61. Фоновые состояния шейки матки. Диагностика, терапия.
Фоновые заболевания шейки матки – это изменения влагалищной части шейки матки, при которых сохраняется нормоплазия эпителия, т.е. происходит правильное митотическое деление эпителиальных клеток, их дифференцировка, созревание, эксфолиация (отшелушивание).
К фоновым заболеваниям шейки матки относят:
- Эктопия цилиндрического эпителя (ЦЭ);
- Эктропион;
- Полип цервикального канала;
- Эндометриоз;
- Лейкоплакия без атипии;
- Эритроплакия;
- Истинная эрозия.
Предраковые заболевания шейки матки (дисплазии шейки матки) – это очаговые одиночные или множественные патологические процессы, при которых отмечается нарушение дифференцировки клеток эпителия в результате пролиферации с развитием различной степени атипии, не выходящее за пределы базальной мембраны.
В настоящее время общепринято обозначение CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia — цервикальная интраэпителиальная неоплазия): CIN-1, CIN-2, CIN-3.
Этиология:
!Вирус папилломы человека (впч) (99,7%):
В зависимости от степени онкогенного риска ВПЧ делятся на группы:
- ВПЧ низкого онкогенного риска (6, 11, 42, 43, 44 и др.);
- ВПЧ высокого онкогенного риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 48, 51, 52, 58, 56, 59, 68).
Факторы риска развития патологии шейки матки:
1. Воспалительные заболевания гениталий
2. Травматические повреждения шейки матки,
возникшие после родов или абортов.
3. Гормональные нарушения.
4. Иммунные нарушения.
5. Сексуальная активность.
6. Инволютивные (возрастные) изменения половых
органов, снижение резистентности организма,
7. Использование комбинированных оральных контрацептивов с повышенным содержанием гестагенов
8. Курение.
9. Наследственный фактор
Ниже мелким шрифтом подробно будут описаны фоновые и предраковые заболевания: фоновые заболевания шейки матки:
Эктопия шейки матки. Эктопия шейки матки подразумевает смещение цилиндрического эпителия на влагалищную порцию шейки матки. Выделяют врожденную эктопию и приобретенную - псевдоэрозия, эктропион (посттравматическая).
Врожденная эктопия. Во внутриутробном периоде процесс смещения цилиндрического эпителия за внутренний зев считают нормальным этапом развития шейки матки. Как правило, при достижении женщиной репродуктивного возраста граница цилиндрического и многослойного плоского эпителиев при гинекологическом осмотре не видна.
Однако эктопия может сохраняться и в раннем репродуктивном возрасте, особенно у женщин с нарушением менструального цикла (на фоне относительной гиперэстрогении). Эктопии шейки матки считают врождённым, как правило, временным физиологическим состоянием, они не опасны в отношении малигнизации и не требуют лечения. У подростков и пациенток раннего репродуктивного возраста эктопию шейки матки рассматривают как физиологическое состояние. Появление эктопии шейки матки при беременности также считают физиологическим состоянием, связанным с изменением функций яичников.
Клиническая картина. Диагноз врождённой эктопии шейки матки устанавливают при первом обращении к гинекологу женщины, недавно начавшей половую жизнь. При гинекологическом осмотре эктопия выглядит как участок ярко-красного цвета, с бархатистой поверхностью. Ярко-красный цвет обусловлен сосудами подлежащей стромы, просвечивающими через один ряд цилиндрических клеток. Признаков патологической секреции из цервикального канала обычно не бывает, при кольпоскопии симптомы воспалительной реакции (гиперемия, отечность и др.) не выявляются.
При постановке диагноза врождённой эктопии шейки матки учитывают её появление на ранее неизменённой шейке матки, после предварительного обследования на ИППП и кольпоскопии.
Приобретенная эктопия. Приобретённую эктопию шейки матки рассматривают как полиэтиологическое заболевание, обусловленное воздействием ряда факторов. Относят псевдоэрозии (см выше), эктропион шейки матки.
Эктропион – выворот слизистой оболочки шейки матки, в результате разрывов циркулярных мышечных волокон шейки, характеризующийся наличием псевдоэрозии и рубцовой деформации шейки матки. Этиологическим фактором является расширение цервикального канала и травматизация шейки матки (после родов, абортов).
При травматизации боковых стенок шейки матки повреждаются циркулярные мышцы, что приводит к выворачиванию стенок и обнажению слизистой оболочки цервикального канала, которая напоминает псевдоэрозию. При этом нарушается граница между многослойным плоским эпителием и цилиндрическим эпителием шейки матки. Происходит метаплазия (замещение) цилиндрического эпителия на стенках цервикального канала многослойным плоским. Шейка матки гипертрофируется и подвергается железисто-кистозной дегенерации. Наряду с этими процессами происходит разрастание соединительной ткани и формирование рубцовой деформации шейки матки.
Больные жалуются в основном на бели, боли в пояснице и в нижних отделах живота, нарушение менструальной функции в виде меноррагий, обусловленных сопутствующим, как правило, хроническим эндоцервицитом и эндомиометритом.
Тактика ведения пациенток с эктопией должна быть индивидуальной, у нерожавших показано наблюдение, при эктопии с зоной трансформации, ВПЧ у выполнивших репродуктивную функцию применяют криодеструкцию, лазерокоагуляцию, радиохирургическое воздействие, диатермоэлектроконизацию.
Эктропион. Эктропионом называют выворот слизистой оболочки цервикального канала на влагалищную порцию шейки матки в результате разрывов циркулярных мышечных волокон шейки. Чаще всего эктропион возникает после родов, абортов (посттравматическая эктопия).
При гинекологическом осмотре эктопия выглядит как участок ярко-красного цвета, с бархатистой поверхностью. Ярко-красный цвет обусловлен сосудами подлежащей стромы, просвечивающими через один ряд цилиндрических клеток.
Полипы шейки матки представляют собой разрастание слизистой оболочки канала шейки матки. Возникновение полипов связано как с гормональными нарушениями, так и с воспалительными процессами. Полипы развиваются в области наружного зева, в средней или верхней части эндоцервикса, имеют ножку, при удлинении которой полипы, возникшие в средней и верхней части слизистой оболочки канала шейки, могут достигать уровня наружного зева или выступать за его пределы. Полипы могут иметь не ножку, а широкое основание.
В зависимости от соотношений между железистым и соединительнотканным (фиброзным) компонентами полипов они могут иметь мягкую или плотную консистенцию, поверхность их гладкая или неровная, цвет бледно-розовый, белесоватый, при вторичных изменениях (кровоизлияния, воспаление) – красный или багровый. Различают железистые, железисто-фиброзные и аденоматозные полипы слизистой оболочки канала шейки матки.
Полипы могут быть как одиночными так и множественными. Цвет полипов зависит от характера покрывающего эпителия. При расположении на поверхности цилиндрического эпителия полип имеет розовый цвет вследствие просвечивания подлежащей сосудистой сети. Если полип покрыт плоским многослойным эпителием, то приобретает беловатую окраску.
Полип, покрытый цилиндрическим эпителием, называется железистым, многослойным плоским эпителием - эпидермизирующимся (последний чаще подвергается малигнизации).
Во время беременности в клетках стромы полипа могут возникнуть изменения, сходные с децидуальными преобразованиями в эндометрии, так называемые децидуальные полипы (децидуоз).
Диагностика полипов слизистой оболочки цервикального канала не представляет затруднений. Они обнаруживаются при простом осмотре шейки матки, кольпоскопии и цервикоскопии. Небольшие полипы чаще распознаются при гистологическом исследовании слизистой оболочки, полученной в результате диагностического выскабливания цервикального канала. Характер строения полипа выясняют при гистологическом исследовании.
Лечение сводится к удалению полипов (последующее гистологическое исследование обязательно). Полипы удаляют откручиванием с последующей коагуляцией основания ножки.
Полипэктомию осуществляют под контролем гистероцервикоскопии. После удаления полипа проводят раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и тела матки. Такая рекомендация обоснована тем, что полипы часто развиваются на фоне гиперпластических процессов эндометрия и эндоцервикса. Успешно используется криодеструкция ложа полипа после его удаления
Профилактикой полипов шейки матки является своевременное лечение гинекологических заболеваний и эндокринных нарушений.
Папиллома. Папиллома представляет собой бородавчатое разрастание многослойного плоского эпителия с явлениями ороговения. Поверхность розовая или белесоватая, четко граничит с окружающими тканями.
Кольпоскопическое исследование позволяет установить сосочковую структуру папилломы. В каждом сосочке определяется сосудистая петля красного цвета, причем при разрастании папилломы характер сосудистой сети не изменяется. Закономерное повторение сосудистого рисунка папилломы есть проявление адаптивной сосудистой гипертрофии. Нередко из-за частичного или полного ороговения поверхность становится белесоватой и сосудистый рисунок виден не так четко.
Кондиломы – возникают в результате папилломавирусной инфекции и разделяются на 2 группы – экзофитные и эндофитные. Экзофитные – наружный рост и проявляются в разнообразных вариантах от маленького бугорка на поверхности до гигантской кондиломы. Представляют собой разрастание соединительной ткани с сосудами внутри, покрытие ПЭ.
При кольпоскопии – при обработке уксусной кислотой приобретают жемчужный блеск. Эндофитные кондиломы– обычно объединяют под названием «плоская кондилома». В 60% сочетаются с дисплазией, в 5% – с прединвазивной кондиломой. Обследование: цитология мазков, расширенная кольпоскопия, гистологическое исследование после прицельной биопсии.
Лечение должно быть комбинированным: общим (иммуномодуляторы), этиотропным и местным, направленным на деструкцию очага. Деструкцию очага можно осуществить с помощью подофилина или солкодерма, наносимых местно, а также криогенным или лазерным методом.
Эндометриоз шейки матки. Эндометриоз - это процесс трансплантации эндометрия на раневую поверхность шейки матки. Наиболее часто встречается на влагалищной порции шейки матки, реже - в цервикальном канале. Визуально определяются округлые образования небольших размеров, темно-фиолетового цвета. Важным клиническим признаком эндометриоза являются скудные кровянистые выделения до и после месячных. Наиболее часто эндометриоз наблюдается после диатермохирургического лечения.
Лейкоплакия шейки матки. Лейкоплакия шейки матки (в переводе с греческого — «белое пятно») представляет собой локальные процессы ороговения многослойного плоского эпителия разной выраженности (паракератоз, гиперкератоз, акантоз) с формированием лимфогистиоцитарных инфильтратов вокруг сосудов подлежащей стромы. Выделяют простую лейкоплакию (фоновый процесс) и пролиферирующую с атипией клеток – предраковый процесс.
По современным представлениям, в возникновении лейкоплакии играют роль эндокринные, иммунные, инфекционные (хламидии, вирусы) факторы, травмы.
Эта патология не сопровождается какой-либо симптоматикой. При обследовании лейкоплакия может иметь клинически выраженные формы, видимые невооруженным глазом как возвышающиеся белые бляшки на эктоцервиксе или выявляемые только кольпоскопически-йоднегативная зона. В участках лейкоплакии отсутствуют промежуточные клетки, накапливающие гликоген, что обусловливает отрицательную пробу Шиллера. Клетки накапливают кератин.
Цитологическое исследование не позволяет надежно дифференцировать простую лейкоплакию и лейкоплакию с атипией, поскольку клетки, взятые с поверхности эпителия, не отражают процессов, происходящих в базальных слоях; необходима биопсия шейки матки с гистологическим исследованием.
Лечение проводится индивидуально в зависимости от вида лейкоплакии, ее размеров, а также возраста и репродуктивной функции пациентки. При простой лейкоплакии проводят коррекцию гормональных нарушений; при ее неэффективности показана лазерная или криодеструкция, диатермокоагуляция.
Эритроплакия. Эритроплакия (в переводе с греческого — «красное пятно») подразумевает процессы локальной атрофии и дискератоза многослойного плоского эпителия с резким истончением с сохранением нормального эпителиального покрова на прилежащих участках эктоцервикса. Участки эритроплакии определяются как красноватые пятна на эктоцервиксе, этиология, патогенез и прогноз этой редко встречающейся патологии четко не установлены. Лечение эритроплакии заключается в разрушении очага путем диатермокоагуляции, конизации, криодеструкции.
Истинная эрозия шейки матки представляет собой дефект многослойного плоского эпителия на влагалищной порции шейки матки.
По этиологическому принципу выделяют следующие виды истинной эрозии:
1. Воспалительная (в результате мацерации и отторжения эпителия), чаще в репродуктивном возрасте.
2. Травматическая (травмирование, например, влагалищными зеркалами), чаще в постменопаузальном возрасте.
3. Постожоговая (после отторжения струпа в результате химио-, электро- или криовоздействия), чаще в репродуктивном возрасте.
4. Трофическая (при выпадении матки, после лучевой терапии), чаще в постменопаузальном возрасте.
5. Раковая (при распаде раковой опухоли ШМ), чаще в постменопаузальном возрасте.
6. Сифилитическая — чаще в репродуктивном возрасте.
При осмотре в зеркалах невооруженным глазом эрозия имеет ярко-красную окраску, легко кровоточит. Кроме сифилитической, трофической и раковой эрозии все остальные виды быстро подвергаются эпидермизации, и через 1—2 недели покрываются многослойным плоским эпителием и переходит в псевдоэрозию.
Псевдоэрозия. Псевдоэрозия образуется в процессе дальнейшего развития патологического процесса на основе истинной эрозии. Дефект многослойного плоского эпителия покрывается цилиндрическим эпителием, наползающим на эрозивную поверхность из слизистой оболочки цервикального канала. Цилиндрический эпителий псевдоэрозии разрастается в глубину, образуя ветвящиеся железистые ходы, напоминающие железы (крипты) слизистой оболочки цервикального канала. Эпителий эрозионных желез выделяет секрет, при скоплении которого (затруднение оттока) образуются кисты, имеющие обычно небольшую величину. Однако кисты могут достигнуть величин, видимых при кольпоскопии и даже невооруженным глазом. Крупные кисты эрозионных желез, растущие в непосредственной близости от наружного отверстия цервикального канала, напоминают полипы слизистой оболочки шейки матки.
При развитии множественных кист шейка матки утолщается, чему способствует также изменения, присущие сопутствующему хроническому эндоцервициту и цервициту. Степень гипертрофии шейки матки зависит от числа кистозных элементов и развития соединительной ткани (следствие цервицита).
Псевдоэрозии, характеризующиеся выраженным развитием железистых ходов (и кист), называются фолликулярными (железистыми).
В некоторых случаях на поверхности псевдоэрозии возникают папиллярные разрастания стромы, покрытые цилиндрическим эпителием. В строме этих разрастаний находят мелкоклеточные инфильтраты и другие признаки воспалительной реакции. Такие псевдоэрозии называют папиллярными, точнее железисто-папиллярными (или смешанными).
При осмотре: псевдоэрозии бывают разной величины – от небольшого участка (3-5 мм) до размеров, охватывающих значительную поверхность влагалищной части шейки. Располагаются они вокруг наружного зева или преимущественно на задней губе шейки матки, имеют неправильную (реже округлую форму) бархатистую или неровную поверхность (особенно папиллярные), красную окраску.
На поверхности псевдоэрозии часто наблюдаются слизисто-гноевидные, слизистые или беловатые выделения, поступающие из цервикального канала (частично из эрозионных желез). На поверхность эрозий может наслаиваться патологическое содержимое влагалища, образующееся при кольпите. По периферии заживающей эрозии образуются участки регенерации многослойного плоского эпителия и наботовы кисты.
Псевдоэрозии, особенно папиллярные (железисто-папиллярные), кровоточат при механическом воздействии (инструментальное исследование, половые контакты). Кровоточивость псевдоэрозий часто наблюдается при предраковых изменениях и возникновении беременности.