологические аспекты проблемы, общие вопросы типовых форм патоло- гии сердечно-сосудистой системы.
Учебно-методическое пособие разработано с целью оптимизации учебного процесса и предлагается для подготовки студентов к лаборатор- ным занятиям по темам: «Недостаточность кровообращения. Острая сер- дечная недостаточность. Коронарная недостаточность», «Хроническая не- достаточность кровообращения сердечного генеза». Целесообразность вы-
пуска данного издания обусловлена изложением в доступной для студентов форме ряда вопросов, не имеющих соответствующего отраже- ния в учебной литературе по патогенезу сердечной недостаточности.
Цель занятия: изучить общие вопросы недостаточности кровообра- щения, патофизиологические аспекты сердечной, коронарной недостаточ- ности, механизмы их развития; научиться давать патогенетическую оценку основным проявлениям данной патологии.
Задачи занятия. Студент должен изучить:
–общую этиологию недостаточности кровообращения, сердечной и коронарной недостаточности;
–основные патогенетические механизмы развития недостаточности кровообращения сердечного генеза;
–основные проявления сердечной недостаточности, ИБС и их ослож-
нений;
–нарушения механизмов саморегуляции в сердечно-сосудистой си-
стеме;
–этиологию, патогенез и проявления основных клинико-лаборатор- ных синдромов при инфаркте миокарда;
–этиологию, патогенез и проявления острой лево- и правожелудоч- ковой недостаточности;
–патогенез и проявления ишемического и реперфузионного син- дромов;
4
–механизмы компенсации сердечной недостаточности и их патогене- тическую оценку;
–этиологию, патогенез и проявления хронической лево- и правоже- лудочковой недостаточности;
–механизмы развития гипертрофии миокарда;
–принципы патогенетической терапии сердечной недостаточности. Студен должен приобрести навыки решения ситуационных задач,
включающих общие и частные вопросы патологии сердечно-сосудистой системы, а также уметь по комплексу симптомов дать обоснованное за- ключение, включающее:
–вывод, о какой типовой форме патологии сердечно-сосудистой си- стемы свидетельствуют указанные симптомы;
–название вида патологии;
–основные механизмы его развития;
–патогенетическую (а в некоторых случаях и прогностическую) оценку приведенному комплексу симптомов.
Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:
1. Строение и функции сердечно-сосудистой системы.
2.Особенности возбудимости, проводимости, сократимости миокарда.
3.Сердечный цикл и его анализ.
4.Регуляция сердечной деятельности.
5.Показатели насосной функции сердца и сократимости миокарда.
6.Основы гемодинамики: движение крови по сосудам и его регуляция.
Контрольные вопросы по теме занятия:
1.Недостаточность кровообращения. Определение понятия, виды.
2.Сердечная недостаточность. Определение понятия. Основные при- чины возникновения сердечной недостаточности. Классификация сердеч- ной недостаточности по патогенезу, локализации, течению, степени тяже- сти. Понятие о первичной и вторичной сердечной недостаточности.
3.Гемодинамическая классификация сердечной недостаточности. По- нятие о систолической и диастолической дисфункции. Этиология, патоге- нез, нарушения гемодинамики и клинические проявления систолической и диастолической дисфункции.
4.Основные показатели изменений внутрисердечной и системной ге- модинамики при всех формах сердечной недостаточности.
5.Этиология, патогенез и проявления острой лево- и правожелудоч- ковой сердечной недостаточности.
6.Коронарная недостаточность. Определение понятия, клинические формы ИБС. Относительная и абсолютная коронарная недостаточность.
7.Инфаркт миокарда. Нарушение метаболизма, биоэлектрических и сократительных свойств миокарда. Патогенез и проявления основных кли- нико-лабораторных синдромов: болевого, острой левожелудочковой недо-
5
статочности (сердечная астма, кардиогенный шок), резорбционно- некротического синдрома.
8.Патогенез ишемического и реперфузионного синдромов при коро- нарной недостаточности, их проявления.
9.Хроническая недостаточность кровообращения сердечного генеза: этиология, патогенез, классификация.
10. Этиологические факторы риска ИБС. Экспериментальные методы воспроизведения. Некоронарогенные некрозы миокарда: причины, виды.
11. Механизмы компенсации сердечной недостаточности. Их виды, проявления и патогенетическая оценка.
12. Этиология, патогенез, механизмы срочной и долговременной ин- тракардиальной компенсации при хронической перегрузке миокарда объе- мом и давлением, исходы, характер нарушения гемодинамики, клиниче- ские проявления.
13. Сравнительная оценка гетерометрического и гомеометрического механизмов внутрисердечной компенсации при перегрузке сердца.
14. Понятие о ремоделировании миокарда. Исходы ремоделирования
миокарда в зависимости от вида гемодинамической перегрузки и при повреждении миокарда.
15.Патогенез и клинические проявления синдромов малого выброса
изастоя на путях притока в ослабленный отдел сердца. Признаки застоя в малом и большом кругах кровообращения.
16.Экстакардиальные механизмы компенсации сердечной недостаточ- ности, их патогенетическая оценка. Роль вегетативной нервной системы в компенсации хронической сердечной недостаточности. Понятие о гормо- но-нейромедиаторной диссоциации. Ее патогенетическая оценка.
17.Основные эффекты гиперактивации РАС и РААС при хронической сердечной недостаточности. Механизмы кардиотоксического эффекта ка- техоламинов. Патогенетическая оценка тахикардии при перегрузке сердца.
18.Реакции системы дыхания и кроветворной системы при развитии сердечной недостаточности, механизмы включения этих систем.
19.Этиология, патогенез и проявления хронической лево- и правоже- лудочковой сердечной недостаточности.
20.Характеристика КГС при острой экспериментальной перегрузке ле- вого желудочка сопротивлением (по Ф. З. Меерсону). Стадии развития компенсаторной гиперфункции сердца.
21.Гипертрофия миокарда, причины и механизмы ее развития. Функ- циональные и обменные особенности гипертрофированного миокарда.
Механизмы развития декомпенсации при патологической гипертрофии миокарда.
22.Принципы патогенетической терапии сердечной недостаточности.
6
ФАКТОРЫ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Сердечно-сосудистая патология стоит на первом месте среди причин инвалидизации и смертности людей в 21 столетии. В мире насчитывается более миллиарда больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, из них ежегодно умирает более миллиона человек. Высокий уровень заболевае- мости и летальности от сердечно-сосудистой патологии в значительной степени определяется частотой распространения патологии сердца и преж- де всего ИБС.
Впромышленно развитых странах 15–20 % (т. е. каждый пятый)
взрослого населения страдает ИБС, что в свою очередь является причиной внезапной смерти у 2/3 пациентов. Около половины пациентов, страдаю- щих этими заболеваниями, становятся инвалидами в трудоспособном воз- расте. Растет заболеваемость и смертность от ИБС среди лиц молодого возраста (до 35 лет), а также жителей сельской местности.
Впоследние годы стало широко использоваться понятие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Факторы риска — это факторы, определяющие высокий уровень заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистой патологии. ВОЗ вы- делила 100 факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Наличие
одного из них увеличивает вероятность возникновения заболевания в 2 раза, а сочетание факторов — в 10–12 раз.
Существуют две основные классификации факторов риска: 1. По первичности воздействия факторов на сердце и сосуды:
а) первичные (или социально-культурные): несбалансированное питание и переедание, курение, злоупотребление алкоголем, гиподинамия, психоэмоциональное перенапряжение (стрессы);
б) вторичные — это заболевания или синдромы патологических расстройств, способствующие развитию сердечно-сосудистой патологии: гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет, ауто- иммунные болезни и др.
2.По возможности воздействия на указанные факторы риска: а) неуправляемые (возраст, пол, наследственность); б) управляемые (все остальные факторы риска).
Экспертный комитет ВОЗ для организации профилактических меро- приятий по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями выделил ос- новные факторы риска: нерациональное питание, гиперхолестеринемия, повышение артериального давления, курение, недостаточная физическая активность, злоупотребление алкоголем, стрессы, оральное применение контрацептивов, сахарный диабет, ревматические болезни. Знание факто- ров риска сердечно-сосудистых заболеваний позволяет предупреждать или уменьшать их частоту. Одной из наиболее частых причин смерти от сер- дечно-сосудистой патологии является недостаточность кровообращения.
7
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Недостаточность кровообращения — это такое состояние, при ко-
тором сердечно-сосудистая система не может обеспечить адекватное кро- воснабжение органов и тканей, а с ним доставку с кровью кислорода и субстратов метаболизма, а также транспорт от тканей углекислого газа и метаболитов.
Причинами недостаточности кровообращения могут быть:
1)расстройства сердечной деятельности;
2)нейрогуморальные нарушения регуляции сосудистого тонуса;
3)поражение сосудистой стенки;
4)гиповолемия;
5)изменения реологических свойств крови;
6)повреждение миокарда (в том числе при травмах);
7)патология легких (эмфизема и др.);
8)патология печени (цирроз печени и др.);
9)патология почек (нефриты и др.).
Классификация недостаточности кровообращения:
1.По компенсированности:
а) компенсированная (признаки недостаточности появляются при
физической нагрузке, в покое отсутствуют); б) некомпенсированная (признаки недостаточности обнаружива-
ются в покое).
2. По распространенности: а) общая;
б) регионарная (недостаточность коронарного, мозгового, почеч- ного, печеночного кровообращения).
3.По течению:
а) острая (развивается в течение нескольких часов и суток); б) хроническая (развивается на протяжении многих месяцев и лет).
4.По механизмам развития: а) сердечная; б) сосудистая;
в) смешанная (сердечно-сосудистая).
К острой недостаточности кровообращения относят:
1)острую сердечную недостаточность (левожелудочковая, правоже- лудочковая, тотальная, гиподиастолическая недостаточность при парок- сизмальной тахикардии, глубокой брадикардии и др.);
2)острую сосудистую недостаточность (шок, коллапс, обморок).
Кнаиболее частым причинам острой недостаточности кровообращения относятся инфаркт миокарда, мерцательная аритмия, острая кровопотеря.
Хроническая недостаточность кровообращения развивается при прогрессировании заболеваний системы кровообращения: миокардиодис-
8
трофии, кардиосклероза, атеросклероза, пороков сердца, гипертонической болезни, ИБС и др. По течению выделяют три стадии в развитии хрониче- ской недостаточности кровообращения (по Н. Д. Стражеско, В. Х. Василен- ко). Первая стадия (начальная, скрытая, латентная, компенсированная) характеризуется появлением одышки, тахикардии, утомляемости после фи- зической нагрузки. Вторая стадия (субкомпенсации, признаки недоста- точности имеются в покое) делится на две подстадии: для 2-А стадии харак- терно нарушение гемодинамики только в одном круге кровообращения (в большом или малом); во 2-Б стадии развиваются застойные явления в обоих кругах кровообращения. Работоспособность резко ограничена. В третьей стадии (декомпенсации, терминальной, дистрофической) отмечается разви- тие необратимых нарушений в органах и тканях, потеря работоспособности, сердечная кахексия. В настоящее время также используется классификация
хронической недостаточности кровообращения Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), согласно которой различают четыре функ- циональных класса недостаточности кровообращения:
а) 1-й класс — отсутствует дискомфорт и нет ограничений физиче- ской активности. Одышка возникает только при подъеме по лестнице на уровне третьего этажа;
б) 2-й класс — умеренный дискомфорт и легкое понижение физиче- ской активности. В покое признаки проходят, но появляются при обычной нагрузке;
в) 3-й класс — выраженный дискомфорт и резкое ограничение физи- ческой активности. Признаки недостаточности кровообращения появляют- ся при незначительной нагрузке;
г) 4-й класс — невозможность выполнять минимальную физическую работу.
СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Сердечная недостаточность — это типовая форма патологии, при которой нагрузка на сердце, превышает его способность совершать работу, т. е. это состояние, характеризующееся снижением резервных сократи- тельных возможностей сердца. Проявляется сердечная недостаточность уменьшением сердечного выброса и циркуляторной гипоксией.
В этиологии сердечной недостаточности выделяют две основные группы причин:
1. Повреждение миокарда: физические факторы (сдавление сердца, повреждение электротоком, механическая травма); химические факторы (токсические химические соединения, дефицит кислорода, недостаток суб- стратов для метаболизма); биологические факторы (высокие уровни био- логически активных веществ — катехоламинов, тироксина и др.; эндокри-
9
нопатии, дефицит ферментов, витаминов, длительная ишемия, инфекции миокарда, кардиомиопатии).
2.Перегрузка сердца: факторы, увеличивающие преднагрузку (пере- грузка объемом — гиперволемия, полицитемия, недостаточность клапанов сердца, гемоконцентрация); факторы, увеличивающие постнагрузку (пере- грузка давлением — артериальные гипертензии, стенозы клапанных отвер- стий сердца, сужение аорты, легочной артерии).
Классификация. Различают следующие виды сердечной недоста- точности:
1.По происхождению (этиопатогенезу):
а) миокардиальная — преимущественно в результате непосред- ственного повреждения миокарда;
б) перегрузочная — преимущественно в результате перегрузки сердца; выделяют перегрузку объемом, давлением, комбинированную пе- регрузку;
в) смешанная — результат сочетания повреждения и перегрузки.
2.По первичности нарушений сократительной функции миокарда или уменьшении венозного возврата крови к нему:
а) первичная (кардиогенная) — в результате снижения сократи- тельной функции миокарда при нормальном венозном возврате (минутный
объем кровотока уменьшается вследствие первично нарушенной насосной функции сердца, объем циркулирующей крови и общее периферическое сосудистое сопротивление остаются в норме);
б) вторичная (некардиогенная) — в результате уменьшения ве- нозного возврата крови (минутный объем кровотока уменьшается вслед- ствие падения ОЦК, венозного возврата при гиповолемии, шоке, тромбозе воротной вены, при тампонаде сердца и др.).
3.По преимущественно пораженному отделу сердца (по локализации): а) левожелудочковая; б) правожелудочковая; в) тотальная.
4.По скорости развития (течению):
а) острая (минуты, часы); б) хроническая (недели, месяцы, годы).
5. По преимущественной недостаточности фазы сердечного цикла (гемодинамические варианты):
а) систолическая недостаточность (дисфункция) — уменьшение степени сокращения миокарда;
б) диастолическая недостаточность (дисфункция) — нарушение расслабления миокарда;
в) смешанная (систолическо-диастолическая дисфункция).
10