45. Миома матки. Классификация. Этиология. Клиника. Методы диагностики. Принципы ведения.
Миома матки (лейомиома) – доброкачественная опухоль, состоящая из фенотипически измененных гладкомышечных клеток миометрия.
Синонимы: миома, фиброма, фибромиома.
Клинически миома матки проявляется у 30-35% женщин старше 35 лет. У городских жительниц частота выявления миомы матки составляет 19-27%, в сельской местности она существенно ниже.
Этиология:
Существует две теории происхождения клетки-предшественницы миомы матки: Одна из них подразумевает появление дефекта клетки во время онтогенетического развития матки (вследствие удлиненного, самого нестабильного периода эмбриональных гладкомышечных клеток), вторая – предполагает возможность повреждения клетки в зрелой матке.
По данным аутопсийных исследований, распространенность миомы матки составляет около 50%, что позволяет считать вторую теорию происхождения клетки-предшественницы более правдоподобной.
К факторам риска возникновения миомы матки относятся:
• наследственная предрасположенность (наличие миомы матки у прямых родственниц); • нарушения менструальной функции;
• нарушение репродуктивной функции (бесплодие, невынашивание беременности);
• нарушение обмена веществ (ожирение, сахарный диабет);
• неоднократные аборты и диагностические выскабливания.
Патогенез:
Причины возникновения миомы матки до настоящего времени окончательно не установлены.
- Сокращение миометрия, обеспечивающее прекращение менструальных кровотечений, способствует ишемии и гипоксии гладкомышечных клеток. Гладкомышечные клетки отвечают на ишемию усилением клеточной пролиферации и выработкой вне клеточного матрикса. В этих клетках могут происходить соматические мутации. Таким образом, миома матки может развиваться из одной измененной в результате мутации гладкомышечной клетки миометрия за счет взаимодействия половых стероидов, цитокинов во время повторяющихся менструальных циклов.
- По современным представлениям, миома матки является дисгормональной опухолью, сочетающейся с нарушениями в системе гипоталамусгипофиз-кора надпочечников-яичники.
- Число ядерных эстрогенных рецепторов и суммарное число проге стероновых рецепторов в клетке при миоме матки значительно меньше, чем в норме. Это дает основание считать, что рост и развитие миомы матки в значительной степени обусловлены нарушениями эстрогенрецепторной системы миометрия. Прогестерон играет ключевую роль в инициировании каскада молекулярно-генетических нарушений, возникающих в процессе развития опухоли, и вместе с эстрадиолом является физиологическим регулятором роста миомы.
Классификация:
Клиническая картина:
У 50-60% больных миома матки протекает бессимптомно. Основными симптомами у женщин репродуктивного возраста она проявляется АМК (аномальными маточными кровотечениями), ОМК (обильными = меноррагии), ММК (межменструальные = метроррагии), бесплодием, сдавлением смежных органов (мочевой пузырь, прямая кишка), хроническими тазовыми болями, острым болевым синдромом при ишемин узла (некроз, подкрут, перекрут миоматозного узла = острый живот), железодефицитная анемия.
Около 4% беременностей протекают на фоне миомы матки. У 10-40% беременных на фоне миомы матки развиваются осложнения: прерывание беременности, гипотрофия и анатомические повреждения плода, преждевременные роды, кровотечения в послеродовом периоде. При этом у 50-60% женщин выявляют незначительные изменения в размерах миоматозных узлов, у 22-32% беременных происходит рост узлов, а у 8-27%, напротив уменьшение размеров узлов. Как правило, на фоне беременности растут в основном большие миоматозные узлы, маленькие, наоборот, стабилизируются или даже уменьшаются в размерах.
При субсерозной миоме, менструальная функция обычно не изменяется. Характерный симптом миомы такой локализации - бола внизу живота. Боль может быть связана с сопутствующим воспалительным процессом в придатках матки или остаточными явлениями воспаления тазовой брюшины, но чаще обусловлена сдавлением соседних органов, рас тяжением опухолью серозного покрова матки, натяжением или частичным перекрутом ножки опухоли.
Диагностика, обследование:
Размеры миомы определяются в сантиметрах или неделях. Если гинеколог указал, что размер опухоли составляет «12 недель», это значит, миоматозный узел достиг размеров плода на 12 неделе беременности.
~ 4 недели – куринное яйцо;
~ 8 недель – гусиное яйцо или же яйцо крокодила ;)
~ 10 недель – кулак среднего размера;
~ 12 недель – голова новорожденного.
Несмотря на отсутствие патогномоничных жалоб и специфического анамнеза, диагностика обычно труд ностей не представляет.
При сборе анамнеза следует активно выявлять факторы риска возникновения миомы (см. выше).
При физикальном обследовании нужно обращать внимание на бледность кожного покрова и слизистых оболочек (железодефицитная анемия), иногда - на повышенную массу тела.
С помощью специального гинекологического исследования можно пропальпировать увеличенную матку с бугристой поверхностью неправильной формы или опухоль на ножке (>3см), исходящую из матки
Для дифференциации источника опухоли применяют пробу с пулевыми щипцами: опухоль, исходящая из матки, смещается при тракциях вместе с ней.
Лабораторно: для диагностики анемии выполняют общий клинический анализ крови, определяют содержание железа в сыворотке крови. Возможны изменения в свертывающей системе крови.
Инструментально: УЗИ (трансвагинальное, трансабдоминальное) позволяет определить размеры матки, выявить наличие узлов, их локализацию, состояние кровотока, сопутствующую патологию. Зондирование матки с последующим раздельным диагностическим выскабливанием слизистой оболочки цервикального канала и полости матки. Гистероскопия применяется для диагностики субмукозных узлов и интрамуральных узлов с ростом внутрь просвета матки. Спиральная КТ. МРТ в ряде случаев позволяет уточнить локализацию узлов и положе ние относительно матки, но при наличии УЗИ применение МРТ становится неоправданным. При неясности диагноза обследование больной заканчивают лапароскопией. С помощью этого метода можно уточнить диагноз миомы, определить характер изменений в придатках, а при необходимости взять кусочек ткани для патоморфологического исследования, удалить обнаруженные узлы или провести гистерэктомию.
Консервативные методы лечения:
Цели лечения миомы матки: восстановление репродуктивной функции. сохранение органа, устранение симптомов.
Условия для консервативного метода лечения миомы матки:
- Размеры миомы < 12 недель и нет прогрессирующего роста;
- Детородный возраст;
- Нет болей и АМК.
Консервативное лечение должно быть комплексным, оно предусматривает коррекцию нейроэндокринных нарушений, определяющих причину возникновения и патогенез миомы, лечение экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, способствующих росту опухоли, устранение симптомов, отягощающих течение заболевания.
Основой консервативной терапии миомы матки являются гормональные препараты:
- Гестагены: Противоопухолевое действие гестагенов проявляется в сниже нии митотической активности клеток опухоли, что способствует торможе нию ее роста.
- Препараты с антигонадотропным эффектом. Используют агонисты гонадолиберина пролонгированного действия, подавляющие секрецию гонадотропинов и вызывающие тем самым псевдоменопаузу.
- Антипрогестагены. Вызывают блокаду эффектов эндогенного стероида, конкурируя с прогестероном на уровне клеток-мишеней за взаимодействие с рецепторами (мифепристон).
- Возможно применение фитоэстрогенов.
Показания к оперативному лечению:
- Субмукозная миома с обильными АМК;
- Миома размером ≥ 12 недель;
- Быстрый рост опухоли (больше чем на 4 недели за 1 год (с куринного до гусинного яйца за год);
- Рост опухоли в менопаузе;
- Некроз миоматозного узла (экстренная операция);
- Хроническая тазовая боль;
- Другие опухоли в малом тазу;
- Бесплодие, Нарушение нормального функционирования соседних с маткой внутренних органов (прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники)
Показания для экстренной госпитализации:
- Экспульсия (рождение) миоматозного узла (↑tо, боли, АМК);
- Симптомы острого живота (например, при перекруте ножки, либо некрозе миом. узла).
Предоперационная подготовка (DeepSeek):