Патофизиология экстремальных состояний

Экстремальные состояния — это состояния организма, характеризующиеся чрезмерным напряжением или истощением адаптационных механизмов.

Шок — это тяжёлый патологический процесс, сопровождающийся истощением жизненно важных функций организма и подводящий его к грани жизни и смерти из-за критического снижения капиллярного кровообращения в поражённых органах.

В зависимости от причин возникновения выделяют следующие виды шока: травматический, геморрагический, ожоговый, жгутовый (развивается после снятия жгута спустя четыре часа и более после наложения), ангидремический, кардиогенный, панкреатический, анафилактический, септический, инфекционно-токсический и др.

По первичным механизмам в патогенезе шока выделяют:

1. Гиповолемический шок (геморрагический, ангиодремический);

2. Шок, связанный с нарушением насосной функции сердца (кардиогенный);

3. Сосудистые формы шока (анафилактический, панкреатический);

4. Болевой шок, при котором нарушается центральная регуляция кровообращения (травматический, ожоговый).

Основные механизмы нарушений кровообращения при шокЕ

I. Снижение оцк:

1. Кровопотеря (геморрагический шок);

2. Потеря плазмы крови при обширном экссудативном воспалении (ожоговый шок);

3. Выход жидкости из сосудов в ткани при генерализованном повышении проницаемости сосудов (анафилактический шок);

4. Обезвоживание (ангидремический шок);

5. Перераспределение крови в сосудистом русле (тромбоз, эмболия магистральных вен).

II. Снижение минутного объема сердца:

1. Нарушение сократительной функции (инфаркт миокарда);

2. Тампонада сердца (разрыв сердца, экссудативный перикардит);

3. Аритмии (фибрилляция желудочков).

III. Снижение общего периферического сопротивления (ОПСС) — генерализованное расширение сосудов:

1. Падение нейрогенного тонуса артериол (болевые формы шока);

2. Снижение базального сосудистого тонуса под действием биологически активных веществ (анафилактический, панкреатический шок) или токсинов (травматический, жгутовый, инфекционно-токсический шок).

IV. Нарушение реологических свойств крови:

1. Синдром ДВС (панкреатический шок);

2. Аггрегация форменных элементов крови (септический, инфекционно-токсический шок);

3. Загустевание крови (гемоконцентрация) — ангиодремический шок.

Травматический шок

Возникает при массовом повреждении тканей. Клинически выделяют две стадии: возбуждения (эректильную) и торможения (торпидную), происходит от латинского "torpidus", что означает "покоящийся", "неактивный" или "вялый".

• Стадия возбуждения — кратковременная. Характеризуется возбуждением ЦНС из-за поступления большого количества болевых импульсов. Возникает болевой стресс, проявляющийся активацией сердечно-сосудистой и дыхательной систем, эндокринных желёз (аденогипофиза, надпочечников и др.), высвобождением кортикотропина, адреналина, норадреналина, вазопрессина.

• Стадия торможения — более продолжительная (несколько часов — сутки). Развиваются ингибирующие процессы в ЦНС, включая жизненно важные центры (дыхания, кровообращения). Возникает гипоксия, которая усугубляет нарушения — образуется порочный круг.

• Стадия терминальная – сознание отсутствует, кожа бледная, t° тела - 35 °C, мышечный тонус понижен, рефлексы отсутствуют, пульс частый и слабый, АД – очень низкое мм рт. ст

Ожоговый шок

Возникает при больших термических поражениях. Близок к травматическому. Основная роль принадлежит раздражению рецепторов и повреждению тканей → возбуждение и торможение в ЦНС. Нарушается эндокринная регуляция, водный обмен, развивается дегидратация, сгущение крови, интоксикация продуктами распада тканей, почечная дисфункция.

Кардиогенный шок

Возникает при обширном инфаркте миокарда. Нарушается сократительная функция сердца, уменьшается минутный объём крови. Афферентные импульсы из зоны некроза вызывают дисбаланс венозного возврата, нарушается кровообращение в малом круге → может развиться отёк лёгких.

Анафилактический шок

Запускается реакцией антиген–антитело, активируются протеазы крови, высвобождаются гистамин, серотонин и др. вазоактивные вещества, что вызывает:

• расширение сосудов,

• снижение общего периферического сопротивления,

• артериальную гипотензию.

Гемотрансфузионный шок

Возникает при переливании несовместимой крови (по системе AB0). Антигены чужих эритроцитов взаимодействуют с антителами → агглютинация → гемолиз, высвобождение вазоактивных веществ → сосудистая дилатация, закупорка микрососудов эритроцитами, повреждение тканей продуктами гемолиза.

Коллапс

Остро развивающаяся сосудистая недостаточность, характеризующаяся:

• снижением сосудистого тонуса,

• резким уменьшением объема циркулирующей крови,

• снижением венозного возврата,

• падением АД,

• нарушением перфузии и обмена веществ,

• гипоксией мозга и угнетением жизненных функций.

Краш-синдром (синдром длительного сдавления)

Развивается у пострадавших от длительного (4–8 часов и более) раздавливания мягких тканей (под завалами, обломками). Важные факторы:

• болевая стимуляция;

• травматическая токсемия (всасывание токсинов из повреждённых тканей);

• плазмо- и кровопотеря (из-за отёков и кровоизлияний в раздавленные ткани).

Синдром длительного раздавливания (или синдром компрессии) возникает при длительном сдавливании тканей и органов, что приводит к ишемии и повреждению клеток. При освобождении из-под завала в организм могут попасть токсичные вещества, которые высвобождаются из поврежденных клеток, например, миоглобин и калий, что может привести к острым почечным повреждениям. Это может вызвать развитие острой почечной недостаточности.

Кома

Патологическое состояние с глубоким угнетением ЦНС, проявляется:

• потерей сознания,

• отсутствием рефлексов на внешние раздражители,

• нарушением регуляции жизненно важных функций.

Разделяют экзогенные и эндогенные комы:

1. Экзогенные — связаны с действием факторов внешней среды или дефицитом жизненно важных веществ:

   • травматическая (повреждение мозга),

   • гипоксическая,

   • гипер- и гипотермическая,

   • алиментарно-дистрофическая (при сильном голодании).

2. Эндогенные — вызваны нарушениями работы органов и систем:

   • апоплексическая (при нарушениях кровообращения),

   • гемолитическая (при патологии крови),

   • уремическая (почечная недостаточность),

   • печёночная,

   • диабетическая,

   • гипогликемическая,

   • гипокортикоидная,

   • тиреотоксическая и др.