5 курс / Акушерство и гинекология / Весенний семестр / Практические занятия / ПЗ 3

https://dotest.rostgmu.ru/mod/scorm/view.php?id=105263 (лекция)

35. Гиперпластические процессы эндометрия: патогенез, классификация, клиническая симптоматика, диагностика, лечение.

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) – это патологический процесс слизистой оболочки матки, характеризующийся пролиферацией желез и увеличением железисто-стромального соотношения.

К гиперпластическим процессам эндометрия (ГПЭ) относят различные варианты гиперплазии эндометрия и полипы эндометрия.

Патогенез:

В патогенезе гиперплазии эндометрия выделяют два варианта развития событий:

*Гормонозависимый — избыточное влияние эстрогенов на слизистую оболочку матки при недостаточном воздействии прогестерона, который должен подавлять действие эстрогенов. Наблюдается при недостатке прогестерона или при избытке эстрогенов. В этом случае эстрогены провоцируют патологический рост эндометриальных желёз, при котором изменяется их форма и размер. Из-за недостатка прогестерона не наступает фаза секреции, поэтому эндометрий продолжает активно расти. Гиперплазия эндометрия почти всегда является гормонозависимой.

*Гормононезависимый — патологический ответ желёз и стромы эндометрия на нормальный уровень эстрогена. Может возникнуть из-за хронического воспаления эндометрия. В этом случае аномальное разрастание эндометрия связано с тем, что у рецепторов меняется структура и функции.

При гиперплазии эндометрия без клеточной атипии из-за гормонального дисбаланса увеличивается количество желёз. Их соотношение к строме эндометрия начинает превышать

50%.

В случае гиперплазии эндометрия с атипией избыток желёз эндометрия сочетается с клеточными мутациями (атипическим перерождением). Атипическая гиперплазия эндометрия является предраковым состоянием.

Классификация (Бохмана Я.В. (1985))

I. Фоновые процессы: железистая гиперплазия, эндометриальные полипы (желестизые, железисто-фиброзные, фиброзные).

II. Предраковые заболевания: атипическая гиперплазия эндометрия.

Клиническая картина:

Клиника гиперпластических процессов матки однотипная. У женщин репродуктивного возраста она проявляется АМК (аномальными маточными кровотечениями), ОМК (обильными = меноррагии), ММК (межменструальные = метроррагии).

Диагностика:

Диагноз устанавливается на основании заключения гистологического исследования эндометрия, добытого выскабливанием матки под контролем гистероскопии.

активностью пролиферативных процессов эпителия; может происходить не только в утолщенном (гиперплазированном), но и в истонченном (атрофическом) эндометрии.

Трансформация предрака в рак эндометрия – 10-20%, происходит в течение 5-15 лет, наиболее часто в перименопаузальный период.

В основне этиопатогенеза фоновых и предраковых процессов эндометрия – нейроэндокринная патология женщин.

Классификация (Бохмана Я.В. (1985))

I. Фоновые процессы: железистая гиперплазия, эндометриальные полипы (желестизые, железисто-фиброзные, фиброзные).

II. Предраковые заболевания: атипическая гиперплазия эндометрия.

Клиническая картина:

Клиника гиперпластических процессов матки однотипная. У женщин репродуктивного возраста она проявляется АМК (аномальными маточными кровотечениями), ОМК (обильными = меноррагии), ММК (межменструальные = метроррагии).

Диагностика:

Диагноз устанавливается на основании заключения гистологического исследования эндометрия, добытого выскабливанием матки под контролем гистероскопии.

В клинической практике используется УЗ-диагностика гиперплазированного эндометрия. УЗИ следует считать скрининг-методом, поскольку при нём регистрируется толщина эндометрия:

1)неизмененный эндометрий – ~10 мм;

2)гиперплазия эндометрия – ~15 мм;

3)аденокарцинома эндометрия – ~20 мм.

Лечение:

Цель лечения ГПЭ ― профилактика рака эндометрия и купирование клинических проявлений патологических изменений эндометрия (менометроррагий у пациенток репродуктивного и пременопаузального возраста).

*Лечение ГПЭ состоит из 4-х этапов:

-I этап лечения — остановка кровотечения: гемостатики;

-II этап — гормонотерапия, направленная на супрессию эндометрия (КОКи, гестагены)

-III этап лечения — оптимизация гормонального статуса с целью предупреждения развития гиперэстрогении (восстановление двухфазного менструального цикла у женщин репродуктивного возраста или стойкой менопаузы в климактерическом периоде).

Вслучае неэффективности консервативной терапии показано ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ:

При неатипических формах ГПЭ, особенно у женщин репродуктивного возраста, используется гистероскопическая резекция или абляция эндометрия, а при атипических формах — экстирпация матки.

- IV этап — последующее диспансерное наблюдение на протяжении 5 лет после эффективной гормональной терапии и 6 месяцев после оперативного лечения.

60.Рак эндометрия. Клиника, диагностика, стадии распространения, Лечение.

Рак эндометрия (карцинома эндометрия) – это злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальных клеток слизистой оболочки матки (эндометрия).

В литературе рак тела матки и рак эндометрия – синонимы.

Патогенетические варианты:

-Гормонально-зависимый рак эндометрия встречается примерно в 70% наблюдений, в патогенезе этого

варианта рака играет роль длительная гиперэстрогения. Последняя может быть как абсолютной, так и относительной и возникать в результате ановуляции, феминизирующих опухолей яичника, избыточной периферической конверсии андрогенов в эстрогены (при ожирении, сахарном диабете), эстрогенных влияний (при заместительной гормональной терапии эстрогенами, лечении рака молочной железы тамоксифеном с образованием метаболитов с эстрогенной активностью) и т.д. Гормонально-зависимому раку тела матки предшествует последовательное возникновение гиперпластических и предраковых процессов эндометрия. Как правило, это высокодифференцированная аденокарцинома, чувствительная к гормональной терапии.

К факторам риска гормонально-зависимого рака тела матки относят бесплодие, отсутствие родов в анамнезе, позднюю менопаузу, ожирение, сахарный диабет, АГ, наследственную отягощенность по раку с эндокринно-метаболическим патогенезом (рак молочной железы, эндометрия, яичников, толстой кишки), гормонпродуцирующие опухоли яичника, заместительную монотерапию эстрогенами в постменопаузе, применение тамоксифена при лечении рака молочной железы.

-Автономный рак эндометрия встречается менее чем в 30% наблюдений, возникает на фоне атрофии

эндометрия при отсутствии гиперэстрогении у пациенток без обменно-эндокринных нарушений. Считается, что в развитии автономного варианта рака эндометрия играет роль выраженная депрессия Т-системы иммунитета на фоне нарушений адаптационного гомеостаза и гиперкортицизма. Изменения иммунитета состоят в значительном снижении абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов, угнетении всех субпопуляций Т-лимфоцитов и их теофиллинчувствительных форм, большом количестве лимфоцитов с блокированными рецепторами. Автономный рак тела матки развивается в более старшем возрасте. Для данного варианта не установлены факторы риска. Как правило, он появляется у худых пожилых женщин без предшествующих гиперпластических процессов. В анамнезе может отмечаться кровотечение в постменопаузе на фоне атрофии эндометрия. Опухоль имеет низкую дифференцировку, низкую чувствительность к гормонотерапии, происходят ранняя инвазия в миометрий и метастазирование.

Этиология:

Предрасполагающие факторы + патогенетические варианты:

Предрасполагающие факторы:

-Хронические инфекции;

-Беспорядочные половые контакты, аборты;

-Инвазивные вмешательства;

-Отсутствие беременностей;

-Неправильно подобранные средства заместительной гормональной терапии.

Классификация:

Существуют следующие классификации рака эндометрия

• TNM (стадии распространения):

• По FIGO, согласно которой выделяют следующие стадии: Стадия 0 - рак in situ.

Стадия I - опухоль ограничена телом матки.

Стадия II - опухоль распространяется на шейку матки, не выходя за пределы матки.

Стадия III - опухоль распространяется в пределах малого таза.

Стадия IV - опухоль прорастает соседние органы или распространяется за пределы малого таза.

•Гистологическая классификация:

-аденокарцинома - 80% (папиллярная, секреторная, с плоскоклеточной метаплазией);

-муцинозный рак;

-папиллярный серозный рак;

-светлоклеточный рак;

-плоскоклеточный рак;

-недифференцированный рак.

Также рак эндометрия может быт высокодифференцированным (G1), умеренно дифференцированным (G2), низкодифференцированным (G3).

Клиническая картина:

Наиболее ранними симптомами прогрессирующего рака эндометрия являются жидкие водянистые бели, нередко с примесью крови, и зуд наружных половых органов. Кровяные

•Т3 - опухоль поражает один или оба яичника с микроскопически подтвержденными внутрибрюшными метастазами за пределами таза и/или метастазами в регионарных лимфатических узлах.

•Т4 - отдаленные метастазы (исключая внутрибрюшные метастазы в брюшину и в капсулу печени).

N – поражение регионарных лимфатических узлов (nodules).

•Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

•N0 - нет признаков поражения лимфатических узлов.

•N1 - метастазы в регионарных лимфатических узлах.

М– отдаленные метастазы (metastases).

•М0- нет отдаленных метастазов.

•М1 - имеются отдаленные метастазы.

!Странная классификация, потому что Т3 и Т4 вообще описывают параметры N и М?!?!

G– степень дифференцировки.

•Gx - степень дифференцировки не может быть установлена;

•G1 - высокая степень дифференцировки;

•G2 - средняя степень дифференцировки;

•G3 - низкая степень дифференцировки;

•G4 - недифференцированные опухоли.

Классификация по стадиям распространения:

I – опухоль в пределах одного яичника;

ІІ – поражены оба яичника, матка. маточные трубы;

III – кроме придатков матки поражается париетальная брюшина, сальник, выявляется асцит;

IV – вовлечение в процесс соседних органов: мочевого пузыря, кишечника, диссеминация по париетальной и висцеральной брюшине; метастазы в отдаленных лимфатических узлах, сальнике; асцит, кахексия.

Клиническая картина:

При оценке жалоб больных надо учитывать, что рак яичников часто остаётся «скрытым», малосимптомным, стёртым. Больные часто недооценивают свое состояние, а врачи уделяют недостаточное внимание неспецифическим жалобам.

Ha поздних стадиях, как правило, больные раком Яичников предъявляют жалобы на вздутие живота, ощущение неловкости, тяжести в животе, тошноту, изжогу, быстрое насыщение пищей, снижение аппетита вплоть до анорексии, сухость во рту, повышенную утомляемость, субфебрильную температуру, учащенные позывы к мочеиспусканию, уменьшение количества мочи, увеличение объема талии, запор. У этих больных нередко имеются жалобы, свойственные гинекологическим заболеваниям: изменения менструального цикла в виде мено- и метроррагий, позднее или слишком раннее наступление менопаузы, появление кровянистых выделений в менопаузе. Боли в животе могут быть различными: от неопределенных «тянущих» ощущений до острого приступа.

Современные методы диагностики:

Следует обращать внимание на общий вид больной. Бледность и дряблость кожного покрова, худоба вплоть до кахексии, но увеличение объема живота («юбка стала мала в поясе»), отеки нижних конечностей часто свидетельствуют о запущенном опухолевом процессе. Следует пальпировать периферические лимфатические узлы. Нередко первым проявлением заболевания служит их увеличение вследствие метастатического поражения.

Гинекологическое исследование выполняют по обычной методике и заканчивают обязательным ректовагинальным исследованием, которое позволяет определить нижний полюс опухоли, его связь с прямой кишкой, выявить опухолевый «клюв» в дугласовом пространстве и получить представление о состоянии параметральной клетчатки. Помимо этого с целью дифференциальной диагностики опухоли яичников и тела матки можно использовать пробу с пулевыми щипцами и зондирование полости матки (опухоль, исходящая из матки, смещается при тракциях вместе с ней).

УЗИ органов малого таза можно рассматривать как скрининговый метод для выявления доброкачественных новообразований яичников и ранних стадий злокачественных опухолей. Зачастую результаты УЗИбывают первым симптомом рака задолго до клинической манифестации процесса.

Цитологическое исследование пунктата брюшной полости, полученного через задний свод влагалища, позволяет получить достоверные сведения о характере процесса у 80% больных. Однако следует помнить, что диагностическое значение имеют только положительные находки и данные цитологического исследования, в которых имеется информация о состоянии клеток мезотелия.

Цитологические заключения типа «атипии не обнаружено» и те, в которых не указано, имеется ли мезотелий в исследуемом материале, не следует принимать во внимание при установлении диагноза.

Для распознавания заболевания, помимо традиционного физикального и гинекологического исследований, используют: ультразвуковую томографию с цветным допплеровским картированием, рентгеновскую КТ, МРТ, диагностическую лапароскопию. Колоноскопия, цистоскопия, внутривенная урография, сцинтиграфия костей скелета

выполняются по дополнительным показаниям.

В последнее время широко применяется определение опухолевых маркёров (СА-125, РЭА, СА-19-9, ростоопухолевой тест), позволяющих с высокой чувствительностью (до 80%)

диагностировать рак, а также осуществлять контроль эффективности лечения. Определение маркёра CA-125 является стандартом обследования при подозрении на рак яичника.

Принципы лечения:

Основной метод лечения рака яичников начальных стадий — хирургический. Объем оперативного вмешательства определяется стадией заболевания, характером гистологического строения опухоли и степенью её дифференцировки, возрастом больной.

Радикальная операция – удаление всей опухоли и метастазов. Как правило, выполняется у больных с 1 и II стадиями заболевания. У молодых женщин с высоко- и среднедифференцированными опухолями на начальных стадиях ракового заболевания возможно ограничиться овариоэктомией со стороны поражения и удалением большого сальника. Следует помнить, что во время хирургического вмешательства при I-IIа стадиях необходимо обязательно проводить биопсию париетальной брюшины, лимфатических узлов или оставшегося яичника, брать асцитную жидкость и смывы из брюшной полости на дополнительное гистологическое исследование. Это помогает уточнить стадию рака и предотвратить «рецидивы».

Циторедуктивная операция – это удаление максимально возможного объема опухоли. Может быть полной (микроскопические размеры оставшейся опухоли), оптимальной (размеры оставшейся опухоли менее 1 см) и субоптимальной (размеры оставшейся опухоли более 1 см). Первичная циторедуктивная операция считается стандартным методом на первом этапе лечения местно-распространенного рака яичников. Возможна вторичная циторедуктивная операция (после курса химиотерапии).

Паллиативная операция — хирургическая коррекция заболеваний, препятствующих нормальной жизнедеятельности (кишечная непроходимость и т.д.), проводится в случае невозможности провести циторедуктивную операцию.

Химиотерапию (цитостатическое лечение) больным раком яичников проводят также на любой из стадий. Применяют цитостатические лекарственные сред ства - производные платины.

Лучевая терапия при раке яичников почти не применяется.

49. Вторичный и метастатический рак яичников. Диагностика, тактика ведения.

Вторичный рак яичников (цистаденокарцинома) встречается наиболее часто и составляет 80-88% злокачественных опухолей этого органа. Рак возникает на фоне доброкачественных или пограничных опухолей.

Метастатический рак яичников (опухоль Крукенберга) представляет собой метастаз из первичного очага, который чаще всего располагается в желудочно-кишечном тракте, желудке, молочной железе, щитовидной железе, матке. Метастазы из злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта распространяются гематогенным,

ретроградно лимфогенным и имплантационным путями. Метастазы обычно двусторонние. В 60-70% наблюдений возникает асцит. Опухоль растет очень быстро.

Диагностика:

Алгоритм обследования пациенток с подозрением на рак яичника:

1.двуручное влагалищное и ректовагинальное исследование;

2.УЗИ органов малого таза с ЦДК;

3.УЗИ брюшной полости, щитовидной железы, молочной железы;

4.компьютерная томография;

5.МРТ;

6.маммография;

7.рентгеноскопия, гастроскопия, ирригоскопия;

8.рентгеноскопия органов грудной клетки;

9.хромоцистоскопия.

Целесообразно произвести рентгеноскопию органов грудной клетки для исключения метастазов.

Лечение. При выборе тактики лечения больных раком яичников следует учитывать стадию процесса, морфологическую структуру опухоли, степень дифференцировки, потенциальную чувствительность данного гистиотипа опухоли к химиотерапии и лучевому лечению, отягощающие факторы, возраст больной, иммунный статус, хронические заболевания как противопоказания к проведению того или иного метода лечения.

Лечение рака яичников всегда комплексное. Ведущим, хотя и не самостоятельным, методом остается хирургический.

50.Перекрут ножки опухоли яичника. Клиника, диагностика, лечение.

В15—25% наблюдений встречается перекрут ножки опухоли яичника, но возможен перекрут ножки любой опухоли (например, субсерозного узла), маточной трубы, неизмененного яичника и даже всей матки или ее придатков. Перекруту подвержены подвижные зрелые тератомы, а также параовариальные кисты, плотные фибромы яичника. Перекрут может быть полным (более чем на 360 °) и частичным (подкрут) (менее 360°). При частичном перекруте ножки опухоли нарушается, прежде всего, венозный отток при относительно сохраненном артериальном кровоснабжении.

Различают анатомическую и хирургическую ножку опухоли яичника:

Анатомическая ножка опухоли (кисты) яичника состоит из растянутых воронкотазовой и собственной связок яичника и его брыжейки. В ножке проходят сосуды, питающие опухоль и ткань яичника (яичниковая артерия, ветвь восходящей части маточной артерии), лимфатические сосуды и нервы.

В хирургическую ножку, образующуюся в результате перекрута, помимо анатомической, входит растянутая маточная труба.