19. Методы диагностики и принципы лечения синдрома поликистозных яичников.
Диагностика:
Важный момент диагностики СПКЯ – оценка состояния наружных и внутренних половых органов.
Для больных БПКЯ не характерна гипоплазия вульвы и матки, поскольку, несмотря на нарушение стероидогенеза в яичниках, происходит внегонадный синтез эстрогенов.
Вторая причина – снижение синтеза стероидсвязывающего глобулина в печени, в связи с чем преобладает фракция свободных эстрогенов.
Гиперплазированные яичники определяются пальпаторно, они отличаются повышенной плотностью. С помощью УЗИ, кроме увеличенных размеров яичников, хорошо визуализируются 8-10 кистозно-атрезирующихся фолликулов диаметром 3-8 мм и гиперплазия стромы, которая составляет не менее 25% объема яичников.
УЗИ следует проводить на 10-12-е сутки от начала самопроизвольной или индуцированной менструации, т.е. в период, когда в норме должен сформироваться доминантный фолликул.
Исследование, проведенное в другие дни, в отношении поликистозных яичников неинформативно.
На основании клинической картины, данных гинекологического осмотра и УЗИ устанавливают диагноз синдрома поликистозных яичников (СПКЯ).
Дальнейший диагностический поиск проводят для верификации клинико-патогенетического варианта (первичного механизма, приведшего к синдрому).
Диагностику ановуляторного бесплодия проводят с помощью функциональных тестов (монотонная кривая базальной температуры, отсутствие при УЗИ доминантного фолликула на 10-12-е сутки самопроизвольного или индуцированного менструального цикла), а также на основании исследования уровня прогестерона на 20-22-е сутки менстру ального цикла (ниже референсных значений). Дополнительно применяют ультразвуковую цветовую допплерометрию, позволяющую выявить усиление кровотока в строме яичников.
Гиперандрогению диагностируют на основании гормональных исследований:
• определения уровня общего и свободного тестостерона; • ДЭА (Дегидроэпиандростерон); • 17-ОН-прогестерона.
Заболевания печени диагностируют на основании УЗИ, определения биохимических маркёров (билирубина, трансаминаз), аутоантител против белков внутренней и наружной мембраны митохондрий, печеночно-почечных микросомальных аутоантител против цитохрома P450, антител к вирусам гепатита.
Для подтверждения гонадотропной дисфункции проводят:
• исследование уровня пролактина и соотношения ЛГ:ФСГ на 5-8 сут самопроизвольного или индуцированного менструального цикла;
• электроэнцефалографию.
Диагностика инсулинорезистентности начинается с определения содержания глюкозы натощак. В случае гипергликемии исследуют гликированный гемоглобин и проводят стандартный пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы. Тесту на толерантность к глюкозе должны быть под вергнуты все женщины с СПКЯ, имеющие семейный анамнез диабета 2-го типа, ИМТ более 30 кг/м² и возраст старше 40 лет вне зависимости от значения глюкозы в скриннинговом тесте.
Риск атерогенных осложнений определяют с помощью биохимических показателей обмена липидов – триглицеридов, холестерина, липопротеинов низкой и высокой плотности (ЛПНП, ЛПВП).
Гиперпластические процессы эндометрия верифицируют помощью УЗИ, гистероскопии, пайпель-биопсии. При необходимости проводят раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и эндометрия с последующим гистологическим исследованием полученных соскобов.
Принципы лечения:
Выбор схемы лечения зависит от доминирующего патогенетического механизма: гонадотропной дисфункции, гиперандрогении, ожирения, инсулинорезистентности, гиперпролактинемии.
Перед выбором лечебной тактики важно определить цель лечения у конкретной пациентки:
• Регуляция ритма менструаций;
• Уменьшение симптомов гиперандрогенной дермопатии;
• Восстановление фертильности;
• Коррекция метаболических нарушений;
• Профилактика гиперплазии эндометрия.
Независимо от формы заболевания на первом этапе лечения обязательно проводят коррекцию метаболических нарушений.
Параллельно с коррекцией метаболических нарушений проводят консервативное лечение антиандрогенами и регуляцию ритма менструаций. При отсутствии противопоказаний с этой целью могут быть рекомендованы комбинированные гормональные контрацептивы (низко или микродозированные монофазные КОК, влагалищное кольцо, контрацептивный пластырь) в течение не менее 6 мес.
Это лечение устраняет гонадотропную дисфункцию, способствует стимуляции синтеза в печени стероидсвязывающего глобулина, снижает вне гонадный синтез эстрогенов, имеет косметический эффект, сохраняет фолликулярный пул.
Лечение бесплодия показано только после комплексной поэтапной патогенетической терапии, которая одновременно представляет собой и эффективную предгравидарную подготовку.
Оперативное лечение (лапароскопическую клиновидную резекцию яичников) проводят только при отсутствии эффекта от консервативных методов.
