35. Трубная беременность прогрессирующая. Клиника. Диагностика. Тактика ведения. Осложнения.

До прерывания внематочная беременность развивается без специфических симптомов и называется прогрессирующей эктопической беременностью. Проявления её мало чем отличаются от симптомов нормально развивающейся маточной беременности. Это одно из обстоятельств обязательного максимально раннего посещения врача при подозрении на беременность.

Клиническая картина:

При развивающейся эктопической беременности в организме женщины возникают те же изменения, что и при нормальной маточной беременности: задержка менструации, нагрубание молочных желез, цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки, иногда явления раннего токсикоза. При редких формах внематочной беременности, когда она развивается до большого срока (брюшная, межсвязочная), могут возникать повторные боли внизу живота при движениях плода.

Усилия врачей должны быть направлены на максимально раннюю диагностику внематочной беременности.

Диагностика:

При осмотре матка размягчена, размеры её меньше предполагаемого срока беременности (возможно и при замершей маточной беременности). В области придатков матки с одной стороны пальпируется опухолевидное образование тестоватой консистенции, болезненное при пальпации (так может выглядеть и яичник, увеличенный за счет желтого тела беременности или опухоли). Эти признаки определить трудно, поэтому прибегают к скрининговой лабораторной и инструментальной диагностике всех пациенток, обратившихся по поводу беременности раннего срока.

Важно не только выявление положительного значения В-ХГЧ, подтверждающего факт беременности, но и динамика его концентрации. Содержание В-ХГЧ при внематочной беременности несколько меньше, чем при маточ ной беременности аналогичного срока: концентрация В-ХГЧ при маточной беременности через 48 ч повышается в 2 раза, а при внематочной - не более чем в 1,5 раза.

Иногда определить значение В-ХГЧ не представляется возможным, тогда необходимо воспользоваться тест-полосками на определение ХГЧ в моче. Положительный тест на беременность при отсутствии трофобласта в полости матки (УЗИ) свидетельствует о внематочной имплантации плодного яйца.

Лечение:

1) операция;

2) борьба с кровотечением, шоком и кровопотерей;

3) ведение послеоперационного периода;

4) реабилитация репродуктивной функции.

Основным методом лечения является хирургическое лечение:

 радикальное (тубэктомия, удаление плодовместилища);

 органосохраняющее (туботомия, удаление плодного яйца).

Наиболее предпочтительным является лапароскопический доступ. При наличии геморрагического шока целесообразен лапаротомный доступ для более быстрой остановки кровотечения. Геморрагический шок 2-ой и выше степени является противопоказанием к проведению лапароскопии, что связано с наложением пневмоперитонеума и снижением возврата крови к сердцу в условиях гиповолемии.

36. Классификация трофобластических опухолей. Критерии диагноза злокачественных трофобластических опухолей.

Гестаuионная трофобластическая болезнь – общее понятие, которое охватывает связанные с беременностью неопластические поражения, включая пузырный занос, хориокарциному и трофобластические опухоли. Они возникают из продукта зачатия, который внедрен в ткани матери.

Частота трофобластической болезни 0,1-0,25% от всех беременных.

Патогенез:

Патогенез болезни рассматривается с двух позиций:

1) Трофобластическая болезнь обусловлена па­тологией хориального эпителия плодного яйца.

2) Развитие заболевания связывается с патологией материнского ор­ганизма (снижение защитных сил, иммунитета, гормональные на­рушения).

Риск возникновения трофобластической болезни повы­шается у женщин, у которых при прошлых беременностях имела место гибель плода, а хорионкарциномы - в 10 раз выше у жен­щин с пузырным заносом в прошлом.

Классификация:

Классификация трофобластических новообразований FIGO 2000 (объединенная классификация FIGO и ВОЗ, 2000 г.)

Классификация пузырного заноса:

1) По степени поражения хориона:

-полный (классический) - поражается весь хорион;

-неполный (частичный) - изменения захватывают только часть хориона;

2) По степени пролиферации и анаплазии:

-доброкачественная форма - без пролиферации и анаплазии;

-потенциально злокачественный – с гиперплазией и персистентной анаплазией хориального эпителия;

-злокачественная форма – с выраженной пролиферацией и анаплазией хориального эпителия.

Выделяют также деструирующий (инвазивный) пузырный занос, который характеризуется проникновением пузырьков заноса в толщу стенки матки и метастазированием в другие органы (влагалище, легкие, параметральную клетчатку).

Классификация хорионкарциономы:

I. Ортотропная хорионкарцинома:

1-я ста­дия - без метастазов с локализацией опухоли в том органе, где имела место имплантация плодного яйца (в различных отделах матки, трубах, яичнике и брюшной полости)

2-я стадия - с метастазами из первичного очага - матки по кровеносной системе в другие органы (влагалище, легкие, другие органы)

3-я стадия - с метастазами и прорастанием опухоли в соседние органы (большой сальник, параметрий, мочевой пузырь, прямую и сиг­мовидную кишку)

II. Гетеротопная хорионкарцинома - пер­вичные очаги расположены в различных органах, но вне области имплантации плодного яйца, чаще в легких, стенке влагалища и головном мозге.

III. Тератогенная хорионкарцинома - об­разуется из смешанных опухолей эмбрионального происхожде­ния, редко встречается у небеременных женщин.

Критерии установления диагноза/состояния:

Для постановки диагноза ЗТО достаточно наличия двух составляющих: беременность (нормальная или патологическая) в анамнезе и динамическое увеличение сывороточного уровня ХГЧ.

Критерии диагноза ЗТО: плато/увеличение уровня ХГЧ в сыворотке крови после удаления ПЗ (пузырного заноса) в 3 последовательных исследованиях в течение 2 недель (1, 7, 14-й дни исследования), или повышенный уровень ХГЧ через 6 и более месяцев после удаления ПЗ, или гистологическая верификация опухоли (хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа, эпителиоидная трофобластическая опухоль)