62. Предрак шейки матки. Этиология, клиника, диагностика, лечение. См. Вопрос №61

63. Методы диагностики заболеваний шейки матки. Кольпоскопия диагностике патологии шейки матки.

Диагностика:

- Анамнез и специальное гинекологическое исследование:

При визуальном осмотре обращают внимание на поверхность шейки, цвет, рельеф, форму наружного зева, характер секрета цервикального канала и влагалища, различные патологические состояния (разрывы, эктопия, выворот слизистой)

- Цитологический метод исследования – Пап-тест (Мазок Папаниколау): это метод, заключающийся в микроскопическом исследовании мазков, полученных с поверхности шейки матки. (окраска по Романовскому–Гимзе, Паппенгейму, Папаниколау, флюоресцентная микроскопия.

- Жидкостная цитология: преимущества метода жидкостной

цитологии: • В контейнер попадает весь материал, взятый щеточкой • Из одного контейнера можно приготовить несколько препаратов • Тонкослойные препараты удобны для микроскопии

Клетки сохраняют морфологические, молекулярно-биологические свойства • Можно уточнить характер поражения без повторного гинекологического обследования (любое молекулярно- биологическое исследование) • Длительный срок хранения исследуемого материала

- Кольпоскопия:

Простая кольпоскопия — осмотр шейки матки после удаления отделяемого с её поверхности без использования медикаментозных средств.

Расширенная кольпоскопия — проводится после нанесения на влагалищную часть шейки матки 3%-ного раствора уксусной кислоты, 2%-ного раствора Люголя

- Гистологическое исследование: Забор материала проводится под контролем кольпоскопического исследования в зоне выраженной патологии.

- Дополнительно:

- Бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого цервикального канала и влагалища;

- Соскоб цервикального канала;

- Молекулярно-биологическая диагностика генитальных инфекций (ПЦР качественная (определение высокоонкогенных штаммов ВПЧ) и количественная(определение количества ДНК вируса на количество тысяч клеток - клинически значимо и ассоциировано с повышенным риском развития тяжелой дисплазии.).

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Кольпоскопия – первый эндоскопический метод, нашедший широкое применение в гинекологической практике; позволяет проводить детальный осмотр влагалищной части шейки матки, стенок влагалища и вульвы с увеличением в 10-30 раз и определять место для прицельной биопсии.

Целью кольпоскопического исследования является изуче ние особенностей наружных половых органов, влагалища и шейки матки с помощью оптической системы под увеличением для повышения информативности клинических и цитологических данных.

Метод основан на выявлении различий рельефа и сосудов неизмененного эпителия и пораженного патологическим процессом.

Задачи кольпоскопии:

• первичный и вторичный онкологический скрининг;

• определение характера и локализации патологического процесса на шейке матки, влагалище, вульве;

• обоснование необходимости дополнительных морфологических (цитологический, гистологический) методов исследования;

• определение места и метода взятия материала для дополнительного исследования (биопсия, конизация шейки матки);

• определение метода лечения выявленных заболеваний;

• оценка эффективности проводимого лечения;

• диспансерное наблюдение за женщинами из группы риска по болезням шейки матки, влагалища и наружных половых органов, а также за паци ентками с фоновыми и предопухолевыми состояниями для своевременного лечения и профилактики визуальных форм гинекологического рака.

Различают кольпоскопию простую, расширенную, цветную (хромокольпоскопия), люминесцентную и микрокольпоскопию.

Простую (обзорную) кольпоскопию выполняют в начале исследования и она является сугубо ориентировочным методом. После удаления отделяемого с поверхности шейки матки без обработки ее какими-либо веще ствами определяют форму и величину шейки матки, ее поверхность, старые разрывы и их состояние, особенности наружного зева, границу плоского и цилиндрического эпителия, цвет и рельеф слизистой оболочки, особенности сосудистого рисунка, оценивают характер выделений, а также берут материал для цитологического, бактериоскопического, бактериологического исследования.

Расширенную кольпоскопию проводят после простой кольпоскопии, и она предполагает использование особых маркёров для обработки шейки матки (3% раствор уксусной кислоты, раствор Люголя, метиленовый синий, гематоксилин), что позволяет проводить ряд эпителиальных и сосудистых тестов. Для лучшей визуализации кольпоскопической картины применяют цветные фильтры кольпоскопа.

Первым этапом на влагалищную часть шейки матки с помощью тампона наносят 3% раствор уксусной кислоты. Через 30-60 с происходит коагуляция внеклеточной и внутриклеточной слизи, возникают кратковременный отек эпителия, набухание клеток шиповатого слоя, сокращаются подэпителиальные сосуды (охлаждение тканей вследствие быстрого испарения уксусной кислоты), уменьшается кровоснабжение тканей. Реакция сосудов на раствор уксусной кислоты имеет большое диагностическое значение. Известно, что стенка сосудов при злокачественных процессах и ретенционных образованиях лишена мышечного слоя и состоит только из эндотелия, поэтому вновь образованные сосуды не реагируют на уксусную кислоту (отрицательная реакция). Нормальные сосуды, в том числе сосу ды при воспалительных процессах, реагируют на уксусную кислоту: сужа ются и исчезают из поля зрения.

Вторым этапом расширенной кольпоскопии является проба Шиллера с раствором Люголя. Под действием раствора Люголя зрелый многослойный сквамозный эпителий, богатый гликогеном, окрашивается в темнокоричневый цвет, что свидетельствует о нормальном состоянии шейки матки. При поражении эпителия изменяется содержание в нем гликогена, и обработанный участок выглядит более светло окрашенным (йоднегативным), а проба считается положительной. Йоднегативными являются:

• призматический (циллиндрический) и метаплазированный (превращенный из него) эпителий;

• участки дисплазии;

• элементы рака.

Хромокольпоскопия — окрашивание влагалищной части шейки матки различными красителями (метиленовый синий и гематоксилин) с последующим кольпоскопическим исследованием.

Микрокольпоскопия — прижизненное гистологическое исследование слизистой оболочки шейки матки с помощью оптического прибора, позволяющего осматривать эпителиальный покров под увеличением в 160-280 раз и подэпителиальные сосуды на глубине 70 мкм. Метод позволяет изучить структуру тканей без нарушения их целости.