5 курс / Акушерство и гинекология / Весенний семестр / Практические занятия / ПЗ 1

82. Периоды полового развития. Стадии по Таnner.

Половое развитие (также пубертатный период или пубертат) — это естественный процесс изменений в организме подростка, вследствие которых он становится взрослым и способным к продолжению рода.

Половое созревание является составляющей биологического созревания. Оно связано с выработкой в организме половых гормонов.

Вполовом созревании девочки решающую роль играют гормоны эстроген, прогестерон, ФСГ, ЛГ.

Возраст, когда начинается половое созревание у всех сверстников разный — это нормально. В среднем половое созревание девочек начинается на 1 -2 года раньше, чем у мальчиков, поэтому девочки иногда выше и старше на вид, но это временно, через 1 -2 года мальчики догонят и перегонят их.

Внорме первые признаки полового созревания появляются у девочек в период 8-13 лет,

ау мальчиков 9-14 лет.

Таблица 2. Периоды полового развития и инволюция половой системы человека:

Первый период полового развития у девочек продолжается до 8 лет, т.е. полный покой половых желез.

Рост, формирование и другие особенности организма девочек происходят под действием гормона роста (передней доли гипофиза), а также гормонов щитовидной, зобной и шишковидной желез.

Психологически, как и мальчики,– стремление к играм (скакалка, классики), стремление к обществу независимо от пола.

Впрепубертатном возрасте (9–11 лет) начинают продуцироваться гормоны, стимулирующие функции половых желез. И здесь, как мы говорили раньше, играет роль регион проживания, национальность и т.д., связанных с активностью половых желез (раннее созревание) – повышается жировой обмен, увеличиваются в объеме бедра, ягодицы, молочные железы, которые увеличиваются, набухают и пигментируются. Происходит увеличение матки и оволосение лобка. Костно-мышечная система заметно развивается, поведение меняется, обособление (застенчивость) от мальчиков в играх, забавах, спорах.

Впервый пубертатный период (12–14 лет) передняя доля гипофиза продуктивно стимулирует гормон, который воздействует на половые железы.

Происходит рост и формирование молочных желез, оволосение лобка и подмышечных ямок, увеличиваются размеры таза. Матка увеличивается в размерах, появляются первые менструации, наступает созревание яйцеклетки.

Появление менструаций раньше 10 лет, либо позже 16 считается ненормальным явлением, которое происходит по различным причинам.

И с этого возраста (первая менструация) девочка уже не ребенок. Организм вырабатывает зародышевые клетки, при оплодотворении которых может наступить беременность, хотя организм еще далек от окончательного завершения.

Первые менструации, как и поллюции у мальчиков, переживаются как волнующие, значительные, иногда не адекватно «пугают», вызывая страх.

Это особый период в жизни девочки, поэтому роль мамы в семье играет значительную роль. Здесь и гигиена, и самооценка, а главное – правильная оценка физиологического состояния.

Хочется отметить, что в наше время с экранов телевизора, радио и бульварной прессы информация о каких-то интимных, чисто женских вопросах захлестнула нас. Думаю, что Вы, как педагоги, сами должны оценить такое состояние и не проявлять раздражительность в присутствии детей (выключая телевизор, отбирая газеты и бульварную литературу), помня, что «запретный плод всегда слаще...», а готовить психологически реально воспринимать и отличать пошлое от настоящего и сокровенного.

Психологически в этот период девочки бывают как бы «на 3-х поясах» – одни рассеянны, другие – раздражительны, третьи – дерзкие. Здесь родительская опека важна, так как менструация – это не только цикличный процесс, а физиологическое проявление всего организма. В чем же оно выражается?

У девочек бывают чувство тяжести внизу живота, головные боли, общая слабость, разбитость. Боли внизу живота и области крестца объяснимы – прилив крови к органам малого таза.

Существуют и должны осуществляться различные противопоказания к занятиям спортом, физическим трудом, ношением тяжестей и купанию в реках и озерах. Не рекомендуется острая пища и пища, вызывающая запоры. Гигиена девочек здесь играет первостепенное значение. Менструальный цикл, как правило, четко устанавливается через 1–2 года и повторяется через 21, 26, 28, 30 дней. Если менструации наступают через 26 дней, говорят о 26-дневном цикле, через 28 – 28-дневном и т.д.

Наступление первой менструации – начало полового созревания и активности функций яичников, как правило, происходит замещение линейного роста, развитие и формирование грудных желез, матки и наружных половых органов.

Психологически заметны перемены в поведении девочек – внимание к своей внешности, предпочтение «выделиться» среди сверстниц, проявляется интерес к обществу мальчиков. Мечтательность, грезы, неустойчивость характера, нервозность.

Второй пубертатный период (от 15 до 17–20 лет) характеризуется стабилизацией секреции гонадотропных гормонов, завершается рост и формирование половых органов – яичников, матки. Устанавливается четко менструальный цикл. Внешне это типичная женская, а не подростковая, фигура с определенными соотношениями размеров туловища, таза, конечностей, талии.

С 18–20 лет девушка становится половозрелой, т.е. способной к выполнению сложной специфической функции женщины – материнству.

Одним из основных признаков половой зрелости является пробуждение в девушке полового чувства, наличие желания нравиться юношам. Она из угловатого неловкого подростка превращается в девушку с выраженными чертами женственности.

Про шкалу Таннер в вопросе ниже:

83.Оценка полового развития девочки.

До периода полового созревания о состоянии половых желез можно судить лишь по развитию наружных половых органов.

Исследование половых желез у д е в о ч е к в педиатрической практике затруднительно. Производится осмотр наружных половых органов и пальпация больших половых губ.

О ф у н к ц и и половых желез у девочек судят по развитию вторичных половых признаков, появляющихся в период полового созревания.

Оценка развития половых признаков проводится по критериям Таннера.

Р а з в и т и е м о л о ч н ы х ж е л е з ( M a ) :

Ма1 — железы не развиты; допубертатные железы

Ma2 — железа в виде ядра, железистая ткань не выходит за сосок

(сосок приподнят над уровнем грудной клетки);

Ма3 — вокруг соска появляется железистая ткань; молочная

железа оформляется в конусовидную форму

Ма4 — хорошо сформированная молочная железа шаровидной

формы;

Ма5 — зрелая свисающая молочная железа.

Рост волос в подмышечной впадине (Ax):

Ах1 — отсутствие волос;

Aх2— единичные волосы;

Ах3 — волосы стержневые, редкие на центральном участке впадины;

Ах4 — волосы густые, вьющиеся, длинные по всей подмышечной

Ме0 — отсутствие менструаций;

Me1 — 1—2 менструации;

Ме2 — нерегулярные менструации;

Ме3 — регулярные менструации.

Кроме того, указывается возраст появления первой менструации.

Таким образом, состояние полового развития у девочек обозначается формулой. Например: А3, Р3, Ма4, Ме3 (12 лет).

Дополнительные методы обследования при подозрении на половую патологию у детей:

1)Генетические методы исследования – кариотипирование;

2)Визуализация половых желез и внутренних гениталий: УЗИ, диагностическая лапароскопия, микционная цистуретрография;

3)Рентгенологические методы исследования: определение костного возраста, рентгенография черепа и/или турецкого седла, компьютерная (КТ) или магнитнорезонансная томография (МРТ) черепа;

4)Гормональные методы исследования: определение уровней тропных половых гормонов (ЛГ, ФСГ) и половых гормонов (тестостерон, эстрадиол). Проведение стимуляционных тестов (проба с ХГЧ, проба с люлиберином).

84.Анатомо-физиологические особенности половой системы периода детства.

Вполовом развитии девочки различают несколько периодов:

•Внутриутробный;

•Период новорожденной (4 недели);

•Нейтральный период (от 1 года до 8 лет);

•Препубертатный период (с 8 лет до 12 лет или до менархе);

•Пубертатный период:

1 фаза (с менархе (12 лет) до 16 лет). 2 фаза (с 16 лет до 21 года).

Внутриутробный период

Генетический пол плода определяется набором половых хромосом, который образуется в процессе слияния половых клеток. Набор хромосом XX определяет женский пол индивидуума.

Развитие и дифференцировка половых органов плода происходит под влиянием половых гормонов, поступающих к плоду из крови матери, из плаценты, а также образующихся в организме самого плода.

Женские половые органы развиваются в тесной взаимосвязи с мочевой системой. На 5 неделе внутриутробного развития на медиальной поверхности первичной почки (вольфово тело) образуется половой валик, из которого в дальнейшем формируется яичник. Половая железа на ранних стадиях своего развития имеет индифферентный характер, одинаковый для обоих полов.

Развитие яичника начинается с 11-12 недели эмбрионального развития. В 18 недель в яичнике плода уже имеются примордиальные фолликулы, которые начинают функционировать, но гормональная функция яичников плода находится на низком уровне.

Матка, маточные трубы и влагалище развиваются из мюллеровых ходов, которые впадают в мочеполовую пазуху и в процессе эмбрионального развития, начиная со 2 месяца, сливаются в средней и нижней частях ходов, при этом формируется влагалище и матка (на 3 месяце внутриутробного развития). Из неслившихся верхних третей мюллеровых ходов развиваются маточные трубы. Наиболее интенсивный рост матки отмечается с 21 недели внутриутробной жизни.

Наружные половые органы развиваются из урогенитального синуса. Дифференцировка наружных половых органов по женскому типу заканчивается к 17 неделе.

Период новорожденности

Половые органы новорожденной имеют особенности, зависящие от влияния половых гормонов матери, полученных во время внутриутробной жизни. Клитор относительно велик. Малые половые губы лишь частично покрыты большими. Вестибулярные железы не функционируют, девственная плева расположена более глубоко в половой щели. Вход во влагалище может быть закрыт вязкой слизью. Влагалище расположено вертикально, слизистая его состоит из 30—40 слоев плоского эпителия, который представлен преимущественно промежуточными клетками, КПИ высокий, во влагалище присутствуют палочки Додерлейна, реакция содержимого кислая.

По мере экскреции половых гормонов из организма новорожденной меняется морфология слизистой и характер отделяемого влагалища. Значительное падение уровня половых гормонов происходит в первые 10 дней после рождения, в результате чего количество слоев многослойного плоского эпителия уменьшается до 2-3, реакция из кислой переходит в нейтральную, палочки До-дерлейна исчезают.

На 3-9 сутки после рождения в связи с падением уровня эстрогенов в организме новорожденной может быть увеличение молочных желез, кровянистые выделения из влагалища — половой криз.

Матка у новорожденной относительно большая и располагается в брюшной полости, соотношение шейки к телу матки 3:1. Тело и шейка матки почти не образуют между собой угла. Маточные трубы отличаются большой длиной, имеют извитую форму. Яичники удлиненные (веретенообразные) с множеством примордиальных фолликулов.

Нейтральный период

Нейтральный или "асексуальный" период характеризуется низким содержанием половых гормонов. Вторичные половые признаки отсутствуют. Половая щель сомкнута, большие губы не полностью покрывают малые. Слизистая вульвы тонкая, гладкая, нежно-розового цвета. Вестибулярные железы не функционируют.

тела в женском организме создаются все необходимые условия для наступления беременности. Регулярные циклические изменения, наступающие в центральной нервной системе, яичниках и матке, что внешне проявляется в виде регулярных менструаций, является основным показателем здоровья женщины детородного возраста.

96. Этиопатогенез, клиника, диагностика и профилактика неспецифических вульвовагинитов у девочек.

Вульвовагинит – нередкое заболевание, характеризующееся воспалением преддверия влагалища (вульвит) и слизистой оболочки влагалища (кольпит), вызванное различными причинами.

Актуальность изучения вульвовагинитов у девочек объясняется высокой частой регистрации этого заболевания, торпидностью течения, склонностью к рецидивам. В дальнейшем у этих пациенток возникают проблемы с репродуктивной функцией: трубное бесплодие, невынашивание беременности, атоническая беременность.

Этиопатогенез:

Высокая частота заболевания объясняется особенностями анатомофизиологического строения мочеполовых органов: избыточная складчатость слизистых оболочек, недостаточное смыкание половых губ в нижних отделах: низкая эстрогенная насыщенность организма, недостаточная выработка гликогена, истонченность и замедленная пролиферация эндотелия полового тракта, нейтральная или слабая щелочная среда влагалища, преобладание во влагалище кокковой флоры, сниженный местный иммунитет, тонкий многослойный плоский эпителий преддверия влагалища, наличие девственной плевы.

Важное значение имеет состояние биоценеза влагалища которое определяется функцией яичников, концентрацией лактофлоры.

Максимально часто вульвовагиниты возникают в возрасте 3-7 лет, так называемый нейтральный период полового созревания (85 % обращающихся за помощью пациенток моложе 8 лет), поскольку в это время процессы самоочищения влагалища практически отсутствуют.

Неспецифические первичные вульвовагиниты могут быть вызваны травмой половых органов, нарушением правил личной гигиены и наоборот злоупотреблением гигиеническими процедурами (частое подмывание, спринцевание), переполнением мочевого пузыря, запорами, нахождением девочки в запыленном помещении, мастурбацией, чтением возбуждающей литературы.

Неспецифические первичные вульвовагиниты могут быть вызваны активацией условно

– патогенной флоры мочеполовых органов девочки. Активизации сапрофитирующей флоры способствует развитие дисбактериоза после применения антибиотиков, кортикостероидов, нерационального применения витаминов.

Вкачестве инфекционных причин первичных неспецифических вульвовагинитов

выступают стафилококки, стрептококки. Вульвовагиниты могут развиваться в результате заноса кишечной палочки, энтерококков и других представителей флоры кишечника. Микробиологическое исследование с обнаружением кишечной палочки и других представителей микрофлоры кишечника позволяет подтвердить причину вульвовагинита.

Вкачестве причин вторичных (следствий общего заболевания) неспецифических вульвовагинитов у девочек могут быть: глистная инвазии, уретровагинальный рефлюкс, атопический дерматит, аллергические заболевания (у таких детей обострение вульвовагинита вызывается приемом пищевых аллергенов, обострением аллергического заболевания – в мазках обнаруживается повышенное количество эозинофилов); богатая экстративными веществами и пряностями, шоколад, детский алкоголизм, хронические заболевания ЛОР - органов, верхних дыхательных путей, органов мочевыводящей системы, анемия, системные заболевания крови, сахарный диабет, гломерулонефрит, пиелит, цистит, инфантилиз, иммунодепрессивные состояния, возрастная иммунологическая перестройка, скопление крови в рудиментарных образованиях, длительное маточное кровотечение.

У половины пациенток наблюдается микст-инфекция, при которой увеличивается патогенность каждого возбудителя.

Причиной вульвовагинитов у девочек также может быть энтеробиоз. В таких случаях отмечается плохой сон ребенка, девочка может просыпаться ночью с жалобами на боли в области наружных половых органов, зуд кожи промежности. Иногда удается обнаружить остриц в испражнениях ребенка, на коже в перианальной области или даже в отделяемом из влагалища. При осмотре обнаруживается гиперемия складок ануса, их утолщение, следы расчесов.

Наличие во влагалище инородного тела может быть одной из причин вульвовагинита. Пациенты обращаются с жалобами на кровянисто-гнойные выделения из влагалища, на коже промежности и бедер могут быть проявления пиодермии - результат мацерации. Ведущую роль в диагностике этого вида вульвовагинитов играет ректоабдоминальное исследование, вагиноскопия или осмотр в детских влагалищных зеркалах.

Клиническая картина:

Взависимости от давности вульвовагиниты:

-острые (срок заболевания не более 1 мес.;

-подострые (от 1 месяца до 3-ёх);

-хронические (свыше 3-ёх месяцев).

Несмотря на различную этиологию, клинические вульвовагинитов сходны между собой. Процесс обостряется на фоне респираторных

заболеваний, хорошо поддается лечению сульфаниламидными препаратами и препаратами метранидозолового ряда.

Общее состояние детей, как правило, не нарушается. Отмечаются жалобы на жжение после мочеиспускания, зуд и незначительную болезненность наружных половых органов, иногда боль может иррадиировать в паховые складки.

Маленькие дети 4-5 лет могут жаловаться на боли в бедре или в колене из-за неумения определить источник боли.

Чувство стыдливости детей более старшего возраста заставляет указывать на боли в животе вместо гениталий.

В большинстве случаев неспецифические вульвовагиниты протекают со скудной симптоматикой, не имеют специфических признаков, обостряются на фоне интеркурентных заболеваний, переохлаждения.

Гиперемия и отек наружных половых органов встречается практически при всех видах вульвовагинитов.

Следующий постоянны признак – бели (водянисто-желтые или серозно-гнойные).

Диагностика:

Ряд особенностей имеет обследование ребенка с проявлениями вульвовагинита. Дети часто оказывают физическое сопротивление действиям медицинского персонала, поэтому к осмотру ребенка нужно подготовиться заранее. Совершенно недопустимо грубое обращение с ребенком, применение насильственных мер. Девочку нужно отвлечь ласковым обращением, скрыть приготовленные для обследования инструменты, позволить держать при себе любимые игрушки, книги Применяемые для обследования инструменты должны быть наименее травмирующими, требуемых размеров. Осматривать девочку можно в положении лежа с ногами, согнутыми в коленных суставах или с приведенными к животу. В последнем случае требуется помощь медицинского персонала. При наличии детского гинекологического кресла можно воспользоваться им. В начале осматривается живот, затем наружные гениталии и девственная плева. Забор мазков производится из преддверия влагалища, уретры, парауретральных ходов, выводных протоков больших вестибулярных желез и прямой кишки. Для забора материала используются детские катетеры, пипетки, желобоватый зонд, ложечки различной формы. Если по каким - то причинам невозможно произвести забор материала из влагалища, то мазки можно приготовить и центрифугата утренней мочи. Бимануальное (прямокишечно - брюшностеночное) исследование производится у детей до 6 лет мизинцем. В исключительных случаях допустимо прямокишечно - влагалищное исследование одним пальцем. В таких ситуациях необходимо согласие родителей на обследование, а при непосредственной процедуре в кабинете должно находится третье лицо. Иногда для обследования применяется ингаляционный наркоз. Вагиноскопия, кольпоскопия и цервикоскопия производится по показаниям.

Диагностика для подтверждения диагноза вульвовагинита включает в себя: мазок из влагалища на наличие микрофлоры, бактериологическое исследование, консультацию нефролога, исследование кала на дисбактериоз, консультацию гастроэнтеролога, ультразвуковое исследование внутренних половых органов.

Лечение:

Лечение проводится амбулаторно, лишь в торпидных и часто рецидивирующих случаях показано стационарное лечение.

В легких случаях бывает достаточно соблюдать гигиенические требования, наладить диету. Проводится лечение сопутствующих заболеваний, вторично вызывающих вульвовагинит. Общая противомикробная терапия назначается редко, при идентификации возбудителя и определения чувствительности к нему.

При вульвовагинитах аллергического генеза препараты пенициллина не назначаются, поскольку могут усугубить процесс из-за выраженного аллергенного действия. Местно производится промывание влагалища растворами фурацилина, перекиси водорода, сидячие ванночки с настоем ромашки, шалфея, листьев эвкалипта. Указанные процедуры назначаются не более 3-5 дней, из-за вымывания гликогена и снижения факторов местной защиты происходит медленное заселение палочками Дедерлейна.

Местное применение антибиотиков производится также в торпидных и рецидивирующих случаях назначением свеч с содержанием антибиотиков или орошение влагалища растворами антибиотиков.

Для санации мочевыводящих путей при неспецифических вульвовагинитах применяются уросептики.

Профилактика вульвовагинитов включает санацию хронических очагов инфекции, лечение сопутствующих заболеваний, исключение вредных привычек, гигиеническое воспитание девочки, рациональное питание, контроль заболеваемости среди взрослого населения.

97. Клиника и лечение кандидозных вульвовагинитов у девочек.

Вульвовагиниты делятся на специфические, вызывающиеся гонококками, трихомонадами, хламидиями, вирусами и грибами (например, Candida)

Этиология:

Переходу условно-патогенных грибов рода Candida в паразитическую форму выживания способствует множ ество факторов: эндокринные заболевания – сахарный диабет, ожирение, недостаточность системы иммунитета, применение антибиотиков, кортикостероидов, дефицит железа в организме, оперативные вмешательства и т.д.

Клиническая картина:

Удевочек кандидозная инфекция урогенитального тракта может проявляться кандидозным вульвовагинитом («молочницей»), катарально-мембранным вагинитом, кандидозным уретритом.

Уполовины пациенток поражение половых органов сочетается с микотическим стоматитом, выявляется «географический язык».

При кандидозном вульвовагините пациентки жалуются на зуд, жжение, болезненность вульвы.

При осмотре отмечается гиперемия малых и больших половых губ, клитора, гименального кольца с творожистыми пленками, эрозиями,

мацерацией. Из-за выраженного зуда могут наблюдаться экскориации, при длительном течении процесса – лихенизация и мокнутие. При катарально-мембранном вагините на стенках влагалища обнаруживаются эрозии с легко травмируемым дном (возникает кровотечение при

соприкосновении с инструментами), покрытые творожистыми пленками.

В заднем своде влагалища обнаруживается творожистое или сметанообразное отделяемое.

Диагностика кандидозного вульвовагинита:

Микроскопическое исследование патологического материала (при окраске мазков по Граму дрожжеподобные грибы окрашиваются в темно-фиолетовый цвет, по РомановскомуГимза – в розовато-фиолетовый цвет), культуральное исследование, РСК с дрожжевыми антигенами.

Лечение кандидозного вульвовагинита:

Включает в себя исключение факторов, провоцирующих рост грибов, местное лечение

исистемную терапию противогрибковыми препаратами при торпидности заболевания к местному лечению и распространенных формах.

Местно применяют 5% раствор бикарбоната натрия, 3% раствор перекиси водорода, 1 -2% растворы анилиновых красителей. Перечисленные растворы вводят во влагалище при помощи резинового катетера. Девочкам старшего возраста рекомендуются вагинальные таблетки: пимафуцин, гино-пиварил, и кремы «Клотримазол», «Пимафуцин», «Гино-певарил».

Для системного лечения кандидозных вульвовагинитов применяют дифлюкан или низорал под контролем функции печени и почек.

98. Клиника и лечение вирусного вульвовагинита у девочек.

Вульвовагиниты делятся на специфические, вызывающиеся гонококками, трихомонадами, хламидиями, грибами и вирусами (например, герпес-вирус)

Этиология:

Герпетические вульвовагиниты у девочек могут одновременно протекать с герпетическими гингивостоматитами. Инфекция передается от лиц, ухаживающих за ребенком (родители, обслуживающий персонал детских учреждений) или путем инокуляции вируса из других очагов поражения.

Клиническая картина:

Отмечаются жалобы на выраженную болезненность, зуд и жжение в области вульвы. На вульве, а иногда на стенках влагалища наблюдаются мелкие сгруппированные пузырьки на эритематозном основании. Через 5-7 дней пузырьки вскрываются с образованием эрозий с полициклическими очертаниями или подсыхают с образованием серозных корочек. Перед появлением высыпаний за 2-3 дня может наблюдаться изменение общего состояния – повышение температуры тела, слабость, тошнота, увеличиваются паховые лимфатические узлы, при пальпации они болезненны.

↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓

Диагностика герпетических вульвовагинитов трудности не представляет при классическом течении заболевания. При атипичных формах решающее значение в диагностике имеют ПЦР, ИФА.

Лечение включает применение в продромальном периоде противогерпетических мазей: ацикловир, валацикловир и фамцикловир.

Противовирусный препарат ацикловир – перорально применяют в течение 5-7 дней в возрастных дозировках.

99. Трихомонадный вульвовагинит у девочек. Причины, диагностика, клиника, лечение.

Вульвовагиниты делятся на специфические, вызывающиеся гонококками, трихомонадами, хламидиями, грибами и вирусами.

Причины (Trichomonada Vaginalis, ИППП):

Чаще встречается у девочек-подростков, живущих половой жизнью.

Основные очаги поражения – наружные половые органы, влагалище, уретра

Пути инфицирования:

-половой (у девочек живущих половой жизнью или подвергнутых изнасилованию;

-бытовой (через общие предметы обихода – туалет, постель, полотенца);

-во время прохождения через инфицированные родовые пути матери.

Трихомонадные вульвовагиниты у девочек делятся на свежие (острый, подострый и торпидный), давностью инфекции до 2-ух месяцев и хронические – свыше 2-ух месяцев.

Выделяют трихомонадоносительсво, когда при наличии возбудителя отсутствуют какие-либо клинические проявления.