67. Современные методы контрацепции. Классификация. Подростковая контрацепция.
Контрацептивные средства можно разделить на традиционные и современные средства. Степень эффективности любого из методов контрацепции оценивается с помощью индекса Перля, кот. равен числу нежелательных беременностей у 100 женщин, пользовавшихся определённым методом контрацепции в течении 12 мес.
Традиционные методы контрацепции:
1. Механические методы:
- влагалищная диафрагма – металлическое кольцо с резиновым колпачком; диафрагму вводят таким образом, чтобы покрыть шейку матки и создать механическое препятствие для прохождения сперматозоидов в шейку. Края, внутренняя поверхность, наружная поверхность её должны быть смазаны спермицидами. Диафрагму вводят до полового акта и извлекают через 8-12 часов после него. Существует несколько размеров влагалищной диафрагмы. Индекс Перля при использовании влагалищной диафрагмы – 12;
- презерватив (кондом) – средство контрацепции, применяемое мужчинами и представляющее собой мешотчатое образование из тонкой эластичной резины толщиной меньше 1 мм. Кондомы изготавливают из резины, латекса, пластмассы. Презерватив препятствует попаданию спермы во влагалище. Индекс Перля – 20.
2. Химические средства контрацепции (вагинальные спермициды) – разрушают сперматозоиды не более чем за 1-2 мин. Индекс Перля при использовании химических средств контрацепции – 30.
- спермицидные средства, применяемые в виде спринцеваний – раствор уксуса, р-р борной кислоты или молочной кислоты, р-р перманганата К, 20% р-р хлорида натрия, р-р лимонного сока;
- влагалищные спермицидные шарики и таблетки (содержащие борную кислоту, хинозол и танин);
- грамицидиновая паста.
3. Ритмические методы:
- календарный метод – основан на определении времени овуляции и ограничении количества половых сношений в периовуляторный период (за 2-3 дня до овуляции и 2-3 дня посла неё). Индекс Перля – 24.
- температурный метод – определение времени подъёма базальной температуры путём ежедневного её измерения утром в течение 10 мин. И воздержания от полового сношения в день падения и первые 3 дня подъёма базальной температуры. Индекс Перля – 6.
Современные средства контрацепции:
Внутриматочная контрацепция – использование для контрацепции небольших гибких устройств, сделанных из металла и/или пластика, которые вводятся и удаляются специально обученным специалистом (в России - только врач) в полость матки.
Внутриматочная контрацепция известна с древнейших времен. Развитие её связано с предложением Рихтера (1909) вводить в полость матки кольцо из натурального шелка. В дальнейшем ВМК постоянно совершенствовались.
В 1930-е годы изобретены контрацептивы из серебра и золота (Графенберг, 1931). В 1960-е годы создана ВМК спиралевидной формы из полиэтилена, названная петлей Липпса. Позже ее применение было запрещено к использованию в связи с высокой частотой осложнений, но фразеологизм «установить спираль» до сих пор широко распространен. С 1970-1980-х годов стали широко применять медьсодержащие ВМК, а позже - медикаментозные ВМК с прогестероном.
Метод ВМК не зависит от пользователя и защищает от незапланированной беременности в течение значительно более длительного времени. Это наиболее популярный метод обратимой контрацепции в мире: 15% замуж них женщин репродуктивного возраста пользуются ВМК.
Индекс
Перля (это число беременностей,
возникших у 100 женщин, предохранявшихся
тем или иным способом в течение года)
составляет 0,6-0,8 для инертных ВМК, а для
прогестинсодержащих - 0,1-0,3.
Механизм действия ВМК:
тормозят процесс оплодотворения яйцеклетки;
тормозят миграцию сперматозоидов из влагалища в фаллопиевы трубы;
ускоряют переход оплодотворенной яйцеклетки через фаллопиевы трубы и ее попадание в матку;
вызывают лизис бластоцисты и/или препятствуют имплантации вследствие развития местных воспалительных процессов – увеличивают образование местных простагландинов;
ВМК, содержащие левоноргестрел, имеют все дополнительные свойства гормональной контрацепции, приводят к атрофии эндометрия при их длительном применении.
Продолжительность контрацептивного эффекта ВМК определяется количеством лечебного компонента (медь, серебро или гормоны) в структуре внутриматочного средства, но в большинстве случаев ограничивается пятью годами.
Преимущества метода внутриматочной контрацепции (ВМК):
• высокая эффективность;
• немедленный контрацептивный эффект;
• долговременное использование;
• отсутствие связи с половым актом;
• конфиденциальность; низкая стоимость;
• быстрое восстановление фертильности после извлечения.
Для прогестинсодержащих ВМК дополнительным преимуществом явля ется возможность лечебного воздействия: они уменьшают менструальные боли и менструальное кровотечение, оказывают лечебный эффект при дисменорее, масталгии, гиперпластических процессах эндометрия. Медьсодержащие ВМК не обладают гормональными эффектами. Могут быть хорошим вариантом для женщин, у которых различные заболевания препятствуют использованию гормональных методов или не готовым применению необратимых методов, но желающим использовать длительную контрацепцию.
Показания: ВМК рекомендуются рожавшим женщинам, не планирующим беременность как минимум в течение года, при отсутствии риска заболеваний, передающихся половым путем.
Метод внутриматочной контрацепции противопоказан женщинам:
• Перенесшим в последние 3 мес. ИППП или имеющих риск заражения ИППП (несколько сексуальных партнеров и/или частые ИППП в прошлом);
• Применение ВМК нерожавшим женщинам следует ограничить;
• С кровянистыми выделениями неясной этиологии (до установления диагноза);
• С сужением цервикального канала;
• С врожденными аномалиями половых путей или доброкачественными опухолями матки, значительно деформирующими ее полость;
• Больным раком половых органов или со злокачественной трофобластической опухолью;
• С установленным туберкулезом половых органов. Применение ВМК нерожавшим женщинам следует ограничить.
К недостаткам (осложнениям) метода относятся:
• Усиление менструальных выделений и болей в первые несколько месяцев при применении медьсодержащих ВМК;
• Возможность спонтанной экспульсии и перфорации в момент введения;
• Увеличение риска ВЗОМТ с последующим бесплодием;
• Введение и удаление ВМК требует посещения гинеколога.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Гормональная контрацепция — использование гормональных средств с целью предотвращения нежелательной беременности.
В настоящее время гормональная контрацепция, основанная на использовании синтетических аналогов женских половых гормонов, является одним из наиболее эффективных методов предупреждения нежелательной беременности.
Классификация:
В зависимости от состава среди современных гормональных контрацептивов выделяют:
• комбинированные гормональные контрацептивы;
• чисто прогестиновые контрацептивы.
В зависимости от метода введения гормональные контрацептивы под разделяют:
• на пероральные (КОК, мини-пили);
• инъекционные (депо-провера);
• подкожные имплантаты (капсулы или распадающиеся гранулы);
• внутриматочные гормональные рилизинг-системы (мирена);
• влагалищное кольцо;
• накожный пластырь.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Комбинированные гормональные оральные контрацептивы (КОК):
Контрацептивный эффект КОК обеспечивается:
• подавлением овуляции в результате ингибирующего влияния на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему:
• сгущением шеечной слизи;
• изменением эндометрия, препятствующим имплантации плодного яйца.
Основные свойства КОК:
Благоприятные:
• высокая эффективность при правильном приеме (индекс Перля 0,1-5);
• предохранение от внематочной беременности;
• обратимость эффекта (фертильность восстанавливается в первом цикле);
• безопасность для большинства женщин – могут быть использованы женщинами любого возраста, рожавшими и нерожавшими;
• обладают рядом неконтрацептивных лечебных эффектов: защищают от развития рака яичников и эндометрия; уменьшают риск развития доброкачественных опухолей молочной железы и кист яичников (монофазные препараты), анемии и других состояний; обеспечивают некоторую защиту от ВЗОМТ; некоторые КОК обладают дополнительными антиандрогенным и антиминералокортикоидным эффектами;
• сохраняют фолликулярный пул женщины;
• могут быть использованы как средство экстренной контрацепции в случае незащищенного полового акта.
Неблагоприятные (осложнения):
• во время приема КОК возможны тошнота, головокружение, болезненность молочных желез или головная боль, а также мажущие или умеренные кровянистые выделения (обычно прекращаются через 2-3 цикла);
• побочные эффекты - нарушения менструального цикла, аменорея, тошнота - встречаются редко;
• не рекомендуются кормящим грудью женщинам, так как влияют на количество и качество грудного молока.
Побочные эффекты и осложнения бывают эстроген- и гестагензависимыми. Побочные реакции развиваются через 3-6 мес после приема препарата и заключаются в утомляемости, раздражительности, депрессии, появлении акне, увеличении массы тела, снижении либидо, появлении мажущих или умеренных кровянистых выделений из половых путей/задержках менструации, повышении АД.
К серьезным осложнениям применения КОК относятся тромбоэмболические явления, нарушения углеводного и жирового обмена, повышенный риск инфаркта миокарда и сосудистых заболеваний, особенно у курящих женщин старше 35 лет.
Использование КОК противопоказано (ВОЗ, 2009):
• при возможной беременности;
• кормящим грудью ребенка младше 6 мес;
• раньше 21 дня после родов, даже если женщина не кормит грудью;
• курящим женщинам старше 35 лет;
• женщинам, имеющим несколько факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний;
• при АД выше 180/110 мм рт.ст.;
• при эпизодах тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легких в анамнезе;
• при заболеваниях сердца, печени или желчного пузыря;
• женщинам старше 35 лет с мигренеподобными головными болями;
• женщинам моложе 35 лет с мигренеподобными головными болями, если им предшествует аура;
• больным раком молочной железы в настоящее время или в прошлом (хотя нет точных доказательств того, что низкодозированные КОК повы шают риск развития рака молочной железы);
• при сахарном диабете, осложненном сосудистыми нарушениями (нефропатией, ретинопатией, нейропатией и др.);
• при сахарном диабете в анамнезе более 20 лет;
• женщинам, принимающим рифампицин или некоторые противосудорожные препараты.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Чисто прогестиновые контрацептивы (таблетки мини-пили, импланты и др.):
Основные механизмы действия контрацептивов этой группы:
• сгущение цервикальной слизи, что препятствует проникновению сперматозоидов;
• изменение структуры эндометрия, что затрудняет имплантацию;
• снижение сократительной активности маточных труб;
• подавление овуляции.
Эффективность КОК и мини-пили одинакова, если соблюдать режим приема препарата.
Показания: Мини-пили являются методом выбора для кормящих грудью женщин.
К недостаткам (осложнениям) метода относятся: нарушения менструального цикла в виде нерегулярных и продолжительных мажущих или обильных кровянистых выделений, иногда развивается аменорея, через несколько месяцев после введения препарата возможно некоторое увеличение массы тела. При риске заражения ИППП необходимо дополнительно использовать презервативы.