3. Инструментальная диагностика

- Трансвагинальное УЗИ (ТВУЗИ) с допплером

• Эндометриомы яичников:

  • Округлые гипоэхогенные образования с гиперэхогенными включениями («шоколадные кисты»).

  • Отсутствие выраженной васкуляризации внутри кисты (дифференциация с опухолями).

• Глубокий инфильтративный эндометриоз (DIE):

  • Утолщение/узлы в ректовагинальной перегородке, связках матки.

  • Гипоэхогенные линейные структуры с нечеткими контурами.

- МРТ малого таза (с контрастированием при необходимости)

• Показания:

  • Неинформативность УЗИ.

  • Подозрение на поражение мочевого пузыря, кишечника, мочеточников.

• Ключевые признаки:

  • Гиперинтенсивные очаги на Т1-ВИ (кровь).

  • Ретракция стенки прямой кишки («симптом когтя»).

- Лапароскопия с гистологической верификацией

• Золотой стандарт для подтверждения наружного эндометриоза.

• Этапы:

  1. Визуализация очагов (цвет: черный, красный, белый).

  2. Оценка распространенности по шкале rASRM.

  3. Биопсия подозрительных участков.

Принципы терапии (Deepseek):

🔹 1. Консервативная терапия (медикаментозная)

Показания:

• Малосимптомные формы (без выраженного болевого синдрома).

• Подготовка к операции или профилактика рецидивов после хирургии.

• Пациентки, не планирующие беременность в ближайшее время.

Основные группы препаратов:

① Гормональная терапия

• КОК (комбинированные оральные контрацептивы):

• Прогестины (монотерапия):

• Агонисты ГнРГ (при тяжелых формах):

② Симптоматическая терапия

• НПВС (ибупрофен, кеторолак) – при остром болевом синдроме.

• Антидепрессанты/габапентиноиды – при хронической тазовой боли.

🔹 2. Хирургическое лечение

Показания:

• Глубокий инфильтративный эндометриоз (DIE) с поражением кишечника/мочевого пузыря.

• Эндометриомы >4 см (риск малигнизации).

• Бесплодие (при непроходимости труб/спаечном процессе).

• Неэффективность медикаментозной терапии.

Методы:

① Лапароскопия (золотой стандарт):

• Иссечение очагов (коагуляция, шейвинг).

• Цистэктомия при эндометриомах (с сохранением яичника).

• Резекция пораженных участков кишечника/мочевого пузыря (при DIE).

② Лапаротомия (редко, при гигантских инфильтратах).

Важно:

• При планировании беременности – максимально органосохраняющие операции.

• При радикальном лечении (гистерэктомия + овариэктомия) – ЗГТ только под прикрытием прогестинов.

🔸 3. Особые ситуации

Эндометриома яичника

• <4 см → наблюдение + КОК/Визанна.

• ≥4 см → лапароскопическая цистэктомия (с бережным отношением к яичнику).

Ректовагинальный эндометриоз

• При инвазии в кишку → резекция стенки кишки с анастомозом.

• При минимальном поражении → гормональная терапия (Диеногест/ГнРГ).

55. Аденомиоз. Клиника, диагностика и лечение.

Эндометриоз тела матки (аденомиоз, внутренний эндометриоз) – одна из наиболее частых разновидностей генитального эндометриоза.

Ведущий симптом – альгодисменорея (резко болезненные, ноющие боли во время менструации).

Болевой синдром зависит от распространенности аденомиоза, глубины врастания в миометрий, вовлечения в процесс брюшины и близости расположения эндометриоза от крестцовоматочных связок.

Боли выражены сильнее при узловой форме. Особенно сильными они бывают при поражении перешейка матки, крестцовоматочных связок. При поражении углов матки боли иррадиируют в соот ветствующую паховую область, при эндометриозе задней части перешейка матки – в прямую кишку.

Следующий по значимости симптом аденомиоза – обильные и продолжительные менструации (меноррагии), но может иметь место и метроррагия. Маточные кровотечения больше выражены при диффузном аденомиозе.

Аденомиоз часто (60-80% случаев) сочетается с миомой матки, при этом выявляют симптомы обоих заболеваний. При одновременном развитии миомы и аденомиоза выраженный болевой синдром, гиперполименорея и вторичная анемия сочетаются чаще.

Диагностика:

После сбора анамнеза и физикального осмотра проводят двуручное гинекологическое исследование; более информативно оно накануне менструации. В зависимости от выраженности аденомиоза величина матки может быть в пределах нормы или соответствовать 5-8 нед беременности. Размер матки после менструации, как правило, уменьшается.

Ультразвуковая сонография. Для детальной оценки структурных изменений эндометрия и миометрия применяют УЗИ с использованием трансвагинальных датчиков; точность диагностики эндометриоза превышает 90%.

Эхографическими признаками аденомиоза являются увеличение переднезаднего размера матки, неравномерная толщина ее стенок. Для эндометриоза характерно изменение структуры миометрия с появлением симптома «пчелиных сот» (чередование эхоплотных участков и мелких жидкостных включений).

Для повышения информативности УЗИ в диагностике начальных форм аденомиоза применяют гидросонографию (ГСГ). 

При аденомиозе эффективным остается использование рентгенологической гистерографии. На рентгенограммах площадь полости матки увеличена, определяются деформация и зазубренные края контура полости матки.

+ КТ, МРТ

Дифференциальная диагностика:

Эндометриоз матки (аденомиоз) дифференцируют от миомы матки (обычно с субмукозным миоматозным узлом). При наличии подслизистой миомы менструации становятся беспорядочными, ациклическими, т.е. приобретают характер метроррагий. Для эндометриоза характерны меноррагии. При субмукозной миоме анемия, как правило, стабильная и нарастает в зависимости от кровопотери. При аденомиозе анемия после менструации сравнительно быстро ликвидируется. В плане диагностики применяют гистеросальпингографию и гистероскопию.

Чтобы отличить аденомиоз от рака эндометрия, применяют гистологическое исследование биоптата эндометрия, полученного с помощью эндозамплера (лучше) или в процессе раздельного диагностического выскабливания слизистых оболочек цервикального канала и полости матки (хуже для прогноза в случае рака).

Лечение:

Лечение требует дифференцированного подхода:

Гормональную терапию (КОК, гестагены, антагонисты гонадотропинов, агонисты ГнРГ зависит от возраста, переносимости и прочих факторов) проводят пациенткам с аденомиозом, осложненным менометроррагиями, альгодисменореей или диспареунией.

Хирургическое лечение в объеме гистерэктомии без придатков проводится при отсутствии эффекта от гормональной терапии или наличии противопоказаний для её проведения. В настоящее время хирургическое удаление эндометриоидных очагов осуществляют с применением трёх общепринятых доступов: путем лапаротомии, лапароскопии, влагалищным доступом; или же их комбинацией. Цель этого этапа в репродуктивном возрасте – максимальное иссечение эндометриоидных имплантатов и восстановление репродуктивной функции.