3) Определение базальной температуры (бт):
Тест
основан на гипертермическом влиянии
прогестерона на терморегулирующий
центр гипоталамуса. Измеряют ректальную
температуру. Нормальная ректальная
температура имеет две хорошо различимые
фазы: фазу относительной гипотермии
(36,3-36,8°) после менструации и фазу
относительной гипертермии (37-37,4°) во II
половине менструального цикла, что
соответствует функции желтого тела.
11. Аномальные маточные кровотечения репродуктивного и пременопаузального периодов. Патогенез, клиника, диагностика.
Определение:
Аномальное маточное кровотечение (АМК) - кровотечения чрезмерные по длительности (более 8 дней), объему кровопотери (более 80 мл), частоте (менее 24 дней или более 38 дней) и/или регулярности (вариабельность цикла> 9 дней).
Обильное менструальное кровотечение (ОМК) - это чрезмерная менструальная кровопотеря, которая оказывает негативное влияние на физическое, социальное, эмоциональное и/или материальное благополучие женщины (меноррагии).
Межменструальное кровотечение (ММК) - нерегулярное кровотечение в межменструальном периоде (метроррагии).
* Устаревшие термины "меноррагия", "метроррагия", "гиперменорея", "гипоменорея", "менометрорагия", "дисфункциональное маточное кровотечение" заменены на АМК, ОМК и ММК.
Классификация:
в зависимости от периода жизни:
АМК ювенильного периода (12-17 лет)
АМК репродуктивного периода (18-45 лет)
АМК пременопаузального периода (45-55 лет)
в зависимости от функциональных и морфологических изменений в яичниках:
овуляторные маточные кровотечения (20%);
ановуляторные маточные кровотечения (80%).
Факторы риска: • неблагоприятное течение перинатального периода; • психоэмоциональные стрессы • умственное и физическое перенапряжение; • черепно-мозговая травма; • алиментарные факторы; • аборты; • хронические воспалительные заболевания половых органов; • болезни эндокринных желез и нейроэндокринные синдромы; прием нейролептических препаратов; • интоксикации, профессиональные вредности; • чрезмерная инсоляция; • неблагоприятные экологические факторы.
Этиология:
Патогенез:
АМК репродуктивного периода чаще происходит на фоне ановуляции, обусловленной персистенцией фолликулов с избыточной продукцией эстрогенов.
АМК перименопаузального периода обусловлены инволюционными нарушениями гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, изменениями циклического выделения гонадотропинов, созревания фолликулов и их гормональной функции, проявляющейся лютеиновой недостаточностью, переходящей в ановуляцию (персистенция фолликулов).
Подробнее про патогенез ановуляторных АМК репродуктивного периода:
При
АМК в репродуктивном возрасте в яичниках
чаще происходит персистенция
фолликула с избыточной продукцией
эстрогенов. Поскольку овуляция не
происходит и желтое тело не образуется,
возникает абсолютная
гиперэстрогения. Фолликул, достигнув
зрелости, не претерпевает дальнейших
физиологических превращений, продолжая
выделять эстрогены.
Реже ановуляторные кровотечения возникают на фоне атрезии фолликула: при атрезии эстрагенов мало, но в связи с ановуляцией отсутствуют желтое тело и выделение прогестерона, что приводит к состоянию относительной гиперэстогении.
Гиперэстрогения приводит к резкому утолщению эндометрия, сосудистая система которого не в состоянии обеспечить должного питания всех слоев. В результате этого возникает некроз слизистой оболочки, тромбоз сосудов, отсутствует разграничение на функциональный и базальные слои.
Последующее снижение концентрации эстрогенов в крови вызывает не полное, а частичное отторжение эндометрия с кровотечением. Заживление данного участка сопровождается отторжением другого, что способствует продолжительному кровотечению. Интенсивность и продолжительность кровотечения во многом зависят от состояния местного гемостаза.
Патогенез овуляторных АМК (обычно обусловлены персистенцией желтого тела, которая чаще наблюдается в возрасте старше 30 лет) репродуктивного периода:
Варианты:
Укорочение фолликулярной фазы, обусловленное нарушением функции гипофиза и неправильной стимуляцией яичников. Патологическая кровопотеря происходит в связи с отсутствием необходимой степени пролиферации эндометрия в І фазу цикла.
Укорочение (недостаточность) лютеиновой фазы. Длительность кровотечения объясняется сниженным образованием прогестерона яичниками и неполноценной секреторной фазой в эндометрии.
Удлинение лютеиновой фазы (персистенция желтого тела), при которой АМК обусловлено длительным релаксирующим воздействием прогестерона на миометрий, что выражается секреторными преобразованиями в эндометрии.
Овуляторные межменструальные кровотечения, возникающие в связи с резким понижением концентрации эстрогенов сразу после овуляции и нарушением чувствительности к ним рецепторов эндометрия.
Клиническая картина:
Ановуляторные кровотечения возникают, как правило, после задержки очередной менструации на 1,5-6 мес, могут протекать по типу метроррагии или менометроррагии и обычно сопровождаются анемией.
При ювенильных маточных кровотечениях (атрезия фолликулов) кровотечение длительное, но менее обильное, чем при АМК репродуктивного и пременопаузального периодов (персистенция фолликулов), когда кровотечение более обильное, но менее продолжительное.
АМК вследствие персистенции желтого тела - менструация, наступающая в срок или после небольшой задержки. С каждым новым циклом она становится все продолжительнее и обильнее, превращаясь в менометроррагию, длящуюся до 1-1,5 мес.
Диагностика:
Диагностический поиск направлен на решение трех основных задач:
уточнение источника кровотечения (маточное или нематочное);
определение причины кровотечения (органическое или дисфункциональное, связанное или не связанное с беременностью);
уточнение
характера кровотечения (овуляторное
или ановуляторное).
На 1-м этапе после клинических методов (изучение анамнеза, объективный общий и гинекологический осмотр) проводится гистероскопия (имеет как диагностическую, так и гемостатическую цель) с раздельным диагностическим выскабливанием и морфологическим исследованием соскобов (гиперплазия эндометрия и отсутствие стадии секреции).
В последующем, после остановки кровотечения, показаны:
ОАК, коагулограмма для оценки анемии и состояния свертывающей системы крови;
определение уровня В-субъединицы ХГЧ для исключения беременности;
ферритин с целью уточнения причины кровотечения и диагностики анемии;
обследование по тестам функциональной диагностики (измерение базальной температуры, симптом "зрачка" симптом натяжения цервикальной слизи, подсчет КПИ);
УЗИ (трансвагинальное и трансабдоминальное).
АМК пременопаузального периода часто рецидивируют и сопровождаются нейроэндокринными нарушениями. При гинекологическом исследовании следует обратить внимание на соответствие возраста женщины и изменений половых органов, исключить органическую патологию половых органов, гормонопродуцирующие опухоли яичников.
Лечение:
Гормональный гемостаз (если выскабливание было не более 3 мес назад) - монофазные КОК.
Гормонотерапия с учетом состояния эндометрия, характера нарушений функции яичников и уровня эстрогенов крови
При гиперэстрогении (персистенции фолликула) лечение проводят во 2-ю фазу менструального цикла гестагенами (прогестерон, норэтистерон, дидрогестерон, утрожестан) в течение 3-4 циклов.
При гипоэстрогении (атрезии фолликулов) показана циклическая терапия эстрогенами и гестагенами в течение 3-4 циклов,
Витаминотерапия (в 1-ю фазу - фолиевая кислота, во 2-ю - аскорбиновая кислота) и препараты железа (поскольку АМК ведут к анемизации больных)
Противовоспалительная терапия.
Пациенткам моложе 50 лет можно назначать терапию по схеме с сохранением регулярных менструальных циклов: гестагены во 2-ю фазу цикла - с 16-го по 25-й день цикла или с 5-го по 25-й день цикла.
Лечение пациенток старше 50 лет направлено на подавление функции яичников.