Всего 11 страниц, остальные 18 дополнительно почти по теме

105. Этиология, патогенез, классификация, клиника, лечение аномальных маточных кровотечений пубертатного периода.

АМК пубертатного периода – кровотечение из полости матки, не соответствующее параметрам нормальной регулярной менструации (5-80 мл/4-8 сут/каждые 24-38 дней), вызывающее физический и психический дискомфорт у девочек-подростков с возраста менархе до 17 лет включительно.

Этиология:

1. Обусловленное болезнями матки:

• ассоциированное с беременностью;

• заболевания шейки матки;

• заболевания тела матки.

2. Не связанные с болезнями матки:

• заболевания придатков матки;

• на фоне гемофилических заболеваний и нарушений системы гемостаза.

3. Ановуляторные кровотечения: нарушение формирования отрицательной обратной связи яичников и гипоталамогипофизарной области ЦНС в первые 3 года с менархе. Отсутствие овуляции и последующей выработки прогестерона желтым телом создает состояние хронического влияния эстрогенов на органы-мишени, в том числе на эндометрий.

4. Кровотечения, обусловленные ятрогенными факторами:

• на фоне применения препаратов, содержащих эстрогены и прогестины, в том числе в составе КОК и ЗГТ, тестостерона, модуляторов эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, глюкокортикоидов, НПВС, антикоагулянтов и антиагрегантов, антипсихотиков и других системных или локальных агентов;

• в результате аборта или других хирургических внутриматочных вмешательств.

5. Неклассифицированные кровотечения:

• вследствие артериовенозных мальформаций;

• на фоне гипертрофии миометрия;

• ассоциированные с определенными системными и хромосомными заболеваниями;

• на фоне хронической воспалительной болезни матки;

• прочие

Патогенез:

Ювенильные маточные кровотечения возникают на фоне незрелости гипофизотропных структур гипоталамуса, выражающейся в отсутствии цирхорального ритма выделения гонадолиберина, нарушении циклического образования и выделения гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) и фолликулогенеза в яичниках. В результате кровотечение развивается на фоне атрезии фолликулов, сопровождающейся относительной гиперэстрогенией и ановуляцией.

Клиническая картина:

Острое АМК - эпизод обильного (интенсивного) кровотечения, требующего срочного вмешательства. Острое АМК может появиться на фоне давно существующего хронического маточного кровотечения или возникнуть остро и никогда не встречаться раньше.

К хроническому маточному кровотечению относят аномальное по объему, регулярности и/или частоте, продолжающееся в течение большинства дней последних 6 мес. В эту категорию АМК причисляют нерегулярные и длительные, а также обильные менструальные кровотечения.

Межменструальное маточное кровотечение возникает между четко предсказуемыми сроками циклического менструального кровотечения.

Диагностика:

Критериями маточного кровотечения являются:

• продолжительность постоянных кровяных выделений из влагалища больше 7 дней, а также кратковременные (меньше 2 дней) повторяющиеся кровяные выделения на фоне укорочения (менее 24 дней) или удлинения (более 38 дней) менструального цикла;

• кровопотеря более 80 мл или субъективно более выраженная по сравнению с обычными менструациями;

• наличие межменструальных или посткоитальных (у сексуально активных подростков) кровяных выделений.

Физикальное обследование:

• Сопоставление степени физического и полового созревания с возрастными нормативами, осмотр кожных покровов (петехии, экхимозы, полосы растяжения, угревые высыпания, гирсутизм), измерение ИМТ.

• Уточнение возраста менархе.

• Уточнение психологических особенностей пациентки.

Лабораторная диагностика и дополнительные методы обследования:

• Определение β-субъединицы ХГЧ, особенно при подозрении на изнасилование.

• Общий анализ крови с дополнительным определением уровня ретикулоцитов. По данным гемограммы, слабым следует считать маточное кровотечение при гемоглобине >120 г/л; умеренным - при гемоглобине, равном 100- 120 г/л; обильным - при гемоглобине меньше 70 г/л.

• Оценка уровня гормонов крови имеет практическое значение при обследовании девочек-подростков после остановки кровотечения по показаниям: ТТГ, свободного Т4 и антител к тиреопероксидазе (при симптомах дисфункции щитовидной железы), ЛГ, ФСГ, эстрадиола, свободного тестостерона, андростендиона, АМГ (при подозрении на СПКЯ), 17-гидроксипрогестерона и кортизола (для исключения неклассической врожденной дисфункции коры надпочечников), пролактина (у девочек с предшествующей олигоаменореей и стрессом).

• Биохимический анализ крови.

• Определение содержания в сыворотке крови ферритина и трансферрина. Снижение ферритина менее 15 мг/дл подтверждает дефицит железа.

Инструментальные методы исследования:

• Вагиноскопия. Оценивают состояние слизистой влагалища и эстрогенную насыщенность вульвы, стенок влагалища и шейки матки.

• Эхография органов малого таза с уточнением состояния эндометрия.

• МРТ органов малого таза (по показаниям) для уточнения вида органических изменений матки.

• Диагностическая гистероскопия без расширения цервикального канала с локальной анестезией гелем с лидокаином области заднего свода влагалища.

Лечение:

Хирургическое лечение:

Выскабливание матки у подростков применяется редко. Показаниями к хирургическому лечению являются наличие клинических и УЗ-признаков полипов эндометрия и/или цервикального канала. Хирургическое вмешательство требует обязательного гистероскопического контроля.

Выявление при обследовании девочек-подростков с АМК объемного образования в области придатков матки (эндометри-оидной, дермоидной, фолликулярной кисты или кисты желтого тела яичника, персистирующей более 3 мес) является показанием для хирургического лечения предпочтительно лапароскопическим доступом после остановки кровотечения.

Медикаментозное лечение:

Общими целями медикаментозного лечения АМК пубертатного периода являются:

• остановка кровотечения во избежание острого геморрагического синдрома;

• антианемическая терапия;

• коррекция психического статуса;

• стабилизация и коррекция менструального цикла и состояния эндометрия.

Препаратами первого выбора являются ингибиторы перехода плазминогена в плазмин - Транексамовая кислота назначается перорально в дозе 1 г в течение первого часа терапии, затем по 500 мг - 1,5 г 3 раза в сутки до полной остановки кровотечения. Возможно внутривенное введение по 10 мг/кг (не более 600 мг) препарата в течение 1-го часа, затем капельное введение по 500 мг каждые 6-8 ч. Суммарная суточная доза не должна превышать 6 г.

У подростков в возрасте до 18 лет низкодозированные КОК являются главным методом лечения: ЭЭ в составе КОК обеспечивает гемостатический эффект, а прогестагены - стабилизацию стромы и базального слоя эндометрия. Для остановки кровотечения используются только монофазные КОК.

В последние годы монофазные КОК, содержащие 30-35 мкг ЭЭ, рекомендуют назначать по схеме - 1 таблетка 3 раза в сутки в течение 7 дней. В целях повышения эффективности гемостатической терапии оправдано и целесообразно сочетанное применение НПВС и гормональной терапии.

(про дозировки препаратов кто-то из преподавателей может спросить)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

36. Классификация трофобластических опухолей. Критерии диагноза злокачественных трофобластических опухолей.

Гестаuионная трофобластическая болезнь – общее понятие, которое охватывает связанные с беременностью неопластические поражения, включая пузырный занос, хориокарциному и трофобластические опухоли. Они возникают из продукта зачатия, который внедрен в ткани матери.

Частота трофобластической болезни 0,1-0,25% от всех беременных.

Патогенез:

Патогенез болезни рассматривается с двух позиций:

1) Трофобластическая болезнь обусловлена па­тологией хориального эпителия плодного яйца.

2) Развитие заболевания связывается с патологией материнского ор­ганизма (снижение защитных сил, иммунитета, гормональные на­рушения).

Риск возникновения трофобластической болезни повы­шается у женщин, у которых при прошлых беременностях имела место гибель плода, а хорионкарциномы - в 10 раз выше у жен­щин с пузырным заносом в прошлом.

Классификация:

Классификация трофобластических новообразований FIGO 2000 (объединенная классификация FIGO и ВОЗ, 2000 г.)

Классификация пузырного заноса:

1) По степени поражения хориона:

-полный (классический) - поражается весь хорион;

-неполный (частичный) - изменения захватывают только часть хориона;

2) По степени пролиферации и анаплазии:

-доброкачественная форма - без пролиферации и анаплазии;

-потенциально злокачественный – с гиперплазией и персистентной анаплазией хориального эпителия;

-злокачественная форма – с выраженной пролиферацией и анаплазией хориального эпителия.

Выделяют также деструирующий (инвазивный) пузырный занос, который характеризуется проникновением пузырьков заноса в толщу стенки матки и метастазированием в другие органы (влагалище, легкие, параметральную клетчатку).

Классификация хорионкарциономы:

I. Ортотропная хорионкарцинома:

1-я ста­дия - без метастазов с локализацией опухоли в том органе, где имела место имплантация плодного яйца (в различных отделах матки, трубах, яичнике и брюшной полости)

2-я стадия - с метастазами из первичного очага - матки по кровеносной системе в другие органы (влагалище, легкие, другие органы)

3-я стадия - с метастазами и прорастанием опухоли в соседние органы (большой сальник, параметрий, мочевой пузырь, прямую и сиг­мовидную кишку)

II. Гетеротопная хорионкарцинома - пер­вичные очаги расположены в различных органах, но вне области имплантации плодного яйца, чаще в легких, стенке влагалища и головном мозге.

III. Тератогенная хорионкарцинома - об­разуется из смешанных опухолей эмбрионального происхожде­ния, редко встречается у небеременных женщин.

Критерии установления диагноза/состояния:

Для постановки диагноза ЗТО достаточно наличия двух составляющих: беременность (нормальная или патологическая) в анамнезе и динамическое увеличение сывороточного уровня ХГЧ.

Критерии диагноза ЗТО: плато/увеличение уровня ХГЧ в сыворотке крови после удаления ПЗ (пузырного заноса) в 3 последовательных исследованиях в течение 2 недель (1, 7, 14-й дни исследования), или повышенный уровень ХГЧ через 6 и более месяцев после удаления ПЗ, или гистологическая верификация опухоли (хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа, эпителиоидная трофобластическая опухоль)