инфекциях (сепсис, малярия, возвратный тиф) и интоксикациях (гемолитические яды), при изоиммунных (гемолитическая болезнь новорожденных, переливание несовместимой крови) и аутоиммунных (гемобластозы, системные заболевания соединительной ткани) конфликтах. Она может развиваться и при массивных кровоизлияниях, геморрагических инфарктах в связи с избыточным поступлением билирубина в кровь из очага распада эритроцитов, где желчный пигмент выявляется в виде кристаллов. С образованием в гематомах билирубина связано изменение их окраски.
Гемолитическая желтуха может быть обусловлена дефектом эритроцитов.
Таковы наследственные ферментопатии (микросфероцитоз, овалоцитоз),
гемоглобинопатии, или гемоглобинозы (талассемия, или гемоглобиноз F;
серповидноклеточная анемия, или гемоглобиноз S), пароксизмальная ночная гемоглобинурия, так называемые шунтовые желтухи (при дефиците витамина В12,
некоторых гипопластических анемиях и др.).
Печеночная (паренхиматозная) желтуха возникает при поражении гепатоцитов, в результате чего нарушаются захват ими билирубина, конъюгация его с глюкуроновой кислотой и экскреция. Такая желтуха наблюдается при остром и хроническом гепатитах, циррозах печени, медикаментозных ее повреждениях и аутоинтоксикации, например при беременности, ведущих к внутрипеченочному холестазу. Особую группу составляют ферментопатические печеночные желтухи, возникающие при наследственных пигментных гепатозах,
при которых нарушена одна из фаз внутрипеченочного обмена билирубина.
Подпеченочная (механическая) желтуха связана с нарушением проходимости желчных протоков, что затрудняет экскрецию и определяет регургитацию желчи.
Эта желтуха развивается при наличии препятствий оттоку желчи из печени,
лежащих внутри или вне желчных протоков, что наблюдается при желчнокаменной болезни, раке желчных путей, головки поджелудочной железы и сосочка двенадцатиперстной кишки, атрезии (гипоплазии) желчных путей,
метастазах рака в перипортальные лимфатические узлы и печень. При застое
71
желчи в печени возникают очаги некроза с последующим замещением их соединительной тканью и развитием цирроза (вторичный билиарный цирроз).
Застой желчи приводит к расширению желчных протоков и разрыву желчных капилляров. Развивается холемия, которая вызывает не только интенсивную окраску кожи, но и явления общей интоксикации, главным образом от воздействия на организм циркулирующих в крови желчных кислот (холемия). В
связи с интоксикацией понижается способность крови к свертыванию,
появляются множественные кровоизлияния (геморрагический синдром). С
аутоинтоксикацией связано поражение почек, развитие печеночно-почечной недостаточности.
Порфирины - предшественники простетической части гемоглобина,
имеющие, как и гем, то же тетрапиррольное кольцо, но лишенное железа. По химической природе порфирины близки билирубину: они растворимы в хлороформе, эфире, пиридине. Метод выявления порфиринов основан на способности растворов этих пигментов давать красную или оранжевую флюоресценцию в ультрафиолетовом свете (флюоресцирующие пигменты). В
норме порфирины обнаруживаются в крови, моче, тканях. Они обладают свойством повышать чувствительность организма, прежде всего кожи, к свету и являются поэтому антагонистами меланина.
При нарушениях обмена порфиринов возникают порфирии, для которых характерно увеличение содержания пигментов в крови (порфиринемия) и моче
(порфиринурия), резкое повышение чувствительности к ультрафиолетовым лучам
(светобоязнь, эритема, дерматит). Моча, содержащая большое количество порфирина, становится красной. Пигмент обнаруживается также и в кале.
Различают приобретенную и врожденную порфирии.
Причины порфирии:
-интоксикации (отравления свинцом, сульфоналом, барбитуратами);
-авитаминоз РР (при пеллагре);
-врожденные дефекты нарушения обмена.
72
Приобретенная порфирия наблюдается при интоксикациях (свинец,
сульфазол, барбитураты), авитаминозах (пеллагра), пернициозной анемии,
некоторых заболеваниях печени. Отмечаются нарушения функции нервной системы, повышенная чувствительность к свету, На открытых частях тела - на лице, на руках, шее - возникают эритемы, пузыри, язвы на фоне глубокой атрофии кожи с ее депигментацией. Кости и зубы становятся коричневыми. Нередко развиваются желтуха, пигментация кожи, в моче обнаруживают большое количество порфиринов.
Врожденная порфирия - редкое наследственное заболевание. При нарушении синтеза порфирина в эритробластах (недостаточность уропорфириногена III-
косинтетазы) развивается эритропоэтическая форма, а при нарушении синтеза порфирина в клетках печени (недостаточность уропорфирина III - косинтетазы) -
печеночная форма порфирии. При эритропоэтической формепорфирии развивается гемолитическая анемия, поражаются нервная система и желудочно-
кишечный тракт (рвота, диарея). Порфирины накапливаются в селезенке, костях и зубах, которые приобретают коричневый цвет; моча, содержащая большое количество порфиринов, становится желто-красной. При печеночной форме порфирии печень увеличивается, становится серо-коричневой, в ожиревших гепатоцитах, помимо отложений порфиринов, находят гемосидерин.
2.3.2.НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ПРОТЕИНОГЕННЫХ ПИГМЕНТОВ
Кпротеиногенным (тирозиногенным) пигментам относят: меланин, пигмент гранул энтерохроматоффинных клеток, адренохром.
Меланин (от греч. melas - черный) - широко распространенный буро-черный пигмент, с которым у человека связана окраска кожи, волос, глаз. Он дает положительную аргентаффинную реакцию, т.е. обладает способностью восстанавливать аммиачный раствор нитрата серебра до металлического серебра.
Эти реакции позволяют гистохимически отличить его в тканях от других пигментов. Синтез меланина происходит из тирозина в клетках
73
меланинобразующей ткани - меланоцитах, имеющих нейроэктодермальное происхождение. Их предшественниками являются меланобласты. Под действием тирозиназы в меланосомах меланоцитов из тирозина образуется диоксифенилаланин (ДОФА), или промеланин, который полимеризуется в меланин. Клетки, фагоцитирующие меланин, называют меланофагами.
Меланоциты и меланофаги содержатся в эпидермисе, дерме, радужной и сетчатой оболочках глаз, в мягкой мозговой оболочке. Содержание меланина в коже,
сетчатке и радужке зависит от индивидуальных и расовых особенностей и подвергается колебаниям в различные периоды жизни. Регуляция меланогенеза осуществляется нервной системой и эндокринными железами. Стимулируют синтез меланина меланостимулирующий гормон гипофиза, АКТГ, половые гормоны, медиаторы симпатической нервной системы, тормозят - мелатонин и медиаторы парасимпатической нервной системы. Образование меланина стимулируется ультрафиолетовыми лучами, что объясняет возникновение загара как адаптивной защитной биологической реакции.
Нарушения обмена меланина (меланозы) выражаются в усиленном его образовании или исчезновении. Различают приобретенный и врожденный меланоз. Он может быть распространенным и локализованным.
Распространенный приобретенный гипермеланоз в клинике проявляется в виде гиперпигментации кожи.
Причины распространенного приобретенного гипермеланоза:
- поражение надпочечников туберкулезной или опухолевой природы
(адиссоновая болезнь), амилоидоз;
-эндокринные расстройства (гипогонадизм, гипопитуитаризм);
-авитаминозы (пелагра, цинга);
-интоксикации углеводородами.
Значение процесса определяется тяжестью основного заболевания.
Распространенный приобретенный гипермеланоз (меланодермия)особенно
часто и резко выражен при аддиссоновой болезни, обусловленной поражением
74
надпочечников, чаще туберкулезной или опухолевой природы. Гиперпигментация кожи при этой болезни объясняется не столько тем, что при разрушении надпочечников вместо адреналина из тирозина и ДОФА синтезируется меланин,
сколько усилением продукции АКТГ в ответ на уменьшение адреналина в крови.
АКТГ стимулирует синтез меланина, в меланоцитах увеличивается количество меланосом. Меланодермия встречается также при эндокринных расстройствах
(гипогонадизм, гипопитуитаризм), авитаминозах (пеллагра, цинга), кахексии,
интоксикации углеводородами.
Рис. 23. Родимое пятно кожи. На коже округлое образование, возвышается над поверхностью, имеет сосочковую поверхность, окрашено в черный или темно-коричневый цвет.
Распространенный врожденный гипермеланоз (пигментная ксеродерма)
связан с повышенной чувствительностью кожи к ультрафиолетовым лучам и выражается в пятнистой пигментации кожи с явлениями гиперкератоза и отека.
Рис. 24.Родимое пятно кожи (гем.-
эозин). Эпидермис кожи неровный, в
сосочковом слое и глубже в дерме располагаются глыбки черно-
коричневого пигмента - меланина,
местами образующего большие скопления. Местами видны клетки,
содержащие меланин - меланоциты.
75
К местному приобретенному меланозу относят меланоз толстой кишки,
который встречается у людей, страдающих хроническим запором;
гиперпигментированные участки кожи (черный акантоз) при аденомах гипофиза,
гипертиреоидизме, сахарном диабете. Очаговое усиленное образование меланина наблюдается в пигментных пятнах (веснушки, лентиго) и в пигментных невусах,
очаговая гиперпигментация при аденомах гипофиза, гипертиреоидизме, сахарном диабете, меланомах. Меланомы - злокачественные опухоли из меланинобразующей ткани, возникают из пигментных невусов. Очаговый приобретенный гипермеланоз: меланоз толстой кишки; пигментные пятна кожи
(рис. 23, 24). Распространенный гипомеланоз или альбинизм (от лат. albus -
белый), связан с наследственной недостаточностью тирозиназы. Альбинизм проявляется отсутствием меланина в волосяных луковицах, эпидермисе и дерме, в
сетчатке и радужке.
Очаговый гипомеланоз (лейкодерма, или витилиго) возникает при нарушении нейроэндокринной регуляции меланогенеза (лепра,
гиперпаратиреоидизм, сахарный диабет), образовании антител к меланину (зоб Хасимото), воспалительных и некротических поражениях кожи (сифилис).
Пигмент гранул энтерохромаффинных клеток, разбросанных в различных отделах желудочно-кишечного тракта, является производным триптофана. Он может быть выявлен с помощью ряда гистохимических реакций -
аргентаффинной, хромаффинной реакции Фалька, образование пигмента связано с синтезом серотонина и меланостимулирующего гормона. Накопление гранул,
содержащих пигмент энтерохромаффинных клеток, постоянно обнаруживают в опухолях из этих клеток, называемых карциноидами.
Адренохром - продукт окисления адреналина - встречается в виде гранул в клетках мозгового вещества надпочечников. Дает характерную хромаффинную реакцию, в основе которой лежит способность окрашиваться хромовой кислотой в темно-коричневый цвет и восстанавливать бихромат. Природа пигмента изучена мало.
76
2.3.3. НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ЛИПИДОГЕННЫХ ПИГМЕНТОВ
Наиболее изученными из этой группы жиробелковых пигментов являются липофусцин, цероид и липохромы. Эти пигменты имеют практически одинаковые физико-химические и гистохимические свойства.
Липофусцин - накапливается в цитоплазме в результате повреждения мембран цитоплазматических органелл. Это происходит в результате недостатка клеточных антиоксидантов, которые в норме предотвращают перекисное окис-
ление липидов мембран органелл.
Липофусциноз бывает первичным (наследственным) и вторичным.
Первичный (наследственный) липофусциноз характеризуется избирательным накоплением липофусцина в клетках определенного органа (наследственный гепатоз - синдром Дабина-Джонсона; нейрональный липофусциноз - синдром Шпильмейера-Шегрена).
Вторичный липофусциноз наблюдается у пожилых лиц при кахексии и при наличии хронических заболеваний (бурая атрофия миокарда, печени). Чаще всего он накапливается в миокардиальных клетках, клетках печени и в нейронах.
Причинами его накопления могут быть лекарственные интоксикации
(аналгетики), недостаточность витамина Е (пигмент недостаточности витамина Е). Иногда он появляется в клетках при повышенной функциональной нагрузке
(липофусциноз миокарда при пороке сердца). Липофусцин не вызывает никаких нарушений функции клеток.
Цероид - липопигмент, образующийся в макрофагах путем гетерофагии при резорбции липидов. В условиях патологии образование цероида отмечается при некрозе тканей, особенно в участках кровоизлияний.
Липохромы в основном представлены липидами, в которых присутствуют каротиноиды, являющиеся источником образования витамина А. Липохромы придают желтую окраску жировой клетчатке, коре надпочечников, желтому телу яичников. В условиях патологии может наблюдаться избыточное накопление липохромов.
77
2.3.4. НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА НУКЛЕОПРОТЕИДОВ
Нуклеопротеиды построены из белка и нуклеиновых кислот -
дезоксирибонуклеиновой (ДНК) и рибонуклеиновой (РНК). Нуклеопротеиды поступают в организм с пищей. Конечные продукты обмена нуклеиновых кислот,
в частности пуринового обмена - мочевая кислота и ее соли - выводятся почками.
Нарушение обмена нуклеопротеидов выражается в избыточном образовании мочевой кислоты, развитии гиперурикемии и выпадении ее солей в тканях. Это наблюдается при: подагре, мочекаменной болезни, мочекислом инфаркте.
Подагра (от греч. podos - нога и agra - охота, захват) – заболевание, при котором периодически в суставах выпадают соли мочекислого натрия, что сопровождается болевым приступом. Различают первичную и вторичную подагру.
Первичная подагра обусловлена врожденными нарушениями пуринового обмена. Об этом свидетельствует ее семейный характер и сочетание подагры с другими нарушениями обмена веществ (ожирение, диабет, желчекаменная болезнь). Велика роль в развитии заболевания особенностей питания,
употребления больших количеств животных белков, сухих вин, шампанского,
пива (!), малоподвижного образа жизни. Соли обычно выпадают в синовии и хрящах мелких суставов, в сухожилиях и суставных сумках, в хряще ушных раковин. Ткани вокруг отложений солей некротизируются. Перифокально развивается воспалительная гранулематозная реакция со скоплением гигантских клеток. По мере увеличения отложений солей и разрастания вокруг них соединительной ткани образуются подагрические шишки (tophiurici), суставы деформируются. В почках отмечается накопление мочевой кислоты и солей мочекислого натрия в канальцах с обтурацией их просвета, развитие вторичных воспалительных и атрофических изменений (подагрические почки).
Вторичная подагра является осложнением: опухолей кроветворной ткани
(при усиленном распаде опухолевых клеток); эндокринных заболеваний; болезней почек различной этиологии с исходом в нефроцирроз. Мочекаменная болезнь, как
78
и подагра, может быть связана прежде всего с нарушениями пуринового обмена,
т.е. быть проявлением так называемого мочекислого диатеза. В почках при этом образуются исключительно или преимущественно ураты.
Мочекислый инфаркт встречается у новорожденных, проживших не менее двух суток, и проявляется выпадением в канальцах и собирательных трубках почек аморфных масс мочекислых натрия и амония. Макроскопически они видны в виде желто-красных полос сходящихся у сосочков мозгового слоя почки.
Возникновение мочекислого инфаркта связано с интенсивным обменом в первые дни жизни новорожденного и отражает адаптацию почек к новым условиям существования.
3. НАРУШЕНИЕ ОБМЕНА МИНЕРАЛЬНЫХ ВЕЩЕСТВ.
3.1. НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА КАЛЬЦИЯ.
Кальций связан с процессами проницаемости клеточных мембран,
возбудимости нервно-мышечного аппарата, свертывания крови, регуляции кислотно-основного состояния, формирования скелета и т.д. Кальций абсорбируется с пищей в виде фосфатов в верхнем отрезке тонкой кишки.
Большое значение для абсорбции кальция в кишечнике имеет витамин D, который катализирует образование растворимых фосфорных солей кальция. В утилизации кальция (кровь, ткани) большое значение имеют белковые коллоиды и кислое pH
среды. В крови и тканевой жидкости кальций находится в растворенном состоянии. В костях (депо кальция) соли кальция связаны с органической основой костной ткани. В компактном веществе костей кальций является относительно стабильным, а в губчатом веществе эпифизов и метафизов - лабильным. Кальций выводится из организма толстой кишкой, почками, печенью (с желчью) и с секретом некоторых желез. Регуляция обмена кальция осуществляется нейрогуморальным путем. Наибольшее значение имеют околощитовидные железы (паратгормон) и щитовидная железа (кальцитонин). При гипофункции околощитовидных желез (паратгормон стимулирует вымывание кальция из костей), как и при гиперпродукции кальцитонина щитовидной железой
79
(кальцитонин способствует переходу кальция из крови в костную ткань),
содержание кальция в крови снижается. Гиперфункция околощитовидных желез,
как и недостаточная продукция кальцитонина, наоборот, сопровождаются вымыванием кальция из костей и гиперкальциемией. Нарушение обмена кальция в тканях организма называют обызвествлением (кальцификация, кальциноз,
известковая дистрофия). Его морфологическим проявлением является выпадение солей кальция из растворенного состояния и накопление их в клетках или в межклеточном веществе.
В зависимости от преобладания общих или местных факторов в развитии кальцификации различают три формы обызвествления: метастатическое,
дистрофическое, метаболическое.
Метастатическая кальцификация (метастатическое обызвествление)
возникает при увеличении концентрации кальция или фосфора в крови
(гиперкальциемия). Кальцификация происходит наиболее часто в стенках артерий, альвеолярных перегородках легких, в слизистой оболочке желудка, в
миокарде левого желудочка и в почках. Легкие, желудок и почки выделяют кислые продукты и их ткани вследствие большей щелочности менее способны удерживать соли кальция в растворе, чем ткани других органов. В миокарде и стенке артерий соли кальция откладываются в связи с тем, что их ткани омываются артериальной кровью и относительно бедны углекислотой.
Причины метастатического обызвествления: 1)связанные с усиленным выходом солей кальция из депо: гиперпродукция паратгормона (гиперплазия или опухоли паращитовидных желез); недостаток кальцитонина (некоторые заболевания щитовидной железы); остеомаляции (миеломная болезнь, туберкулез костей, многооскольчатые переломы, метастазы опухолей, патология беременности); 2)связанные с пониженным выведением солей кальция из организма: поражения толстой кишки (отравление сулемой, хроническая дизентерия); болезни почек (поликистоз, хронический нефрит, отравление сулемой); гипервитаминоз витамина D. Накопление кальция в тканях можно
80