14. Аменорея. Классификация. Методы исследования уровней поражения регуляции менструального цикла, принципы лечения.
Аменорея - это отсутствие или ненормальное прекращение менструаций:
Классификация:
Истинная аменорея:
Физиологическая аменорея - отсутствие менструации до периода полового созревания, во время беременности, лактации и в постменопаузе.
Патологическая аменорея - симптом гинекологических или экстрагенитальных заболеваний; может быть первичной и вторичной:
Первичная аменорея - отсутствие менструаций в 15 лет (при условии развития вторичных половых признаков) или через 3 года после телархе, а также отсутствие развития вторичных половых признаков и менструаций к возрасту 13 лет.
Вторичная аменорея - отсутствие менструаций в течение 6 месяцев при ранее нерегулярном менструальном цикле, отсутствие менструаций в течение 3 месяцев при ранее регулярном менструальном цикле.
Ложная аменорея - отсутствие кровяных выделений из половых путей вследствие нарушения их оттока в связи с атрезией цервикального канала или пороком развития гениталий (обусловлено анатомическими причинами); при этом циклическая активность яичников не нарушена.
Ятрогенная аменорея наступает после гистерэктомии и тотальной овариэктомии. Она также может быть связана с приемом лекарственных средств (агонисты гонадотропинов, антиэстрогенные препараты). Как правило, после прекращения лечения менструации восстанавливаются.
+ На основе оценки состояния функции гипофиза:
Гипергонадотропная аменорея сопровождается повышением уровня гонадотропинов в крови (преимущественно ФСГ), что свидетельствует о нарушении обратной связи в цепи «гипоталамус-гипофиз-яичники» в ответ на первично возникшую яичниковую недостаточность.
Нормогонадотропная - обусловлена патологическими процессами на уровне органов-мишеней (матка, цервикальный канал, влагалище) и зачастую бывает ложной.
Гипогонадотропная аменорея сопровождается снижением уровня гонадотропинов в крови. При этом первичным является нарушение функции гипофиза с развитием вторичной недостаточности яичников.
По уровням поражения:
В
зависимости от преимущественного уровня
поражения того или иного звена
нейроэндокринной системы выделяют
аменорею центрального
генеза (гипоталамогипофизарную),
яичниковую, маточную
ее формы, аменорею, обусловленную
патологией надпочечников и щитовидной
железы.
По характеру поражения:
Поражение
на каждом из уровней регуляции
менструального цикла и матки может быть
функционального или
органического генеза, либо результатом
врожденной патологии
Диагностика
Наиболее информативны следующие методы диагностики:
опрос пациентки;
объективный осмотр и клиническая антропометрия;
специальное гинекологическое исследование;
тест на В-субъединицу ХГЧ:
УЗИ
проба с прогестероном;
определение концентрации гипофизарных, яичниковых и надпочечниковых гормонов;
электроэнцефалография;
МРТ головного мозга, желательно с дополнительным контрастированием сосудистой сети;
генетическое исследование;
гистероскопия (при маточной форме аменореи);
лапароскопия.
О причинах аменореи, не связанных с поражением половых желез, свидетельствуют нормостенический тип телосложения, выраженные вторичные половые признаки.
После исключения с помощью осмотра и УЗИ пороков развития половых органов в пубертатном периоде и беременности в репродуктивном периоде проводят диагностику нейроэндокринных причин аменореи, в том числе уровня первичного поражения репродуктивной системы с определением уровня гормонов аденогипофиза (ФСГ, ЛГ, пролактин, ТТГ, АКТГ) и половых гормонов (эстрадиол, прогестерон); рентгенографию черепа, турецкого седла и/или МРТ головного мозга с дополнительным контрастированием сосудистой сети, что позволяет выявлять опухоли размером более 5 мм, гипоплазию или аплазию гипофиза и гипоталамуса, аномалии сосудов мозга, эктопию нейрогипофиза.
По показаниям проводят УЗИ молочных желез, щитовидной железы, надпочечников с определением трийодтиронина (Т), тироксина (тетрайодтиронин, Та), кортизола, 17-оксипрогестерона, ДЭА-С, ДЭА, глобулина, связывающего половые стероиды; гистеросальпингографию и/или гистероскопию с биопсией эндометрия - при маточной форме; маммографию; а также лапароскопию и биопсию яичников и др.
Принципы лечения
Устранение причины аменореи;
Нормализация менструального цикла;
Лечение основного заболевания для профилактики рецидива.
Лечение по уровню поражения
Гипоталамо-гипофизарная дисфункция:
Функциональная аменорея (стресс, дефицит веса):
Психотерапия, нормализация питания.
ЗГТ (КОК или циклическая терапия эстрогенами + прогестагены).
Органические поражения (пролактинома):
Бромокриптин.
Яичниковая недостаточность:
СПКЯ:
При ожирении – метформин, снижение веса.
Для регуляции цикла – КОК или прогестагены.
При бесплодии – стимуляция овуляции.
Преждевременная недостаточность яичников (ПЯН):
ЗГТ до возраста естественной менопаузы.
При желании беременности – донорские ооциты + ЭКО.
Маточная форма:
Синдром Ашермана – гистероскопическое рассечение спаек + циклическая ЗГТ.
Врожденные аномалии (аплазия матки) – психологическая поддержка, суррогатное материнство.
Эндокринные нарушения:
Гипотиреоз – левотироксин.
Гиперкортицизм – лечение основного заболевания.