методички / сердце / Patofiziologia_arterialnoy_gipertonii

стимулятор синтеза NО, или с повышенной инактивацией NО свободными радикалами, возникающими при перекисном окислении липидов (ПОЛ).

Простациклин. Синтезируется ЭЦ из арахидоновой кислоты. Синтез стимулируется напряжением сдвига, брадикинином, веществом Р, тромбином, ИЛ-I, АТ-II, гипоксией. Является сильным антиагрегантом в отношении тромбоцитов. Расширяет сосуды за счет увеличения синтеза цАМФ (циклического аденозинмонофосфата) в гладкомышечных клетках и снижения их чувствительности к Са++. При ЭАГ продукция простациклина понижена.

РgI1, — простациклин,

АПФ — ангиотензинпревращающий фермент, АТ-II — ангиотензин II,

ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление

Рисунок 4. Роль дисфункции эндотелия в патогенезе артериальной гипертонии.

20

ЭЦ вырабатывают вазоконстрикторы – эндотелины (ЭТ-1,2,3,4), АТ-II (превращение АТ-I под влиянием АПФ), тромбоксан, простагландин Н2.

Наиболее сильный вазоконстриктор – ЭТ-1. Он образуется из своего предшественника – «большого эндотелина» - под влиянием эндотелинпревращающего фермента, обнаруженного внутри и на поверхности ЭЦ в разных органах и тканях. ЭТ разерушаются под действием различных протеаз, наибольшее значение имеют деамидаза и энкефалиназа. Синтез ЭТ-1 стимулируется АТ-II, АДГ, тромбином, модифицированными ЛПНП, гиперхолестеринемией, свободными радикалами, глюкозой, некоторыми факторами роста, гипоксией и напряжением сдвига. ЭТ-1 вызывает спазм сосудов. Он активирует в гладкомышечной клетке G-белки, фосфолипазу С, что приводит к повышению в клетке Са++ и сокращению клеток. ЭТ-1 стимулирует пролиферацию гладких мышц сосудов, оказывает положительное инотропное влияние на миокард и усиливает активность ренин-ангиотензиновой и симпато-адреналовой систем.

Обнаружены 3 типа ЭТ-рецепторов: А,В1 и В2, С. При взаимодействии ЭТ- 1 с рецепторами А наблюдается вазоконстрикция и торможение синтеза NO.

При ЭАГ обнаружен повышенный уровень ЭТ-1 в крови. У крыс со спонтанной АГ также повышено содержание ЭТ-1. Некоторые исследователи полагают, что главным является повышенная продукция ЭТ-1 в сосудистой стенке независимо от содержания его в крови.

Таким образом, указанная эндотелиальная дисфункция – сниженная продукция вазодилататоров и повышенная – вазоконстрикторов, приводит к повышению ОПСС, АД, к ремоделированию артерий (гипертрофии, фиброзу) и снижению эластичности стенок артерий.

5. Нарушение депрессорной функции почек.

Почки вырабатывают гипотензивные простагландины, главным из которых является простагландин Е2 (PgE2). Он расширяет сосуды почек, улучшает почечный кровоток, повышает экскрецию натрия и воды, ингибирует синтез ренина и АТ-II. При АГ депрессорная система почек вначале активируется, затем истощается. Уменьшается продукция кининов, PgE2, что способствует проявлению действия вазопрессорных механизмов и стабилизации высокого АД.

Общая схема патогенеза ЭАГ представлена на рисунке 5.

ПАТОГЕНЕЗ ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ ПРИ ЭАГ

Высокое АД постепенно приводит к поражению органов-мишеней – сердца, сосудов, почек, головного мозга и сетчатки.

Гипертрофия сердца, прежде всего левого желудочка, является следствием перегрузки сердца давлением (постнагрузки), воздействия на миокард ней- ро-гуморальных факторов (катехоламинов, АТII, альдостерона и др.), наследственных нарушений (учитывая наследственную предрасположенность к ЭАГ).

Поражение периферических артерий заключается в их ремоделировании и протекает в две стадии: стадию функциональных изменений сосудов, обусловленную сосудосуживающими реакциями в ответ на трансмуральное давление и нейрогормональную стимуляцию, и морфологическую стадию, которая характеризуется структурным уменьшением просвета сосудов вследствие

21

утолщения их медиального слоя. Сосуды становятся ригидными, так как в них увеличивается содержание матрикса, т.е. внеклеточного коллагена. Крупные артерии подвергаются атеросклеротическому поражению, а мелкие сосуды, артериолы и капилляры, редуцируются, в тканях развивается разряжение сосудистого русла с уменьшением объемного кровотока и развитием венозной гиперемии и стазов.

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система;

ККС - калликреин-кининовая система; ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление;

ОЦК - объем циркулирующей крови; СВ - сердечный выброс.

Рисунок 5. Схема патогенеза эссенциальной артериальной гипертензич. Поражение почек – гипертоническая нефропатия или гипертонический

артериолосклеротический нефросклероз (первично сморщенная почка). Прохо-

22

дит ряд стадий. Вначале наблюдаются функциональные изменения сосудов почек. Повышение АД приводит к увеличению ультрафильтрации и выведения избытка натрия, способствуя нормализации АД. Для защиты от повышенного АД в почке возникает спазм приводящих афферентных артериол, постепенно приводящий к их ремоделированию. В последующих стадиях развивается гипертонус эфферентных сосудов. Артериосклеротические изменения сосудов, функциональная перегрузка клубочков и канальцев приводит постепенно к атрофии и диффузному склерозу почек.

Всосудах сетчатки при АГ развиваются те же механизмы поражения, как

ив системе микроциркуляции.

Головной мозг поражается в результате ремоделирования как крупных, так и мелких сосудов.

ВТОРИЧНЫЕ АГ

Из вторичных или симптоматических АГ рассмотрим патогенез почечных АГ. Заболевания паренхимы почек как правило приводят к развитию стойкого повышения АД, развитию ренопривных гипертензий. Патогенез их представ-

ляется следующим.

1). Активируется РААС и симпато-адреналовая система. 2). Задерживается натрий и вода в результате уменьшения массы действующих нефронов. 3). Снижается активность депрессорной системы почек, уменьшается синтез кининов, простагландинов, NO. 4). В почках активируются ПОЛ, продукты ПОЛ, свободные радикалы, угнетают синтез ЭЦ оксида азота, способствуют выделению вазопрессорных медиаторов из арахидоновой кислоты внутри клубочковых мембран. 5). Развивается дисфункция эндотелия и активация его сосудосуживающей функции. В норме NO вырабатывается ЭЦ почечных артериол, капилляров клубочка, областью плотного пятна. NO регулирует в почках кровоток, натрийурез, синтез и высвобождение ренина. При уменьшении выработки NO активируется синтез ренина, усиливается задержка натрия, возрастает протеинурия, прогрессирует гломерулосклероз, стабилизируется высокое АД. Кроме этого, увеличивается продукция эндотелина.

Заболевания почечной артерии (атеросклероз, тромбоз, эмболия и др.) приводят к развитию реноваскулярной АГ. Повышение АД развивается в результате 1) активации РААС из-за ишемии почки на стороне поражения и 2) развития оксидантного стресса. Механизм последнего сложен. Повышенный уровень АТ-II и АД активируют НАДН- и НАДФН-оксидазы в ЭЦ, гладких мышцах сосудов, макрофагах и др. клетках, что приводит к образованию перекиси водорода и супероксиданионрадикала. Они разрушают NO с образованием пероксинитрита (ООNО-). Пероксинитрит инициирует ПОЛ, повреждает ДНК, подавляет выработку энергии в митохондриях.

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ АГ

Для лечения АГ применяются следующие основные группы препаратов. 1. Диуретики. 2. Ингибиторы АПФ. 3. Антагонисты кальция. 4. Бетаадреноблокаторы. 5. Препараты последних поколений других групп (часто на-

23

значаются дополнительно к какому-то препарату из групп 1-2). Например, агонисты имидазолиновых рецепторов, периферические вазодилататоры, открывающие калиевые каналы, альфа-1-адреноблокаторы.

Рекомендуется ограничение в диете поваренной соли.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1.Физиология сердечно-сосудистой системы, Д.Морман, Л.Хеллер, 2000, «Питер».

2.Физиология человека, под редакцией Р.Шмидта и Г.Тевса, т.1 и 2, 1996, «Мир»

3.Гипертоническая болезнь, Е.Гогин, 1997, Москва.

4.Артериальная гипертензия, Б.Шулутко,Ю.Перов, 1993, С.-Пб.

5.Диагностика болезней внутренних органов: т.7. Диагностика болезней сердца и сосудов. Артериальная гипертензия, А.Окороков, 2003, М., Мед. лит.

6.Rhomantic interludes raise blood pressure, A.Somlyo, Nature, 1997, v.398, October: 908-911.

_________________________________________________________________

Патология сердечно-сосудистой системы. Часть III. Патофизиология артериальной гипертонии

Методические разработки для самостоятельной работы студентов лечебного и педиатрического факультетов.

Под редакцией профессора Г.В.Порядина, профессора Ж.М.Салмаси Составитель доцент Н.Л.Богуш

Гарнитура Таймс Объем 2,5 уч.-изд. л. Тираж 600 экз.

ГБОУ ВПО РНИМУ, Москва, 117437, Островитянова, 1. 4223

24