У девочек:

Вульвовагиниты делятся на специфические, вызывающиеся гонококками, трихомонадами, хламидиями, грибами и вирусами.

Этиология:

Гонококковая инфекция – инфекция, передаваемая половым путем, вызываемая  Neisseria gonorrhoeae – грамотрицательными диплококками, представляющими собой бобовидной формы, неподвижные, не образующие спор гноеродные бактерии.

Гонококки поглощаются нейтрофилами, но не погибают, а сохраняют жизнеспособность (незавершённый фагоцитоз).

Гонококк не образует экзотоксина. При гибели гонококка выделяется эндотоксин, который вызывает дегенеративно-деструктивные изменения в тканях, развитие спаечных процессов и др.

К сожалению, широкое применение антибиотиков привело к изменениям морфологии и биологических свойств гонококка: появились устойчивые гигантские L-формы, плохо поддающиеся лечению.

Возбудители передаются следующими путями:

1. Вертикальный путь (во время родов – при прохождении через инфицированные родовые пути матери).

При прохождении плода по родовым путям бактерии заносятся на слизистую оболочку глаз и вызывают конъюнктивит (офтальмия новорожденных) – гнойные выделения из глаз, отек век (проявляется на 2-5 день жизни), реже – вульвовагинит.

2. До 13 лет преобладает контактно-бытовой путь заражения. Свежее гнойное отделяемое может заноситься на половые органы девочки через влажное полотенце, мочалку или руки родителей, если не соблюдаются правила личной гигиены.

Гонококки преимущественно поражают цилиндрический эпителий мочеполового тракта. У девочек из-за недостаточности факторов защиты в воспалительный процесс вовлекаются органы, выстланные многослойным эпителием.

Эпителиальная выстилка во влагалище у девочек рыхлая, поэтому гонококки при помощи пилей закрепляются на поверхности клеток и проникают внутрь, в межклеточные щели и под эпителий. У 76% наблюдается вульвовагинит, реже - уретрит, проктит. Осложнения для этого возраста не характерны.

3. Старше 13 лет – половой путь.

У 47% болезнь переходит в хроническую форму с поражением шейки матки, эндометрия и придатков. Внутренний зев шейки матки еще не сформирован, а складки цервикального канала переходят в эндометрий, поэтому возбудители легко проникают в полость матки.

У подростков гонококковая инфекция чаще сочетается с сифилисом, хламидиозом и трихомониазом.

+ Насильственный путь – в случае сексуального насилия над ребенком (требует особого внимания и юридического расследования)

Классификация

1. Свежая гонорея, когда заражение произошло не более 2 месяцев назад:

• острая (возникшую не более 2 нед назад),

• подострая (воспалительные процессы давностью 2-8 нед),

• торпидная (со стертым началом и течением).

2. Хроническая, если время инфицирования неизвестно, или прошло больше 2 месяцев.

На практике используют также классификацию по области поражения: воспаление нижних мочеполовых путей (уретрит, цистит, вульвовагинит, цервицит), глаз (конъюнктивит, иридоциклит, офтальмия новорожденных.), миндалин и ротоглотки (гонорейный фарингит), аноректальной области (проктит, воспаление анального канала) и тд.

Патогенез:

Гонококки преимущественно поражают цилиндрический эпителий мочеполового тракта. У девочек из-за недостаточности факторов защиты в воспалительный процесс вовлекаются органы, выстланные многослойным эпителием. При прохождении плода по родовым путям бактерии заносятся на слизистую оболочку глаз и вызывают конъюнктивит, реже – иридоциклит.

Эпителиальная выстилка во влагалище у девочек рыхлая, поэтому гонококки при помощи пилей закрепляются на поверхности клеток и проникают внутрь, в межклеточные щели и под эпителий. Развивается воспалительная реакция, усиливающая деструкцию тканей. Бактерии выделяют гонотоксин, который подавляет активность других микроорганизмов.

Клиническая картина:

!Характерна выраженная клиническая картина и многоочаговость поражения!

У новорожденных: гонококковый конъюнктивит - гнойные выделения из глаз, отек век (проявляется на 2-5 день жизни).

У девочек до полового созревания:

1. вульвовагинит – основная форма из-за тонкого эпителия влагалища:

• Гнойные или слизисто-гнойные выделения (обильные, желто-белого цвета).

• Покраснение, зуд, жжение в области половых органов.

• Болезненность при мочеиспускании.

2. Уретрит – боль при мочеиспускании, частые позывы.

3. Проктит (при анальном заражении) – зуд, выделения из прямой кишки.

У подростков (после полового созревания)

1. Цервицит – гнойные выделения, боли внизу живота.

2. Уретрит – рези при мочеиспускании.

3. Восходящая инфекция – сальпингит, эндометрит (боли в тазу, температура, симптомы интоксикации)

Болезнь начинается остро, но выраженность симптомов зависит от состояния организма и свойств возбудителя. Одновременно с появлением гнойного отделяемого из уретры, половых путей и прямой кишки беспокоит бессонница, раздражительность, повышенная возбудимость нервной системы. Может ухудшаться аппетит, часто поднимается температура. Девочка жалуется на боль и жжение при мочеиспускании, зуд в анальной области.

Выделения из влагалища и уретры обильные, желто-белого цвета. Они стекают на белье, вызывают раздражение промежности, паха, внутренней поверхности бедер. Кожа в местах соприкосновения и трения краснеет, выглядит воспаленной и мацерированной. Дизурические расстройства включают частые позывы в туалет, уменьшение порции мочи, иногда недержание.

Диагностика:

- Осмотр наружных половых органов. Вульва, наружное отверстие уретры отечны и гиперемированы, заметно большое количество гноя, которое увеличивается при надавливании на уретру. Пальпируются болезненные паховые лимфоузлы. 

- Вагиноскопия. Слизистая оболочка влагалища воспалена, покрыта желтоватым налетом, могут формироваться эрозии. Шейка матки гиперемирована, из зева обильно выделяется гной. 

- Аноскопия. Складки вокруг анального отверстия отечны, красного цвета. Иногда появляются трещины, гнойное отделяемое. Воспаление распространено на 3-4 см конечного отдела прямой кишки. 

- Мазок из уретры и влагалища. Мазок окрашивают по Граму, гонококки в форме кофейных зерен розового цвета располагаются внеклеточно и внутриклеточно парами. 

- Бактериологическое исследование. Проводится при наличии клинической картины гонореи и отрицательных мазках. Для посева на питательные среды используют выделения из уретры или влагалища, промывные воды из прямой кишки. Возможно определение чувствительности к антибиотикам. 

- РСК. Используется реакция Борде-Жангу. Диагностика проводится при хронической или осложненной гонорее, когда бактериологическое исследование не дало результата. 

- РИФ. Для обнаружения антигенов необходимо отделяемое из уретры, влагалища или проба мочи. Тест имеет высокую чувствительность и 100% специфичность, позволяет быстро поставить диагноз.

- ПЦР, ИФА.

Лечение:

- Системная терапия: препаратом выбора является (цефалоспорины, фторхинолоны) цефтриаксон, альтернативное средство – спектиномицин. У детей с массой до 40 кг дозировку рассчитывают по весу, после 45 кг назначают схемы, аналогичные взрослым.

- Местная терапия: проводится реже, чем у взрослых, используют сидячие ванночки с настоем трав (ромашка, календула, шалфей, мята, крапива, зверобой), промывание влагалища растворами антисептиков (диоксидин, перекись водорода, фурацилин, лизоцим), УФО вульвы. При отсутствии эффекта – влагалищные палочки, мази с АБ и эстрогенами. У новорожденных с гонококковым конъюнктивитом возможно местное применение мази с эритромицином.

Критерий излеченности:

Термин «излеченность от гонореи» означет отсутствие гонококка в выделениях.

Критерий излеченности – отрицательный результат бактериоскопического исследования после провокаций в течение 3 менструальных циклов.

Профилактика гонореи у детей: обработка глаз после рождения стерильной ватой и закапывание 30% раствора сульфацила натрия. Через 2 часа процедуру повторить (всем детям).

Профилактика в быту: спать отдельно, индивидуальный горшок, индивидуальные губки, мочалки, полотенца. Осмотр гениталий 1 раз в неделю (у детей дошкольных детских учреждений). Подмывание девочек только текущей струей.