20. Воспалительные заболевания внутренних половых органов у женщин. Этиология, классификация, клиника и диагностика.
Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) – обширная группа заболеваний, характеризующаяся воспалительным поражением половых органов, как в виде одной нозологической формы, так и в любом их сочетании, включая осложненные формы.
Воспалительные заболевания органов малого таза – одна из наиболее актуальных проблем современной гинекологии, что подтверждается неуклонным ростом заболеваемости, «омоложением» групп больных, ухудшением репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста.
Клиническая значимость ВЗОМТ определяется их высокой распространенностью, сложностью диагностики и лечения с частой хронизацией процесса. ВЗОМТ повышают риск бесплодия, акушерских осложнений (невынашивания беременности, инфицирования плода, послеродовых гнойно-септических осложнений), эктопической беременности, синдрома хронических тазовых болей.
Существует несколько возрастных пиков ВЗОМТ: 3-5, 11-13, 18-20. 55-60 лет.
Первые два пика совпадают с возрастными максимумами заболе вания аппендицитом (аппендикулярно-генитальный синдром), следующий – с дебютом половой жизни, последний – со значительным снижением эстрогенного влияния на организм женщины
Частота ВЗОМТ возрастает вместе с увеличением числа ИППП, распространенность которых достигла критических значений. Несмотря на эффективные диагностику (успехи микробиологии и иммунологии) и лечение (новые антибиотики широкого спектра действия и противовирусные препараты), распространенность ИППП приобрела характер эпидемии.
Этиология:
Генитальные факторы – бактериальный вагиноз, урогенитальные заболевания полового партнера, ИППП.
Социальные факторы – хронические стрессовые ситуации, недостаточное или нерациональное питание, алкоголизм и наркомания, некоторые осо бенности половой жизни (раннее начало, высокая частота и нетрадиционные формы половых контактов, большое число половых партнеров, половые сношения во время менструации).
Экстрагенитальные факторы – гиповитаминоз, сахарный диабет, ожире ние, анемия, воспалительные заболевания мочевой системы, органов полости рта и пищеварительной системы, дисбактериоз, иммунодефицитные состояния.
Онтогенетические факторы – физиологическая гипоэстрогения, половой дебют и др.
Воспаление половых путей вызывают преимущественно грибы (Candida albicans) и трихомонады (Trichomonas vaginalis), а также условно-патогенная флора при дисбиотических состояниях.
Сохраняются эндемичные районы, где лидирующее место в этиологии воспаления тазовых органов занимает Neisseria gonorrhoeae.
Довольно распространенной причиной ВЗОМТ является Chlamydia trachomatis (до 15% воспалительных заболеваний матки и ее придатков).
Считается, что микоплазмы и уреаплазмы являются индикатором бактериальной обсемененности половых путей, а не основной причиной воспалительного процесса.
Хронические ВЗОМТ чаще связаны ассоциациями условно патогенной флоры, которая доминирует на фоне измененных иммунных реакций макроорганизма
Классификация:
Существует несколько классификаций воспалительных заболеваний женских половых органов: по локализации процесса, этиологическому фактору, клиническому течению.
По локализации воспалительные процессы подразделяют на заболевания:
Влагалище - кольпит, вагинит;
Шейка матки - эндоцервицит (воспаление влагалищной шейки матки, покрытой многослойным плоским эпителием);
Эндоцервицит (воспаление слизистой оболочки, обращенной в канал шейки и покрытой цилиндрическим эпителием);
Цервикоз (поражение всех слоев шейки матки);
Эрозия (псевдоэрозия - эктопия цилиндрического эпителия на многослойный; настоящая эрозия - дефект многослойного эпителия, существование эрозии поддерживается недостаточной гормональной функцией яичников);
Тело матки - эндометрит (воспаление слизистой оболочки тела матки);
Метроэндометрит (воспаление слизистого и мышечного слоев тела матки);
Панметрит (воспаление всех слоев стенки матки);
Периметрит (воспаление брюшины, которая покрывает тело матки);
Придатки матки - сальпингит (воспаление маточных труб);
Оофорит (воспаление яичников);
Сальпингоофорит (воспаление маточных труб и яичников), или аднексит;
Аднекстумор (воспалительная опухоль маточных труб и яичников);
Гидросальпинкскс (воспалительная опухоль маточной трубы с накоплением серозной жидкости в ее просвете);
Пиосальпинкс (воспалительная мешковидная опухоль маточной трубы с накоплением гноя в ее просвете);
Пиоварум (воспалительная опухоль яичника с гнойным расплавлением его тканей);
Перисапингит (воспаление брюшинного покрова маточной трубы);
Клетчатка таза - параметрит (воспаление клетчатки, которая окружает матку) - боковой, передний и задний;
Брюшина таза - пельвиоперитонит (воспаление брюшины малого таза);
Общий перитонит (диффузный или разлитой).
Кроме того, возможны осложнения ВЗОМТ:
• параметрит – воспаление околоматочной (параме тральной) клетчатки;
• гидросальпинкс – скопление серозного экссудата в просвете маточной трубы, вызванное воспалительными изменениями в ней;
• пиосальпинкс – скопление гнойного экссудата в просвете маточной трубы;
• пиовар – абсцесс яичника, характеризующийся образованием полости с гнойным содержимым;
• тубоовариальное образование – воспалительное образование, в которое вовлечены яичник (возможен пиовар) и маточная труба (возможен пиосальпинкс); как правило, тубоовариальное образование подпаяно к матке, а также другим соседним органам;
• пельвиоперитонит – воспаление брюшины малого таза;
• общий перитонит – воспаление брюшины, выходящее в данном случае за пределы малого таза (вплоть до разлитого перитонита).
По этиологическому фактору выделяют:
– неспецифические (условнопатогенная флора или асептическое воспаление)
– специфические (сифилис, гонорея, туберкулез и др.) ВЗОМТ.
По характеру течения процесса воспалительные заболевания бывают острыми и хроническими.
Клиническая картина:
Разнообразна, острые/хронические процессы отличаются по клинике, жалобам, этиологический агент тоже влияет на течение заболевания, так что крайне неспецифична, стёрта.
Минимальные критерии ВЗОМТ:
• болезненность в области придатков;
• болезненность при тракциях шейки матки;
• субфебрильная температура тела, лейкоцитоз.
Диагностика:
При диагностике воспалительного процесса половых органов оценивают общее состояние больной (температуру тела, цвет кожных покровов, язык, пульс, состояние внутренних органов).
После этого проводят специальное гинекологическое обследование.
При осмотре наружных половых органов следует обратить внимание на признаки воспаления:
• наружного отверстия мочеиспускательного канала;
• парауретральных желез;
• выводных протоков бартолиновых желез.
Для оценки состояния слизистой оболочки влагалища, анатомических особенностей шейки матки, цервикального канала, характера и количества выделений, стенки влагалища и шейки матки осматривают с помощью зеркал.
При двуручном влагалищно-брюшностеночном исследовании обращают внимание на состояние стенок влагалища, консистенцию шейки матки, состояние наружного зева, на болезненность при смещении шейки матки. Определяют положение, величину, подвижность, консистенцию и болезненность матки и придатков, отношение их друг к другу и к окружающим органам и тканям, одно- или двусторонность процесса. Оценивают смещаемость слизистой оболочки сводов, глубину сводов, состояние крестцовоматочных связок; характер и количество выделений. У девочек выполняют только ректальное исследование
У каждой больной ВЗОМТ в обязательном порядке берут отделяемое мочеполовых органов (из уретры, цервикального канала, заднего свода влагалища) и материал из прямой кишки для микробиологического исследования микрофлоры и определяют чувствительность выделенной микрофлоры к антибиотикам. В первую очередь должны быть исключены заболевания, вызванные истинными патогенами – гонококками, трихомонадами, хламидиями.
К специальным методам исследования при воспалительных заболеваниях внутренних половых органов относят пункцию брюшной полости через задний свод влагалища и лапароскопию с диагностической и лечебной целью. Их проведение целесообразно при воспалительном процессе придатков матки, пельвиоперитоните и перитоните. Экссудат брюшной полости, полученный при пункции или при лапароскопии, направляют на бактериоскопическое и бактериологическое исследования.
