2)AS-амилоидоз
3)AL-амилоидоз
4)AF-амилоидоз
13.СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ, НАЗЫВАЕТСЯ:
1)котиледон
2)гистион
3)макрофагальное скопление
4)фолликул
14.ОБРАЗНОЕ НАЗВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ ПРИ АМИЛОИДОЗЕ
1)малиновая селезенка
2)саговая селезенка
3)порфировая селезенка
4)характерные изменения отсутствуют
15.ГИАЛИНОЗ СОСУДОВ ЧАСТО ВСТРЕЧАЕТСЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИИ
1)острая ревматическая лихорадка
2)хронический миокардит
3)хронический гломерулонефрит
4)гипертоническая болезнь
16.ПРИ КАКОЙ СТРОМАЛЬНО-СОСУДИСТОЙ ДИСТРОФИИ ВЫЯВЛЯЕТСЯ САЛЬНАЯ СЕЛЕЗЕНКА:
1)мукоидное набухание
2)амилоидоз
3)фибриноидное набухание
4)липидоз
17.ВОЗМОЖНЫЙ ИСХОД ФИБРИНОИДНОГО НАБУХАНИЯ:
1)инкапсуляция
2)творожистый некроз
3)петрификация
61
4) фибриноидный некроз
18.ОБРАЗНОЕ НАЗВАНИЕ ПЕЧЕНИ ПРИ АМИЛОИДОЗЕ:
1)сальная печень
2)творожистая печень
3)мукоидная печень
4)мускатная печень
19.ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА РАЗВИТИЯ АА-АМИЛОИДОЗА:
1)врожденные дефекты плазматических клеток
2)хронические инфекционные заболевания
3)приобретенные иммунодефицитные состояния
4)воздействие радиации
20.ГИАЛИН, СОДЕРЖАЩИЙ ИММУННЫЕ КОМПЛЕКСЫ, НАЗЫВАЕТСЯ:
1)простой гиалин
2)липогиалин
3)сложный гиалин
4)иммунный гиалин
ОТВЕТЫ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ.
1.- 1 |
6.- 2 |
11.- 1 |
16.- 2 |
2.- 3 |
7.- 4 |
12.- 3 |
17.- 4 |
3.- 3 |
8.- 2 |
13.- 2 |
18.- 1 |
4.- 1 |
9.- 2 |
14.- 2 |
19.- 2 |
5.- 2 |
10.- 3 |
15.- 4 |
20.- 3 |
|
|
|
|
2.3. СМЕШАННЫЕ ДИСТРОФИИ.
2.3.1.ОБМЕН ГЕМОГЛОБИНОГЕННЫХ ПИГМЕНТОВ.
Гемоглобин (высокомолекулярный хромопротеид) - железосодержащий дыхательный пигмент, составляющий основу эритроцитов и выполняющий роль носителя кислорода. В норме гемоглобин проходит ряд циклических превращений, обеспечивающих его ресинтез и образование необходимых для организма продуктов. Эти превращения связаны со старением и разрушением
62
эритроцитов (гемолиз, эритрофагия), постоянным обновлением эритроцитной массы. В результате физиологического распада эритроцитов и гемоглобина образуются пигменты ферритин, гемосидерин и билирубин. В патологических условиях вследствие многих причин гемолиз может быть резко усилен и осуществляться как в циркулирующей крови (интраваскулярно), так и в очагах кровоизлияний (экстраваскулярно). В этих условиях, помимо увеличения образующихся в норме гемоглобиногенных пигментов, может появляться ряд новых пигментов - гематоидин, гематины и порфирин. В связи с накоплением гемоглобиногенных пигментов в тканях могут возникать различные виды эндогенных пигментациий, которые становятся проявлением ряда заболеваний и патологических состояний. Распад эритроцитов с отщеплением гемоглобина называют гемолизом.
Гемолиз - по существу физиологическое явление, связанное со старением эритроцитов и их непрерывным разрушением под воздействием физиологических гемолизинов.
Токсического действия свободный гемоглобин не оказывает. Но при переходе его в метгемоглобин под воздействием некоторых гемолизирующих факторов (мышьяковистый водород, бертолетовая соль, анаэробная инфекция,
синдром длительного раздавливания и др.), возникающие метгемоглобинемия и метгемоглобинурия имеют роковое значение. Метгемоглобин ведет к тяжелому нарушению тканевого дыхания в силу трудности диссоциации кислорода. А
возникающее поражение почек (гемоглобинурийный нефроз) заканчивается острой почечной недостаточностью (анурией и уремией).
Обмен железа в норме регулируется так, чтобы общая сумма железа в организме поддерживалась в пределах узкого диапазона. Организм не имеет никакого эффективного механизма для устранения избыточного железа, хотя женщины теряют 20-30 мг железа каждый месяц с менструальной кровью.
Поэтому у женщин редко наблюдается избыточное накопление железа. В норме суточная потеря железа компенсируется всасыванием в тонкой кишке.
63
Отрицательный баланс в результате потери железа не может быть компенсирован усиленным всасыванием в кишке, что приводит к истощению запасов железа и железодефицитной анемии. Положительный баланс в результате повышенного всасывания железа или введения его извне (при гемотрансфузиях) ведет к избыточному накоплению железа в тканях.
Увеличение общего количества железа в органе наблюдается при гемосидерозе и гемохроматозе. Избыточное железо накапливает в макрофагах и паренхиматозных клетках в виде ферритина и гемосидерина и может вызывать повреждение паренхиматозных клеток.
Ферритин - железопротеид, содержащий до 23% железа. Железо ферритина связано с белком, который носит название апоферритина. В норме ферритин обладает дисульфидной группой. Это неактивная (окисленная) форма ферритина - SS-ферритин. При недостаточности кислорода происходит восстановление ферритина в активную форму - SH-ферритин, который обладает вазопаралитическими и гипотензивными свойствами, действуя на сосудистую стенку приводит к падению артериального давления, сосудистому коллапсу.
В зависимости от происхождения различают анаболический и катаболический ферритин. Анаболический ферритин образуется из железа,
всасывающегося в кишечнике, катаболический - из железа гемолизированных эритроцитов. Ферритин (апоферритин) обладает антигенными свойствами.
Ферритин образует берлинскую лазурь (железосинеродистое железо) под действием железосинеродистого калия и соляной, или хлористоводородной,
кислоты (реакция Перлса) и может быть идентифицирован с помощью специфической антисыворотки при иммунофлюоресцентном исследовании.
Большое количество ферритина содержится в печени (депо ферритина),
селезенке, костном мозге и лимфатических узлах, где обмен его связан с синтезом гемосидерина, гемоглобина и цитохромов.
В условиях патологии количество ферритина может увеличиваться как в тканях, так и в крови. Повышение содержания ферритина в тканях наблюдается
64
при гемосидерозе, так как полимеризация ферритина ведет к образованию гемосидерина. Ферритинемией объясняют необратимость шока,
сопровождающегося сосудистым коллапсом, так как SH-ферритин выступает в роли антагониста адреналина.
Гемосидерин - золотисто-желтый, обычно аморфный пигмент, который образуется при расщеплении гема и является полимером ферритина. Гемосидерин является продуктом внутриклеточного ферментативного расщепления гемоглобина. Гемосидерин образуется спустя 24 часа от момента кровоизлияния.
Клетки, в которых образуется гемосидерин, называются сидеробластами. В их сидеросомах происходит синтез гранул гемосидерина. Сидеробласты могут быть как мезенхимальной, так и эпителиальной природы. Гемосидерин постоянно обнаруживается в ретикулярных и эндотелиальных клетках селезенки, печени,
костного мозга, лимфатических узлов. В межклеточном веществе он подвергается фагоцитозу сидерофагами. Присутствие в гемосидерине железа позволяет выявлять его с помощью характерных реакций: образование берлинской лазури
(реакция Перлса), железосинеродистым калием и хлористоводородной кислотой.
Положительные реакции на железо отличают гемосидерин от сходных с ним пигментов (гемомеланин, липофусцин, меланин, билирубин).
Избыточное образование гемосидерина в условиях патологии носит название гемосидероза. Различают общий и местный гемосидероз.
Местный гемосидероз - состояние, развивающееся при вне сосудистом раз-
рушении эритроцитов (экстраваскулярный гемолиз), т. е. в очагах кровоизлияний.
Оказавшиеся вне сосудов эритроциты теряют гемоглобин и превращаются в бледные круглые тельца («тени» эритроцитов), свободный гемоглобин и обломки эритроцитов идут на построение пигмента. Сидеробластами и сидерофагами становятся лейкоциты, гистиоциты, ретикулярные клетки, эндотелий, эпителий.
Сидерофаги могут долго сохраняться на месте бывшего кровоизлияния, нередко они переносятся током лимфы в близлежащие лимфатические узлы, где
65
задерживаются, и узлы становятся «ржавыми». Часть сидерофагов разрушается,
пигмент высвобождается и в дальнейшем снова подвергается фагоцитозу.
Гемосидерин образуется при всех кровоизлияниях, как мелких, так и крупных. В небольших кровоизлияниях, которые чаще имеют характер диапедезных, обнаруживается только гемосидерин. При крупных кровоизлияниях по периферии, среди живой ткани образуется гемосидерин, а в центре -
кровоизлияния, где аутолиз происходит без доступа кислорода и участия клеток,
появляются кристаллы гематоидина.
В зависимости от условий развития местный гемосидероз может возникать в пределах не только участка ткани (гематома), но и целого органа. Таков гемосидероз легких, наблюдающийся при ревматическом митральном пороке сердца, кардиосклерозе и др. Хронический венозный застой в легких ведет к множественным диапедезным кровоизлияниям, в связи с чем в межальвеолярных перегородках, альвеолах, лимфатических сосудах и узлах легких появляется большое число нагруженных гемосидерином клеток. Органы приобретают диффузный буро - красный цвет.
Общий, или генерализованный гемосидероз наблюдается при внутрисосудистом разрушении эритроцитов (интраваскулярный гемолиз).
Причины общего гемосидероза: встречается при болезнях системы кроветворения (анемии, гемобластозы), интоксикациях гемолитическими ядами и солями тяжелых металлов, некоторых инфекционных заболеваниях (возвратный тиф, бруцеллез, малярия и др.), переливаниях иногруппной крови, резус-
конфликте, бактериально загрязненной крови и т. д. Разрушенные эритроциты, их обломки, гемоглобин идут на построение гемосидерина. Сидеробластами становятся ретикулярные, эндотелиальные и гистиоцитарные элементы селезенки,
печени, костного мозга, лимфатических узлов, а также эпителиальные клетки печени, почек, легких, потовых и слюнных желез. Появляется большое число сидерофагов, которые не успевают поглощать гемосидерин, загружающий межклеточное вещество. В результате этого коллагеновые и эластические волокна
66
пропитываются железом. Избыточное железо депонируется как гемосидерин в макрофагах всех органов, особенно костного мозга, печени и селезенки. При этом селезенка, печень, костный мозг и лимфатические узлы становятся ржаво-
коричневым.
Гемосидероз может быть диагностирован в костном мозге и печени при биопсии и не имеет особого клинического значения. Яркие формы гемосидероза,
особенно печени («пигментный цирроз»), поджелудочной железы, слюнных желез, наблюдаются при гемохроматозе.
Гемохроматоз - это своеобразное, близкое к общему гемосидерозу заболевание, главным отличием которого является степень перегрузки железом и наличие повреждений паренхиматозных клеток.
Гемохроматоз может быть первичным (наследственным) и вторичным.
Первичный гемохроматоз - самостоятельное заболевание из группы болезней накопления. Передается доминантно-аутосомным путем и связан с наследственным дефектом ферментов тонкой кишки, что ведет к повышенному всасыванию пищевого железа, которое в виде гемосидерина откладывается в большом количестве в органах. Обмен железа эритроцитов при этом не нарушен.
Количество железа в организме увеличивается в десятки раз, достигая 50-60 г.
Развивается гемосидероз печени, поджелудочной железы, эндокринных органов,
сердца, слюнных и потовых желез, слизистой оболочки кишечника, сетчатки глаза и даже синовиальных оболочек; одновременно в органах увеличивается содержание ферритина. В коже и сетчатке глаз увеличивается содержание меланина, что связано с поражением эндокринной системы и нарушением регуляции меланинобразования. Основными симптомами болезни являются бронзовая окраска кожи, сахарный диабет (бронзовый диабет) и пигментный цирроз печени. Возможно развитие и пигментной кардиомиопатии с нарастающей сердечной недостаточностью, которая может стать причиной смерти. Вторичный гемохроматоз - заболевание, развивающееся при приобретенной недостаточности
67
ферментных систем, обеспечивающих обмен пищевого железа, что сопровождается распространенным гемосидерозом.
Причиной этой недостаточности могут быть избыточное поступление железа с пищей (железосодержащие препараты), резекция желудка, хронический алкоголизм, повторные переливания крови, гемоглобинопатии (наследственные заболевания, в основе которых лежит нарушение синтеза гема или глобина). При вторичном гемохроматозе содержание железа повышено не только в тканях, но и в сыворотке крови. Основные клинико-морфологические проявления заболевания аналогичны тем, что наблюдаются при первичном гемосидерозе.
Накопление гемосидерина и ферритина, наиболее выраженное в печени,
поджелудочной железе и сердце, приводит к циррозу печени, сахарному диабету и кардиомиопатии.
Гематоидин - не содержащий железа пигмент, кристаллы которого имеют вид ярко-оранжевых ромбических пластинок или иголок, реже - зерен, возникает при распаде эритроцитов и гемоглобина внутриклеточно, спустя 5-10 дней после гемосидерина, но в отличие от гемосидерина в клетках не остается и при их гибели оказывается свободно лежащим среди некротических масс. Химически он идентичен билирубину. Скопления гематоидина находят в более или менее старых гематомах, рубцующихся инфарктах, причем вдали от живых тканей - в
центральных участках кровоизлияний, а не по периферии. Его образование связано с распадом клеток, т.е. с угасанием и прекращением жизнедеятельности в очаге кровоизлияния при недостаточном доступе кислорода. Особого клинического значения гематоидин не имеет.
Гематины представляют собой окисленную форму гема и образуются при гидролизе оксигемоглобина. Они имеют вид темно-коричневых или черных ромбовидных кристаллов или зерен, дают двойное лучепреломление в поляризованном свете (анизотропны), содержат железо, но в связанном состоянии. К гематинам относят: гемомеланин (малярийный пигмент) возникает из гемоглобина под влиянием плазмодиев малярии, паразитирующих в
68
эритроцитах; солянокислый гематин (гемин) возникает под воздействием на гемоглобин ферментов желудочного сока и соляной кислоты; формалиновый пигмент считают производным гематина. Гистохимические свойства этих пигментов идентичны.
Гемомеланин (малярийный пигмент)возникает из простетической части гемоглобина под влиянием плазмодиев малярии, паразитирующих в эритроцитах.
При малярии развивается гемомеланоз, так как при разрушении эритроцитов малярийный пигмент попадает в кровь и подвергается фагоцитозу макрофагами селезенки, печени, костного мозга, лимфатических узлов, головного мозга (при малярийной коме). Эти органы приобретают аспидно-серую окраску. В них наряду с малярийным пигментом наблюдается отложение гемосидерина.
Солянокислый гематин (гемин) находят в эрозиях и язвах желудка, где он возникает под воздействием на гемоглобин ферментов желудочного сока и хлористоводородной кислоты. Область дефекта слизистой оболочки желудка приобретает буро-черный цвет. Является маркером желудочно-кишечного кровотечения (мелена – черный стул).
Формалиновый пигмент в виде темно-коричневых игл или гранул встречается в тканях при фиксации их в кислом формалине (этот пигмент не образуется, если формалин имеет рН>6,0). Его считают производным гематина.
Билирубин - конечный продукт катаболизма порфиринового кольца молекулы гемоглобина, он не содержит ни железа, ни белка.
Билирубин - важнейший желчный пигмент. Его образование начинается в гистиоцитарно-макрофагальной системе при разрушении гемоглобина и отщеплении от него гема. Гем теряет железо и превращается в биливердин, при восстановлении которого образуется билирубин в комплексе с белком (непрямой билирубин). Гепатоциты осуществляют захват пигмента, конъюгацию его с глюкуроновой кислотой и экскрецию в желчные капилляры (прямой билирубин).
С желчью билирубин поступает в кишечник, где часть его всасывается и вновь попадает в печень, часть - выводится с калом в виде стеркобилина и мочой в виде
69
уробилина. В норме билирубин встречается в растворенном состоянии в желчи и в небольшом количестве в плазме крови. Билирубин представлен красно-желтыми кристаллами. Он не содержит железа. Для выявления его употребляют реакции,
основанные на способности пигмента легко окисляться с образованием различно окрашенных продуктов. Такова, например, реакция Гмелина, при которой под воздействием концентрированной азотной кислоты билирубин дает сначала зеленое, а затем синее или пурпурное окрашивание. Нарушение обмена билирубина связано с расстройством его образования и выделения. Это ведет к повышенному содержанию билирубина в плазме крови и желтому окрашиванию им кожи, склер, слизистых и серозных оболочек и внутренних органов - желтухе.
Симптомокомплекс, характеризующийся увеличением количества билирубина в крови с накоплением его в тканях и желтушным окрашиванием кожи, склер, слизистых, серозных оболочек и внутренних органов, называется желтухой.
По механизмам развития желтухи различают три вида:
- надпеченочную (гемолитическую) - характеризуется повышенным образованием билирубина в связи с увеличенным распадом (гемолизом)
эритроцитов;
- печеночную (паренхиматозную) - возникает при повреждении гепатоцитов
(дистрофии и некрозе их), в результате чего нарушается захват, связывание и экскреция билирубина, что приводит к увеличению его содержания в крови;
- подпеченочную (механическую) - происходит обтурация желчных путей,
что приводит к накоплению связанного билирубина проксимальнее преграды в желчных путях и печени (холестаз).
Надпеченочная (гемолитическая) желтуха характеризуется повышенным образованием билирубина в связи с увеличенным распадом эритроцитов. Печень в этих условиях образует большее, чем в норме, количество пигмента, однако вследствие недостаточности захвата билирубина гепатоцитами уровень его в крови остается повышенным. Гемолитическая желтуха наблюдается при
70