33. Внематочная беременность. Классификация, этиология. Клиника. Диагностика. Тактика ведения. Осложнения.

Беременность, при которой оплодотворенная яйцеклетка имплантируется и развивается вне полости матки, называется внематочной, или эктопической.

Классификация:

Классификация эктопической беременности основана на особенностях локализации плодного яйца. Наиболее частое место патологической имплантации – маточные трубы (98-99%), реже беременность развивается на яичнике (0,1-0,7%), брюшине (0,3-0,4%), между связками матки (0,1%), в рудиментарном роге матки (0,1-0,9%), в шейке матки (0,1-0,4%)

Этиология:

Причины, ведущие к внематочной беременности, многообразны: воспалительные заболевания придатков матки, нарушение сократительной деятельности маточных труб, половой инфантилизм, эндокринные расстройства, повышенная активность трофобласта и т.д.

Клиническая картина:

До прерывания внематочная беременность развивается без специфических симптомов и называется прогрессирующей эктопической беременностью. Проявления её мало чем отличаются от симптомов нормально развивающейся маточной беременности. Это одно из обстоятельств обязательного максимально раннего посещения врача при подозрении на беременность.

При развивающейся эктопической беременности в организме женщины возникают те же изменения, что и при нормальной маточной беременности: задержка менструации, нагрубание молочных желез, цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки, иногда явления раннего токсикоза. При редких формах внематочной беременности, когда она развивается до большого срока (брюшная, межсвязочная), могут возникать повторные боли внизу живота при движениях плода.

Прерывание внематочной беременности всегда имеет яркую манифестацию и происходит внезапно «среди полного здоровья».

При наружном разрыве плодовместилища после кратковременной задержки менструации внезапно возникает острая, чрезвычайно интенсивная боль в животе. Вслед за этим развивается общая слабость, иногда кратковременная потеря сознания. Боль носит резкий приступообразный характер, особенно в одной из подвздошных областей, иррадиирует в прямую кишку, поясницу или нижние конечности. Появляется френикус-симптом (иррадиация болей в ключицу). Боль при разрыве трубы обусловлена не только ее механическим повреждением, но и раздражением брюшины кровью, излившейся из поврежденных сосудов. Мочеиспускание обычно задерживается, появляются позывы на дефекацию, иногда понос.

При физикальном обследовании выявляют гипотензию, тахикардию, тахипноэ. Язык влажный, не обложен. Температура тела нормальная. Живот несколько вздут, мягкий, резко болезненный, особенно в нижних отделах на стороне поражения, симптомы раздражения брюшины положительные. При перкуссии выявляют притупление в отлогих местах.

Диагностика:

Клиническая картина: среди симптомов выделяют задержку менструации, сомнительные и вероятные признаки беременности, боли внизу живота, мажущие выделения из половых путей, картину «острого живота».

~ Сомнительные признаки беременности: перемена вкусовых и обонятельных ощущений, изменение аппетита, а также объективные признаки в виде изменений со стороны нервной системы (раздражительность, сонливость, вегетативные реакции), появления пигментации на лице, по белой линии живота, на сосках и в околососковой области, тошнота, рвота по утрам и др.

~ Вероятные признаки беременности: прекращение менструаций; увеличение молочных желез и выделение из них при надавливании молозива, разрыхление и цианоз преддверия влагалища и шейки матки (признак Скробанского); увеличение и изменения матки.

~ Достоверные признаки беременности: ультразвуковые. При использовании трансвагинального датчика визуализация плодного яйца в полости матки возможна уже при двух -трехдневной задержке менструаций при регулярном менструальном цикле, т.е. в 4-5 недель акушерского срока беременности. В 5 недель беременности начинает определяться сердечная деятельность плода. Движение плода, его пальпируемые части.

Гинекологическое исследование позволяет выявить цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки, темные скудные кровяные выделения из цервикального канала. При двуручном исследовании шейка матки размягчена, цервикальный канал сомкнут, тракции за шейку болезненны. Тело матки размягчено, увеличение его меньше, чем должно быть в соответствии со сроком задержки менструации.

При бимануальном исследовании обнаруживаются чрезмерная подвижность увеличенной, размягченной матки (симптом «плавающей матки»), резкая болезненность при смещении шейки матки.

В анализах крови снижение гемоглобина, картина гипохромной анемии, сдвиг Лц формулы влево, повышение СОЭ.

Определение -ХГЧ: биохимический маркер беременности.

При нормально протекающей беременности каждые 48 часов -ХГЧ повышается более чем в 2 раза. Незначительный прирост отмечается при неразвивающейся беременности. Снижение или недостаточный рост маркера и отсутствие плодного яйца в полости матки имеет место при внематочной беременности. Высокие цифры -ХГЧ (более 1000 МЕ/л) при отсутствии плодного яйца в полости матки на УЗИ органов малого таза свидетельствуют о ВБ (внематочной беременности).

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища, получают темную не сворачивающуюся кровь с мелкими сгустками и ворсинами хориона

Трансвагинальное УЗИ: характеризуется отсутствием плодного яйца в полости матки, эктопически расположенным плодным яйцом, образованием в области придатков матки, свободной жидкостью в брюшной полости, признаками гравидарной трансформации эндометрия. Признаки на УЗИ: образование в области придатков (эктопическое плодное яйцо, гематосальпинкс, перитубарная гематома). При интерстициальной локализации отмечаются деформированные контуры матки, выбухающий угол матки с плодным яйцом, окруженный миометрием.

Гистологическое исследование соскоба выявляет децидуальные превращения с.о. матки без ворсин хориона

Лапароскопия самый точный метод.

Лечение:

1) операция;

2) борьба с кровотечением, шоком и кровопотерей;

3) ведение послеоперационного периода;

4) реабилитация репродуктивной функции.

Основным методом лечения является хирургическое лечение:

 радикальное (тубэктомия, удаление плодовместилища);

 органосохраняющее (туботомия, удаление плодного яйца).

Наиболее предпочтительным является лапароскопический доступ. При наличии геморрагического шока целесообразен лапаротомный доступ для более быстрой остановки кровотечения. Геморрагический шок 2-ой и выше степени является противопоказанием к проведению лапароскопии, что связано с наложением пневмоперитонеума и снижением возврата крови к сердцу в условиях гиповолемии.

Трубная беременность: при наличии здоровой контрлатеральной трубы предпочтительно выполнение тубэктомии. Туботомия возможна при небольшом размере плодного яйца, целостности стенки трубы, необходимости сохранения репродуктивной функции. Однако пациентка должна быть проинформирована о дальнейшем повышенном риске повторной ВБ (внематочной беременности) в сохраненной трубе. При локализации плодного яйца в ампулярном отделе выполняют его выдавливание («milking») с последующим контролем -ХГЧ в динамике. При интерстициальной локализации выполняется иссечение угла матки в сочетании с тубэктомией лапароскопическим или лапаротомным доступом, также возможна гистеротомия с удалением плодовместилища под дальнейшим контролем -ХГЧ