47. Показания к оперативному лечению миомы матки. Виды операций.
Показания к оперативному лечению:
- Субмукозная миома с обильными АМК;
- Миома размером ≥ 12 недель;
- Быстрый рост опухоли (больше чем на 4 недели за 1 год (с куринного до гусинного яйца за год);
- Рост опухоли в менопаузе;
- Некроз миоматозного узла (экстренная операция);
- Хроническая тазовая боль;
- Другие опухоли в малом тазу;
- Бесплодие, Нарушение нормального функционирования соседних с маткой внутренних органов (прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники)
Показания для экстренной госпитализации:
- Экспульсия (рождение) миоматозного узла (↑tо, боли, АМК);
- Симптомы острого живота (например, при перекруте ножки, либо некрозе миом. узла).
Предоперационная подготовка (DeepSeek):
1. Лабораторные исследования:
общий и биохимический анализ крови.
коагулограмма.
анализ крови на группу и резус-фактор.
общий анализ мочи.
исследование на инфекции (ВИЧ, гепатиты B и C, сифилис).
мазок на флору и онкоцитологию (ПАП-тест).
при необходимости – гормональный профиль.
2. Медикаментозная подготовка
А. Коррекция анемии (если есть):
препараты железа (перорально или внутривенно).
в тяжелых случаях – переливание крови или эритроцитарной массы.
Б. Гормональная терапия (по показаниям):
агонисты ГнРГ (золадекс, диферелин) – для уменьшения размеров миомы перед операцией.
В. Профилактика тромбозов (при высоком риске):
низкомолекулярные гепарины (клексан, фраксипарин).
компрессионные чулки.
3. Подготовка к операции
отмена антикоагулянтов (по согласованию с врачом).
очищение кишечника (клизма или слабительные накануне).
голод за 8–12 часов до операции.
гигиеническая подготовка (бритье лобковой области, душ).
профилактика инфекций (антибиотики перед операцией, если высокий риск инфекционных осложнений).
4. Психологическая подготовка
обсуждение с пациенткой объема операции (миомэктомия, гистерэктомия).
информирование о возможных рисках и послеоперационном периоде.
5. Выбор метода хирургического лечения
Зависит от возраста женщины, репродуктивных планов, размера и локализации миомы:
Органосохраняющие операции (лапароскопическая, лапаротомическая или гистероскопическая миомэктомия).
Радикальные операции (гистерэктомия – удаление матки).
Эмболизация маточных артерий (ЭМА) – альтернатива хирургии.
48. Рак яичника. Классификация, диагностика, стадии распространения.
Среди злокачественных новообразований всех локализаций рак яичников является наиболее сложным как для диагностики, так и для адекватного лечения. Это заболевание может возникать в любом возрасте, даже у новорожденных. Конечно, рак в пожилом возрасте бывает наиболее часто, однако это заболевание наблюдается и у детей (герминогенный рак), и у молодых женщин. Морфологическое разнообразие, асимптомное начало злокачественных поражений яичника добавляет сложностей в выборе правильного лечения.
Классификация:
Классификация TNM:
Т – первичная опухоль (tumor).
• Т1 - опухоль ограничена яичниками.
- Т1а - опухоль ограничена одним яичником, капсула не поражена,
- Т1b - опухоль ограничена двумя яичниками, капсула не поражена,
- Т1c - опухоль ограничена одним или двумя яичниками с разрывом капсулы
• Т2 - опухоль поражает яичники и распространяется на органы и ткани малого таза.
• Т3 - опухоль поражает один или оба яичника с микроскопически подтвержденными внутрибрюшными метастазами за пределами таза и/или метастазами в регионарных лимфатических узлах.
• Т4 - отдаленные метастазы (исключая внутрибрюшные метастазы в брюшину и в капсулу печени).
N – поражение регионарных лимфатических узлов (nodules).
• Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
• N0 - нет признаков поражения лимфатических узлов.
• N1 - метастазы в регионарных лимфатических узлах.
М – отдаленные метастазы (metastases).
• М0- нет отдаленных метастазов.
• М1 - имеются отдаленные метастазы.
!Странная классификация, потому что Т3 и Т4 вообще описывают параметры N и М?!?!
G – степень дифференцировки.
• Gx - степень дифференцировки не может быть установлена;
• G1 - высокая степень дифференцировки;
• G2 - средняя степень дифференцировки;
• G3 - низкая степень дифференцировки;
• G4 - недифференцированные опухоли.
Классификация по стадиям распространения:
I – опухоль в пределах одного яичника;
ІІ – поражены оба яичника, матка. маточные трубы;
III – кроме придатков матки поражается париетальная брюшина, сальник, выявляется асцит;
IV – вовлечение в процесс соседних органов: мочевого пузыря, кишечника, диссеминация по париетальной и висцеральной брюшине; метастазы в отдаленных лимфатических узлах, сальнике; асцит, кахексия.
Клиническая картина:
При оценке жалоб больных надо учитывать, что рак яичников часто остаётся «скрытым», малосимптомным, стёртым. Больные часто недооценивают свое состояние, а врачи уделяют недостаточное внимание неспецифическим жалобам.
Ha поздних стадиях, как правило, больные раком Яичников предъявляют жалобы на вздутие живота, ощущение неловкости, тяжести в животе, тошноту, изжогу, быстрое насыщение пищей, снижение аппетита вплоть до анорексии, сухость во рту, повышенную утомляемость, субфебрильную температуру, учащенные позывы к мочеиспусканию, уменьшение количества мочи, увеличение объема талии, запор. У этих больных нередко имеются жалобы, свойственные гинекологическим заболеваниям: изменения менструального цикла в виде мено- и метроррагий, позднее или слишком раннее наступление менопаузы, появление кровянистых выделений в менопаузе. Боли в животе могут быть различными: от неопределенных «тянущих» ощущений до острого приступа.
Современные методы диагностики:
Следует обращать внимание на общий вид больной. Бледность и дряблость кожного покрова, худоба вплоть до кахексии, но увеличение объема живота («юбка стала мала в поясе»), отеки нижних конечностей часто свидетельствуют о запущенном опухолевом процессе. Следует пальпировать периферические лимфатические узлы. Нередко первым проявлением заболевания служит их увеличение вследствие метастатического поражения.
Гинекологическое исследование выполняют по обычной методике и заканчивают обязательным ректовагинальным исследованием, которое позволяет определить нижний полюс опухоли, его связь с прямой кишкой, выявить опухолевый «клюв» в дугласовом пространстве и получить представление о состоянии параметральной клетчатки. Помимо этого с целью дифференциальной диагностики опухоли яичников и тела матки можно использовать пробу с пулевыми щипцами и зондирование полости матки (опухоль, исходящая из матки, смещается при тракциях вместе с ней).
УЗИ органов малого таза можно рассматривать как скрининговый метод для выявления доброкачественных новообразований яичников и ранних стадий злокачественных опухолей. Зачастую результаты УЗИбывают первым симптомом рака задолго до клинической манифестации процесса.
Цитологическое исследование пунктата брюшной полости, полученного через задний свод влагалища, позволяет получить достоверные сведения о характере процесса у 80% больных. Однако следует помнить, что диагностическое значение имеют только положительные находки и данные цитологического исследования, в которых имеется информация о состоянии клеток мезотелия.
Цитологические заключения типа «атипии не обнаружено» и те, в которых не указано, имеется ли мезотелий в исследуемом материале, не следует принимать во внимание при установлении диагноза.
Для распознавания заболевания, помимо традиционного физикального и гинекологического исследований, используют: ультразвуковую томографию с цветным допплеровским картированием, рентгеновскую КТ, МРТ, диагностическую лапароскопию. Колоноскопия, цистоскопия, внутривенная урография, сцинтиграфия костей скелета выполняются по дополнительным показаниям.
В последнее время широко применяется определение опухолевых маркёров (СА-125, РЭА, СА-19-9, ростоопухолевой тест), позволяющих с высокой чувствительностью (до 80%) диагностировать рак, а также осуществлять контроль эффективности лечения. Определение маркёра CA-125 является стандартом обследования при подозрении на рак яичника.
Принципы лечения:
Основной метод лечения рака яичников начальных стадий — хирургический. Объем оперативного вмешательства определяется стадией заболевания, характером гистологического строения опухоли и степенью её дифференцировки, возрастом больной.
Радикальная операция – удаление всей опухоли и метастазов. Как правило, выполняется у больных с 1 и II стадиями заболевания. У молодых женщин с высоко- и среднедифференцированными опухолями на начальных стадиях ракового заболевания возможно ограничиться овариоэктомией со стороны поражения и удалением большого сальника. Следует помнить, что во время хирургического вмешательства при I-IIа стадиях необходимо обязательно проводить биопсию париетальной брюшины, лимфатических узлов или оставшегося яичника, брать асцитную жидкость и смывы из брюшной полости на дополнительное гистологическое исследование. Это помогает уточнить стадию рака и предотвратить «рецидивы».
Циторедуктивная операция – это удаление максимально возможного объема опухоли. Может быть полной (микроскопические размеры оставшейся опухоли), оптимальной (размеры оставшейся опухоли менее 1 см) и субоптимальной (размеры оставшейся опухоли более 1 см). Первичная циторедуктивная операция считается стандартным методом на первом этапе лечения местно-распространенного рака яичников. Возможна вторичная циторедуктивная операция (после курса химиотерапии).
Паллиативная операция — хирургическая коррекция заболеваний, препятствующих нормальной жизнедеятельности (кишечная непроходимость и т.д.), проводится в случае невозможности провести циторедуктивную операцию.
Химиотерапию (цитостатическое лечение) больным раком яичников проводят также на любой из стадий. Применяют цитостатические лекарственные сред ства - производные платины.
Лучевая терапия при раке яичников почти не применяется.