66. Бесплодный брак. Алгоритм и методы обследования супружеской пары. Вспомогательные репродуктивные технологии.
Бесплодным считается брак в котором по тем или иным причинам, происходящим в организме женщины или мужчины либо обоих партнеров, беременность не наступает при регулярной половой жизни без применения каких-либо противозачаточных средств в течение 12 мес при условии детородного возраста супругов.
Обследование супружеской пары:
1. Сбор анамнестических данных;
2. Обследование супружеской пары на наличие ИППП;
3. Консультация уролога;
4. Определение резус-фактора и группы крови супругов (при повторной беременности – определение групповых и резусных антител);
5. Консультация эндокринолога, гематолога;
6. Консультация узких специалистов (при наличии экстрагенитальной патологии);
7. Медико-генетическое консультирование;
8. Исследование иммунологических факторов (при необходимости антитела к кардиолипинам, антиспермальные антитела и др., HLA типирование), обследование на токсоплазмоз вирус краснухи. Иммунизация за 3 месяца до беременности женщины и всей семьи ослабленной денатурированной вакциной;
9. Психопрофилактика;
10. Создание адаптационного ресурса;
11. Модификация образа жизни;
12. Дотация витаминов и микроэлементов;
Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ):
Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО);
Инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита (ИКСИ);
Рассечение оболочки эмбриона (вспомогательный хетчинг);
Донорство спермы;
Донорство ооцитов;
Донорство эмбрионов;
Суррогатное материнство;
Криоконсервация гамет, эмбрионов;
Преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ);
Операции по получению сперматозоидов для ИКСИ (введения сперматозоида в напрямую в цитоплазму яйцеклетки).
Клинические этапы проведения программ ЭКО и ИКСИ:
Овариальная стимуляция (стимуляцию яичников) → пункция фолликулов яичников и аспирация ооцитов → перенос эмбриона/ов в полость матки (данный этап не производится при сегментации цикла) → поддержка лютеиновой фазы → диагностика беременности.
Показатели эффективности программ ВРТ:
- Биохимическая беременность;
- Частота имплантации (отношение числа визуализированных плодных яиц к числу перенесенных эмбрионов, %);
- Клиническая беременность;
- Клиническая беременность с сердечной деятельностью плода;
- Частота родов;
- Частота родов живым ребенком.
Факторы, влияющие на эффективность программ ВРТ:
Возраст женщины: эффективность программ ВРТ значительно снижается с увеличением возраста пациентки и после 40 лет не превышает 10%, после 43-летнего возраста приближается к нулевой отметке.
Количество протоколов ЭКО в анамнезе: вероятность родов в результате лечения бесплодия методами ВРТ снижается увеличением числа неудачных циклов.
Паритет: эффективность программ ВРТ выше, если у пациентки были роды в анамнезе.
Индекс массы тела: (оптимальный ИМТ 19-30).
Образ жизни: курение одного из партнеров, избыточное употребление кофеина.
женщинам старше 35 лет, независимо от Длительности бесплодия и его причины, целесообразно предлагать программы ВРТ, как наиболее эффективный метод достижения беременности.
Осложнения в программах ВРТ:
- Многоплодная беременность;
- Синдром гиперстимуляции яичников;
- Внематочная и гетеротопическая беременность;
- Кровотечения, связанные с пункцией фолликулов яичников;
- Аллергические реакции на применяемые препараты; перекрут яичника;
- Инфекционные осложнения.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) представляют собой методы лечения бесплодия, при применении которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне материнского организма (в том числе с использованием донорских и (или) криоконсервированных половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов, а также суррогатного материнства).
!Искусственная инсеминация не относится к ВРТ (согласно глоссарию 2017)!
*Вспомогательные репродуктивные технологии и искусственная инсеминация клинические рекомендации (протокол лечения) 2018 г.
В международном Глоссарии (2017) выделяют 2 варианта искусственной инсеминации (ИИ): внутриматочную (ВМИ) и внутрицервикальную. В первом варианте обработанная в лаборатории сперма вводится в полость матки, во втором – в цервикальный канал.
Показаниями для проведения ИИ спермой мужа (партнера) являются:
а) со стороны мужа (партнера):
олигоспермия легкой/средней степени;
анатомические дефекты пениса;
сексуальная либо эякуляторная дисфункция;
эректильная дисфункция;
ретроградная эякуляция;
иммунологический фактор (наличие аутоантител, агллютинации сперматозоидов);
высокая степень вязкости спермы, которая способствует образованию коагулята (мешает подвижности сперматозоидов, их прохождению к яйцеклетке).
б) со стороны женщины:
плохие показатели посткоитального теста (результата взаимодействия спермы с цервикальной слизью), в результате которого определяется полная неподвижность сперматозоидов в слизистой среде шейки матки;
различные виды повреждения желез в шейке матки, которые были образованы в результате конизации шейки матки (в результате нарушается выработка слизистого секрета, необходимого для легкого проникновения сперматозоидов внутрь матки);
антиспермальные антитела в шейке матки;
бесплодие невыясненного и неопределенного генеза.
В период, когда должна произойти овуляция, в полость матки женщины вводят специально обработанную сперму мужа или донора. Обычно введение сперматозоидов производят 1 - 3 раза в течение одного лечебного цикла. Тем самым обеспечивается присутствие сперматозоидов в момент появления яйцеклетки (овуляции). Если самостоятельная овуляция отсутствует, проводится индукция овуляции.
Перед проведением программы «Искусственная инсеминация» супружеская пара должна пройти обследование в объеме, определенном для выявления причины бесплодия (вопрос №62, раздел «диагностика»).
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) – это последовательность манипуляций, включающая экстракорпоральное оплодотворение ооцитов. Оно включает традиционную инсеминацию in vitro и ИКСИ (инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита).
Этапы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО):
индукция
суперовуляции;пункция фолликулов и получение ооцитов;
инсеминация ооцитов и культивирование эмбрионов;
перенос эмбрионов в полость матки;
поддержка лютеиновой фазы после переноса эмбрионов в полость матки;
диагностика беременности ранних сроков.
Показания для проведения ЭКО:
бесплодие, не поддающееся терапии или вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем другими методами.
Противопоказания
для проведения ЭКО:
соматические и психические заболевания, при которых существуют противопоказания для вынашивания беременности;
врожденные пороки развития или приобретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности; опухоли яичников;
доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;
острые воспалительные заболевания любой локализации;
злокачественные новообразования любой локализации.
Возможные осложнения при проведении ЭКО:
синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ)
аллергические реакции, связанные с введением препаратов для индукции суперовуляции и поддержки лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла наружное и внутреннее кровотечение
острое воспаление или обострение хронического воспаления органов женской половой сферы
внематочная беременность
многоплодная маточная и гетеротопическая беременность.
Перед проведением программы «ЭКО» супружеская пара должна пройти обследование в объеме, определенном для выявления причины бесплодия (вопрос №62, раздел «диагностика»).