5 курс / Акушерство и гинекология / Весенний семестр / Практические занятия / ПЗ 4

Показания для проведения ЭКО:

• бесплодие, не поддающееся терапии или вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем другими методами.

Противопоказания для проведения ЭКО:

•соматические и психические заболевания, при которых существуют противопоказания для вынашивания беременности;

•врожденные пороки развития или приобретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности; опухоли яичников;

•доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;

•острые воспалительные заболевания любой локализации;

•злокачественные новообразования любой локализации.

Возможные осложнения при проведении ЭКО:

•синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ)

•аллергические реакции, связанные с введением препаратов для индукции суперовуляции

и поддержки лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла наружное

ивнутреннее кровотечение

•острое воспаление или обострение хронического воспаления органов женской половой сферы

•внематочная беременность

•многоплодная маточная и гетеротопическая беременность.

Перед проведением программы «ЭКО» супружеская пара должна пройти обследование в

объеме, определенном для выявления причины бесплодия (вопрос №62, раздел «диагностика»).

66. Современные методы искусственного прерывания беременности.

Аборт – прерывание беременности до срока жизнеспособности плода, т.к. плод считается жизнеспособным с 22 недель беременности, то к абортам относятся все случаи прерывания беременности до 21 недели включительно.

Искусственный аборт – насильственное прерывание беременности до 21 недели с помощью различных методов.

РАННИЕ СРОКИ (до 12 недель (периода имплантации) включительно):

1) Искусственный аборт с помощью кюретки (одномоментное инструментальное удаление плодного яйца и выскабливание полости матки)

– производится в сроки беременности до 12 недель (предпочтительно в 7-9 недель) по желанию женщины при отсутствии противопоказаний (острые и подострые воспалительные заболевания любой локализации).

Обследование беременной с целью подготовки к искусственному аборту включает гинекологический осмотр для подтверждения диагноза беременности, определения ее срока, дополнительные методы

исследования, позволяющие исключить противопоказания к искусственному аборту (мазки на наличие гонококков и для определения степени чистоты влагалища, исследование на ВИЧинфекцию, сифилис, флюорография).

2)Вакуум-аспирация – используется для удаления плодного яйца в сроки до 4-5 недель беременности. Операция менее травматична по сравнению с абортом, выполненным с помощью кюретки, поскольку при ее производстве не требуется большого расширение цервикального канала расширителями Гегара. Вакуумаспирация основана на создании в полости матки равномерного отрицательного давления, в результате чего плодное яйцо, имеющее слабую связь со стенкой матки в ранние сроки беременности, легко отделяется.

3)прерывание беременности с помощью антигестагенов - особой группы биологически активных веществ, подавляющих на уровне рецепторов действие природных гестагенов.

Мифегин (мифепристон) в дозе 600 мг назначают совместно с простагландинами с целью прерывания беременности до 49 дней гестации. Самопроизвольный выкидыш происходит в течение ближайших 6-7 дней, его полноту контролируют с помощью УЗИ.

4)прерывание беременности в ранние сроки (до 4 недель) с помощью воздействия импульсным магнитным полем (аппарат магнитно-импульсной терапии "Сета-1") – осуществляется бесконтактное воздействие на матку импульсным магнитным полем в течение 5-10 мин. Прерывание беременности происходит по типу менструальноподобной реакции и без патологической кровопотери через 1 - 4 сеанса магнитотерапии. Метод осуществляется в амбулаторных условиях. Осложнений не наблюдалось. Менструальная функция восстанавливается через 30-40 дней.

ПОЗДНИЕ СРОКИ (с 12 недели (момента имплантации) и до 21 недели:

В связи с тем, что плод уже жизнеспособный, то необходимы специальные показания:

а) медицинские – устанавливаются специальной комиссией. В основном они обусловлены экстрагенитальными заболеваниями, при которых сохранение беременности ухудшает состояние здоровья женщины (органическое поражение клапанов сердца при наличии явлений сердечной недостаточности, лейкозы, лимфогранулематоз, хронические паренхиматозные поражения печени, отсутствие одной почки и др.)

По медицинским показаниям беременность прерывается в любом сроке (аборт, индуцированные роды).

б) медико-генетические – связаны с пороками развития плода (не совместимые с жизнью, не поддающиеся коррекции, с умственными нарушениями и сцепленностью с Х-хромосомой у плодов мужского пола).

Беременность при их наличии прерывается в любые сроки в) социальные показания – беременность после изнасилования, смерть мужа во время

беременности, развод, инвалидность у ребенка, наличие 3 и более детей и др. По социальным показаниям беременность может прерываться до 21 недели.

Для прерывания беременности в поздние сроки используются оперативные и консервативные методы:

А) Оперативные методы:

1)Малое кесарево сечение трансабдоминальным путем – показано женщинам с различной экстрагенитальной патологией, которая является противопоказанием для других методов прерывания беременности, а также при их неэффективности. При этом одновременно

спрерыванием беременности производится хирургическая стерилизация путем иссечения участков маточных труб.

2)Влагалищное кесарево сечение – имеет ограниченное применение из-за опасности осложнений (ранение мочевого пузыря).

Б) Консервативные методы:

1)Одномоментное удаление плодного яйца в ранние сроки до 15-16 недель беременности с помощью простагландинов (в виде вагинальных таблеток или геля) и ламинарий (clck.ru/3LwQjm) для расширения цервикального канала.

2)Интраамниональное введение гипертонических растворов – осуществляется с помощью амниоцентеза через цервикальный канал или передний свод влагалища, реже – трансабдоминально. Гипертонические растворы вводятся из расчета 10 мл на каждую неделю беременности (в 20 недель беременности - 200 мл раствора) после предварительного выведения такого же объема околоплодной жидкости. Выкидыш должен произойти в течение суток.

3)Введение простагландинов (E,F) – вводятся внутривенно, экстра- и интраамнионально, их введение может дополняться внутривенным введением окситоцина, особенно при их недостаточной эффективности.

67.Медикаментозное прерывание беременности: особенности, показания и противопоказания, осложнения.

Медикаментозный аборт с использованием мифепристона и простагландина мизопростола или его аналогов наиболее эффективен при сроке беременности до 9 нед (в РФ до 6 нед = 42 дня от срока непришедшей менструации).

Метод предусматривает применение мифепристона (синтетическое стероидное антигестагенное средство. Блокирует действие прогестерона на уровне гестагеновых рецепторов) (мифегин, мифепристон, пенкрофтон) в дозе 600 мг однократно внутрь в присутствии врача.

Механизм действия мифепристона – антигестагенное действие: прерывание беременности путем блокады прогестероновых рецепторов в эндометрии и миометрии, восстановление чувствительности миометрия к простагландинам и окситоцину. Это приводит к подавлению развития трофобласта, повреждению и отторжению децидуальной оболочки, размягчению шейки матки, появлению маточных сокращений и развитию менструальноподобного кровотечения).

Через 36-48 ч после мифепристона в присутствии врача применяют синтетический аналог простагландина Е, мизопростол с целью сокращения гладких мышечных волокон миометрия, облегчения расширения и раскрытия шейки матки для удаления содержимого полости матки.

У 90% женщин изгнание плодного яйца начинается в течение 4-6 ч. Если в течение этого времени кровяных выделений нет, мизопростол назначают внутрь повторно.

Спустя 10-14 дней (не раньше!) после приема мифепристона обязателен контроль эффективности прерывания беременности: УЗИ и ХГЧ. Если беременность все же не прервалась

или в матке задержались остатки плодного яйца, аборт приходится завершать хирургическим способом (не более 2-3% случаев).

Осложнения (побочные эффекты):

Большинство пациенток (85%) не предъявляют каких-либо жалоб. После приема мифепристона у 2-10% женщин могут отмечаться чувство дискомфорта, слабость, головная боль, тошнота, рвота. головокружение, повышение температуры тела, диарея. Как правило, эти проявления бывают незначительными, быстро проходят и в большинстве случаев не требуют врачебного вмешательства. Допустимо применение симптомати ческой терапии.

Показания (преимущества):

Медикаментозный аборт – самый безопасный из методов искусственного прерывания беременности, является альтернативой хирургическому вмешательству. Для медикаментозного аборта нет возрастных ограничений, для всех женщин фертильного возраста данная методика является щадя щей. Эффективность метода составляет 95-98%.

*метод имеет и некоторые недостатки: он менее эффективен, чем хирур гический метод (90-98% и >99% соответственно). **медикаментозный метод прерывания беременности предполагает также больше времени и больше посещений врача.

Противопоказания для медикаментозного аборта:

•Внематочная беременность или подозрение на нее;

•Острая и хроническая надпочечниковая недостаточность;

•Длительное глюкокортикоидное лечение;

•Заболевания крови с угрозой кровотечения; почечная и печеночная недостаточность;

•Миома матки, соответствующая по размеру 10-11 нед беременности;

•ВМК в полости матки (необходимо удалить перед проведением медикаментозного аборта);

•Аллергические реакции на мифепристон или мизопростол;

•Курение больше 20 сигарет в день.

68.Вакуумное прерывание беременности: особенности, сроки выполнения. Осложнения.

Метод вакуумной аспирации плодного яйца – эвакуация содержимого полости матки

через пластиковые или металлические аспирационные канюли с помощью инструмента или аппарата для создания отрицательного давле ния. Используется для удаления плодного яйца в сроки до 12 недель беременности:

до 5 недель возможно проведение так называемого вакуумного мини-аборта – в амбулаторных условиях без расширения шейки матки.

с 6 до 12 недели вакуумный аборт проводится в стационаре с использованием анестезии.

При этом эффективность мануальной или электровакуумной аспирации оказывается идентичной. Метод относительно безопасен, частота осложнений (кровотечения, перфорации тела матки, разрывы шейки матки, инфекции и др.) незначительна.

При электровакуумной аспирации (на изображении справа) используется электрический вакуумный насос. В случае мануальной вакуумной аспирации (на изображениях в вопросе №66) необходимое разрежение создается с помощью удерживаемого в руках и приводимого в действие вручную пластикового аспиратора/шприца. Имеются также и механические насосы с педальным приводом.

Применяются канюли диаметром от 4 до 12 мм.

При малых сроках беременности расширения цервикального канала часто не требуется, так как используются канюли малого диаметра. Канюли имеют боковые отверстия и закруглены на конце, противоположный конец подсоединяется к устройству, создающему вакуум.

В зависимости от срока беременности аборт методом вакуумной аспирации занимает не более 3-10 мин, выполнение этой операции возможно в амбулаторных условиях.

Манипуляция считается законченной, если содержимое уже не поступает в резервуар. Полученный при аборте аспират выкладывают в сито, промывают под струей воды и переносят в сосуд с водой или раствором уксусной кислоты. Этот сосуд помещают перед источником яркого света и внимательно изучают содержимое. Отсутствие плодного яйца в аспирате свидетельствует о незаконченной процедуре, но может указывать на внематочную беременность, пузырный занос.

Убедившись в том, что эвакуация плодного яйца прошла успешно, удаляют кровь с наружного маточного зева и устанавливают степень продолжающегося маточного или иного кровотечения. Нужно убедиться в том, что кровотечение минимально. Если продолжается обильное кровотечение или возни кают иные осложнения, проводят их немедленное лечение.

Осложнения:

○ Наиболее частым осложнением является так называемый неполный аборт, при котором часть или всё плодное яйцо остаётся в матке и беременность не прерывается. Для исключения подобных случаев необходимо проведение ультразвукового исследования и наблюдения у врача 1-2 месяца после аборта;

○ В некоторых случаях боли внизу живота (из-за сокращений матки), похожие на менструальные боли;

○Нарушения менструального цикла;

○Воспалительные заболевания половых органов;

○Гормональные нарушения.