30. Острая восходящая гонорея. Клиника, дифференциальная диагностика. Принципы лечения. Критерии излеченности.

Гонорея верхнего отдела половых путей (восходящая гонорея). Восходящая гонорея по клиническим симптомам и последствиям является наиболее тяжелой формой заболевания. Однако в последние годы стертое течение значительно чаще стало встречаться не только при гонорее нижнего отдела половой системы, но и при восходящей гонорее. Это обстоятельство значительно осложнило раннее выявление заболевания и своевременное начало лечения.

Принято выделять три формы восходящей гонореи: эндометрит, сальпингоофорит и пельвиоперитонит.

Патологические процессы при гонорейном эндометрите, сальпингоофорите и пельвиоперитоните имеют общие черты с заболеваниями септической этиологии. Но существуют признаки, характерные для восходящей гонореи: в анамнезе у большинства пациенток (86%) имеются случайные половые связи; воспалительный процесс в маточных трубах, яичниках носит двусторонний характер; у большинства больных заболевание начинается во время или сразу после менструации (70-80%); при остром течении восходящей гонореи отмечается быстрый эффект от проводимой терапии (70-80%); часто восходящая гонорея сопровождается кровяными выделениями из половых путей. Нередко (до 80%) к гонококкам присоединяются трихомонады, дрожжеподобные грибы, стафилококки, вирусы и другая гноеродная флора.

Гонорейный эндометрит. Гонококки попадают в полость матки восходящим путем из цервикального канала, вызывая вначале воспалительный процесс функционального, а затем базального слоя эндометрия. При тяжелом течении воспалительный процесс распространяется на миометрий (эндомиометрит) и серозную оболочку матки (панметрит).

Клиническая картина. Больные предъявляют жалобы на жидкие гнойно-серозные бели, нередко с примесью крови, тянущие боли внизу живота и в крестце, повышение температуры. Заболевание протекает стерто, с нерезко выраженной общей реакцией. Повышение температуры тела и боли схваткообразного характера отмечаются в случае нарушения оттока экссудата из матки (у нерожавших женщин). Очередная менструация запаздывает вследствие нарушения в эндометрии пролиферативных и секреторных превращений, приобретает длительный, обильный, а иногда и ациклический характер.

При двуручном гинекологическом исследовании: матка увеличена, мягковатой консистенции, болезненная при исследовании. При хроническом процессе матка может быть крупнее нормы, плотной консистенции.

При хроническом эндометрите жалобы менее выражены, менструации обильные, нередко отмечаются расстройства менструальной функции, невынашивание беременности и бесплодие. Для хронического эндометрита характерно наличие воспалительных инфильтратов, очаговый фиброз стромы иногда с гиперплазией базального слоя эндометрия.

При гонорейном эндометрите, так же как и при других формах восходящей гонореи, часто наблюдается несоответствие между увеличенным СОЭ и количеством лейкоцитов: СОЭ повышена, а лейкоцитоз незначительный. Одновременно наблюдается эозинофилия и лимфоцитоз.

Гонорейный сальпингоофорит обычно бывает двусторонним. В острой стадии возникают гиперемия, отек эндосальпинкса, лейкоцитарная инфильтрация стромы, изъязвления и десквамация эпителия, что вызывает слипание складок, образуется гнойный или серозно-гнойный экссудат. В подострой стадии фимбрии втягиваются, слипаются с образованием сактосальпинксов. В хронической стадии преобладают рубцово-спаечные процессы, моторная функция труб нарушается, трубы становятся непроходимыми. Чаще всего в хронической стадии встречаются нодозные сальпингиты, для которых характерно четкообразное изменение маточных труб. Поражение яичников носит вторичный характер: в результате проникновения гонококков через абдоминальный отдел трубы или лимфатическим путем. Попадание гонококков в фолликул или желтое тело может привести к развитию абсцесса.

Клиническая картина. В острой стадии больные предъявляют жалобы на тянущие боли внизу живота, повышение температуры, иногда слизисто-гнойные бели с примесью крови. При двуручном гинекологическом исследовании с двух сторон определяются утолщенные, болезненные придатки. Заболевание может протекать с частыми обострениями, формированием двусторонних пиосальпинксов или тубоовариальных опухолей. Хронический процесс характеризуется постоянными ноющими болями внизу живота, нарушением менструальной и репродуктивной функций (бесплодие), а также снижением либидо.

При двуручном гинекологическом исследовании пальпируются плотные, тяжистые, ограниченно подвижные, болезненные при смещении придатки матки. Изменений общего состояния и картины крови не наблюдается.

Гонорейный пельвиоперитонит. Развитие тазового перитонита обусловлено попаданием гонококков на брюшину малого таза. Отличительной особенностью гонорейного пельвиоперитонита по сравнению с пельвиоперитонитом септической этиологии является склонность к формированию спаек и сращений. Поэтому при гонорее относительно редко происходит распространение инфекции за пределы малого таза.

Клиническая картина. Для заболевания характерно внезапное начало и быстрое развитие процесса: тошнота, рвота, резкие боли внизу живота, усиливающиеся при перемене положения тела, тахикардия, повышение температуры тела, отмечаются мышечная защита и положительные симптомы раздражения брюшины в нижних отделах живота, а также задержка газов и стула.

Язык обложен, суховат. При двуручном гинекологическом исследовании детальная пальпация затруднена из-за резкой болезненности влагалищных сводов. Такое состояние длится 5-7 дней, затем наступает улучшение и процесс переходит в подострую стадию. По мере стихания процесса при гинекологическом исследовании обнаруживаются морфологические изменения (аднексит, пиосальпинкс, воспалительное тубоовариальное образование), на фоне которых развился пельвиоперитонит.

Дифференциальная диагностика:

Восходящая гонорея (сальпингит, оофорит, эндометрит, пельвиоперитонит) требует дифференцировки с другими заболеваниями, сопровождающимися болями внизу живота, лихорадкой и воспалительными изменениями в малом тазу.

Основные заболевания для дифференциальной диагностики:

1. Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) другой этиологии

   • Хламидийная инфекция (Chlamydia trachomatis)

   • Микоплазменная инфекция (Mycoplasma genitalium)

   • Аэробно-анаэробные ассоциации (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, бактероиды)

2. Аппендицит

   • Локализация боли в правой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга)

   • Отсутствие гнойных выделений из половых путей

3. Внематочная беременность

   • Задержка менструации, положительный тест на ХГЧ

   • Признаки кровопотери (геморрагический шок при разрыве трубы)

4. Эндометриоз (при хроническом течении)

   • Циклические боли, дисменорея

   • Отсутствие лихорадки и гнойных выделений

5. Киста яичника (перекрут, разрыв)

   • Острая боль, возможны признаки внутрибрюшного кровотечения

   • УЗИ-признаки объемного образования

6. Туберкулез половых органов

   • Хроническое течение, субфебрилитет

   • Данные анамнеза (контакт с больным туберкулезом)

7. Цистит/пиелонефрит

   • Дизурия, боли в пояснице

   • Изменения в моче (лейкоцитурия, бактериурия)

Лечение:

Успех лечения гонорейной инфекции обусловлен рациональным использованием антибиотиков в комплексе с иммунотерапией, местным лечением и физиотерапевтическими процедурами.

У части больных, несмотря на проводимую терапию, может развиться клиника диффузного перитонита, требующего безотлагательного хирургического вмешательства.

Обязательному обследованию и при необходимости лечению подлежат все половые партнеры. В период лечения и диспансерного наблюдения половая жизнь должна быть только с использованием презерватива.

*Выбор схем лечения гонококковой инфекции зависит от клинической картины и анатомической локализации заболевания, чувствительности штаммов возбудителя к противобактериальным препаратам и ограниче ний к их назначению, возможности ассоциированной инфекции с другими ИППП, развития побочных эффектов проводимого лечения.

В связи с высоким риском сочетанной гонорейно-трихомонадной и хламидийной инфекции при невозможности диагностики последней лечение следует начинать с назначения противотрихомонадных препаратов, а затем использовать противобактериальные средства, эффективные в отношении как С. trachomatis, так и N. gonorrhoeae.

!По рекомендации ВОЗ, антибиотиками выбора для лечения гонореи являются цефалоспорины третьего поколения. Доказана высокая эффективность фторхинолонов 1 и II поколений, аминогликозидов.

!При одновременном выявлении С. trachomatis назначают азитромицин

Критерий излеченности:

Термин «излеченность от гонореи» означет отсутствие гонококка в выделениях.

Критерий излеченности – отрицательный результат бактериоскопического исследования после провокаций в течение 3 менструальных циклов.