23. Острый пельвиоперитонит. Этиология, клиника, диагностика, терапия.
Пельвиоперитонит – воспаление висцеральной и париетальной брюшины малого таза, которое возникает как осложнение воспалительных процессов его органов. Чаще всего пельвиоперитонит вызывается стафилококковой флорой, кишечной флорой – эшерихиями, энтерококками, стрептококковой, гонококковой инфекцией, другими аэробными и анаэробными бактериями.
Этиология:
Переход воспалительного процесса с придатков на тазовую брюшину, что чаще случается при тубоовариальном гнойном поражении.
Инфицирование в ходе хирургических вмешательств на матке и придатках.
Криминальные аборты, перфорация стенок матки.
Разрыв капсулы опухоли яичника, некроз опухоли яичника, перекрут ножки опухоли (кисты).
Разрыв аппендикса.
Патогенез:
Острая стадия пельвиоперитонита характеризуется расстройством микроциркуляции, гиперемией и отёком брюшины. В малом тазу скапливается серозный экссудат, содержащий фибрин, сегментоядерные лейкоциты, альбумин. В эндотелии возникают дистрофические процессы. Стихание воспаления сопровождается образованием большого количества спаек между париетальной брюшиной малого таза, маткой и придатками, петлями тонкой и сигмовидной кишки. Между спайками иногда образуются замкнутые полости, где скапливается жидкость.
Клиническая картина:
Клиническая картина пельвиоперитонита включает симптомы интоксикации: тошноту, рвоту, слабость, повышение температуры тела 38-39оС, сухость языка. Отмечаются интенсивные боли внизу живота, возможно его некоторое вздутие и ослабление перистальтики, однако процесс ограничен гипогастральной областью (главный дифференциально-диагностический признак!), где выявляют положительные симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга).
Пропальпировать матку и придатки, как правило, не удается из-за резкой болезненности.
Современные методы лечения:
Первый этап лечения - консервативная терапия (антибиотики, дезинтоксикация, десенси билизация) не дольше 4 ч, далее (или раньше при ухудшении симптоматики и состояния) - хирургические методы лечения (санация очага лапароскопическая или лапаротомная, дренирование).
Второй этап - реабилитационная терапия.
В настоящее время во всем мире тактика ведения больных гинекологическими пельвиоперитонитами стала более активной.
Активизация касается не расширения показаний к удалению пораженных органов, а более широкого применения хирургических методов лечения - лапароскопии, удаления гноя, дренирования, пункции под контролем УЗИ.
Показания к хирургическому лечению:
• Пельвиоперитонит, не поддающийся лечению в течение 4 ч и более:
• Пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальное гнойное образование (угроза их перфорации, перфорация с развитием перитонита и пельвиоперитонита);
• Безуспешность консервативной терапии в условиях стационара;
• Распространение воспаления по брюшине (разлитой перитонит).
Чаще необходимы дренирование брюшной полости с кольпотомией; введение дренажей, микроирригаторов для внутрибрюшного аспирационно-промывного дренирования и постоянной эвакуации патологического экссудата.