52. «Острый живот» в гинекологии. Этиология. Методы диагностики. Дифференциальная диагностика. Особенности «острого живота» у девочек.

Термин «острый живот» употребляют только в рамках предварительного диагноза при экстренном направлении больной в стационар.

Классификация:

Классификация основана на причинах данного состояния.

Гинекологические причины. Можно выделить 3 группы гинекологических заболеваний, протекающих с симптомокомплексом «острого живота»:

• Заболевания, сопровождающиеся внутрибрюшным кровотечением (нарушенная эктопическая беременность, апоплексия яичника, разрыв капсулы кисты яичника). В этой группе заболеваний нарушение общего состояния больной вплоть до геморрагического шока протекает по типу острой кровопотери.

• Заболевания, связанные с нарушением кровоснабжения в органе и его некрозом (перекрут ножки кисты или опухоли яичника, перекрут ножки и некроз миоматозного узла). Общая реакция организма в этой группе заболеваний выражается рефлекторным нарушением гемодинамики, коллапсом, а в более поздние часы заболевания – интоксикацией, обусловленной некрозом тканей;

• Острые воспалительные процессы внутренних половых органов, при которых развивается перитонит (пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальное воспалительное образование). В этой группе превалируют общие реакции организма в виде интоксикации и нарушений водноэлектролитного обмена.

Хирургические причины. Из острых хирургических заболеваний с клинической картиной «острого живота» наиболее часто протекают:

• острый аппендицит;

• перфоративная (прободная) язва желудка или двенадцатиперстной кишки;

• острая непроходимость кишечника, тромбоз мезентериальных сосудов, острый панкреатит, дивертикулит толстой кишки.

Урологические причины. В некоторых случаях клиническую картину «острого живота» могут имитировать урологические заболевания: почечная колика, включая мочекаменную болезнь, острая задержка мочи, пиелонефрит.

Нехирургические причины. Наибольшее число диагностических ошибок при «остром животе» возникает именно при нехирургических причинах его возникновения, среди них:

• метаболические нарушения (диабетический кетоацидоз, порфирия, гемохроматоз, гипертриглицеридемия);

• инфекционные заболевания (гастроэнтерит, гепатит, перигепатит, инфекционный мононуклеоз, опоясывающий лишай);

• иррадиирующая боль (инфаркт миокарда, перикардит, плеврит, инфаркт легкого, венозный застой в печени при сердечной недостаточности);

• иммунные расстройства (ангионевротический отек, узелковый периартериит, пурпура Шенляйна-Геноха).

АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА (ВЫШЕ)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Некроз миоматозного узла – осложнение миомы матки, связанное с нарушением васкуляризации и питания опухоли и ведущее к необратимым изменениям в тканях узлового образования. Некроз миоматозного узла сопровождается развитием картины «острого живота».

Одной из причин развития клинической картины «острого живота» является перекрут ножки опухоли, который встречается в 15-25% наблюдений. Некроз миоматозных узлов наступает примерно у 7% больных миомой матки, нередко во время беременности, в послеродовом или послеабортном периоде.

Различают анатомическую и хирургическую ножку опухоли:

Анатомическая ножка опухоли или кисты яичника состоит из растянутых воронкотазовой и собственной связок яичника и его брыжейки.

В ножке проходят сосуды, питающие опухоль и ткань яичника (яичниковая артерия, ветвь восходящей части маточной артерии), лимфатические сосуды и нервы.

В хирургическую ножку, образующуюся в результате перекрута, помимо анатомической ножки, входит растянутая маточная труба.

Именно хирургическую ножку приходится пересекать во время операции.

Этиология:

Некроз миоматозного узла может быть связан перекрутом его ножки при субсерозной локализации либо с недостаточной васкуляризацией. Следует учитывать также быстрое увеличение миоматозных узлов параллельно с ростом беременной матки. Некроз сопровождается развитием отека, кровоизлияний, асептического воспаления в узле.

Клиническая картина:

При перекруте ножки миоматозного узла заболевание развивается остро — возникают схваткообразные боли внизу живота, тошнота, рвота, озноб, сухость во рту, нарушается функция кишечника.

Пациентку беспокоят тянущие боли внизу живота и пояснице, которые периодически усиливаются, ослабевают или исчезают.

Диагностика:

Диагностика перекрута ножки или нарушения питания миоматозного узла основывается на данных анамнеза с указанием на миому матки, жалобах, клинических проявлениях.

Гинекологическое исследование позволяет выявить увеличенную, миоматозно измененную матку, болезненную в месте некроза миоматозного узла.

При двуручном исследовании не всегда удается отличить субсерозный миоматозный узел от опухоли яичника.

Информативным методом диагностики является лапароскопия.

Лечение:

Лечение при перекруте ножки субсерозного миоматозного узла состоит в экстренной операции: объем оперативного вмешательства зависит в основном от выраженности некротических изменений в узле, вовлечения брюшины в патологический процесс (признаки перитонита), возраста пациентки.

У девочек, женщин репродуктивного возраста, а также у беременных с некрозом миоматозного узла без явлений перитонита следует стремиться к проведению органосохраняющих операций, ограничиваясь консервативной миомэктомией.

У пациенток в пре- и постменопаузе проводится надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Дифференциальная диагностика острого аднексита и аппендицита.

Острое воспаление придатков матки клиниче­ски имеет много общего с острым аппендицитом. Оба заболева­ния встречаются часто и каждый раз врачу, обследуя больную с острым аппендицитом, приходится подумать, нет ли у нее острого воспаления придатков матки.

Больные с острым аднекситом лихорадят, жалуются на боли внизу живота. Из анамнеза нередко удается получить сведения о расстройстве менструании (нарушения правильного цикла, большие количества теряемой крови, болезненность) и беспло­дии. Важнейшее значение в диагностике острого аднексита при­дается специальному гинекологическому исследованию:

В начальной стадии забо­левания удается прощупать маточные трубы и отметить их бо­лезненность. Иногда бывает доступен пальпации яичник (нор­мальный или увеличенный под влиянием воспаления). При заполнении труб прозрачным эксудатом (hydrosalpinx) или гноем (pyosalpinx) их также удается прощупать либо опреде­лить воспалительный инфильтрат. Последнее бывает чаще.

В этих случаях имеются убедительные объективные данные, позволяющие более или менее уверенно провести разграниче­ние между острым аднекситом и острым аппендицитом.

Однако в хирургические учреждения часто поступают боль­ные с такими формами острого аднексита, которые отличить от острого аппендицита весьма трудно, а иногда и невозможно. Эти трудности дифференциального распознавания объясняются тремя причинами:

1) У некоторых больных увеличение объема труб столь незначительно, что прощупать их не удается, вме­сте с тем имеется выраженное раздражение брюшины, наблю­даемое также и при остром аппендиците; в таких случаях ги­некологи просят хирурга отвергнуть острый аппендицит с тем, чтобы методом исключения остановиться на диагнозе острого аднексита, мало доказуемого клиническими данными; 

2) Имеется выраженное воспаление брюшины в нижнем отделе живота, причем источником патологического процесса могут быть как острый аппендицит, так и острый аднексит;

 3) При исследова­нии per vaginam и per rectum иногда прощупывается инфильтрат, возникновение которого можно связать как с острым аднекситом, так и с тазовым аппендицитом.

При наличии жалоб на внезапно возникшие боли в животе и повышение температуры, а также появление болезненности в нижних отделах живота и признаков раздражения брюшины бывает полезно учесть следующее:

а) в анамнезе женщин, живущих или живших половой жизнью, иногда можно получить указания на перенесенные ранее воспалительные заболевания, на острый уретрит, на неблагополучный послеродовый период, осложнения после абортов, неправильные и болезненные менструации, гнойные выделения из влагалища, бесплодие. Выявление этих данных не отвергает, конечно, острого аппендицита, но заставляет думать о вероятности заболевания половой сферы и искать объективные данные в пользу такого предположения;

б) нередко аднекситы обостряются во время менструального периода или вскоре после него;

в) при остром аднексите, пока воспалительный процесс нераспространился за пределы малого таза, напряжение брюшных мышц может отсутствовать, но в большинстве случаев имеется болезненность над лобком или непосредственно надпупартовой связкой (справа, слева или с обеих сторон). Прио стром же аппендиците наибольшая болезненность бывает только справа в подвздошной области, т.е. обычно выше, чем при остром аднексите;

г) исследование per vaginam и per rectum должно быть произведено каждой женщине, независимо от того, подозревается острый аппендицит или острый аднексит.

Прощупывание утолщенной и болезненной трубы или яич­ника либо изменения обоих органов с одной или двух сторон часто имеют решающее значение в распознавании острого аднексита при наличии к тому же других клинических признаков этого заболевания (повышение температуры, гнойные выделе­ния и пр.). Если прощупать придатки матки не удается, то сле­дует обратить особенное внимание на болезненность – признак, весьма важный для начальной фазы острого воспаления внут­ренних половых органов женщины.

- Познер (Posner) рекомен­довал вызывать маятникообразные смещения матки. Болезнен­ность таких движений заставляет предполагать воспалительный процесс в матке или ее придатках.

- И. Н. Промптов (1924) предложил для дифференциальной диагностики острого аппен­дицита и острого аднексита следующий симптом: при воспали­тельном процессе во внутренних половых органах появляется болезненность при отодвигании матки кверху пальцем, введен­ным per vaginam или per rectum.

Особенности острого живота у девочек:

Острый живот у девочек с гинекологическими заболеваниями имеет специфические причины, клинические проявления и диагностические сложности по сравнению со взрослыми женщинами. Это связано с анатомо-физиологическими особенностями детского возраста, а также с редкой настороженностью врачей в отношении гинекологической патологии у детей.

Боль в животе - одна из самых частых причин для обращения к детскому хирургу. Особенно актуальна эта проблема, когда мы говорим о синдроме «острого живота» у девочек, так как у данной категории пациентов в структуру причин болей в животе добавляется огромный ряд гинекологических патологий: острые воспалительные заболевания придатков матки (сальпингит, аднексит, оофрит, сальпингоофрит, пельвиоперитонит); заболевания, вызывающие внутрибрюшное кровотечение (апоплексия яичника), кистозные образования придатков матки, перекрут придатков матки, опухолевые образования, овуляторный синдром, альгодисменоррея, внематочная беременность, травмы органов малого таза. Данные заболевания могут проявляться как самостоятельно, так и являться сочетанной патологией с таким хирургическим заболеванием, как острый аппендицит. Тогда речь пойдёт о аппендикулярно-генитальном синдроме - состоянии, при котором имеется взаимосвязь воспалительного процесса придатков матки и червеобразного отростка.

Короче – клиника более стерта, близость анатомических областей + анато-физиологические особенности детского возраста (их опухоли, дивертикулиты Меккеля и прочее)