34. Внематочная беременность. Разрыв маточной трубы. Трубный аборт. Клиника. Диагностика, лечение.

Внематочная (эктопическая) беременность – это беременность с локализацией плодного яйца вне полости матки.

Внематочная беременность в 98,5% случаев локализуется в маточных трубах – ампулярном, истмическом или интерстициальном отделе.

! По типу разрыва трубы прерывается беременность в интерстициальном, истмическом отделах !

! При данном виде прерывании возникает разрыв связи между плодным яйцом и стенкой маточной трубы, вызывая интратубарное кровотечение. Кровь через фимбриальный конец маточной трубы попадает в брюшную полость, вызывая болевой приступ.

При скоплении кровяных сгустков вокруг трубы формируется перитубарная гематома. Появление кровяных выделений из половых путей обусловлено отторжением децидуальной оболочки из полости матки, что связано с низким уровнем хорионического гонадотропина, вырабатываемым трофобластом. Характерна последовательность болевого синдрома и появление кровяных выделений из половых путей.

Клиническая картина:

Разрыв маточной трубы характеризуется картиной сильного внутреннего кровотечения, шока и острой анемии.  Разрыв стенки трубы чаще бывает при локализации плодного яйца в истмической (перешеечном) или в интерстициальном отделах. Особенно сильным бывает кровотечение при разрыве трубы в интерстициальном отделе, где сосуды значительно крупнее.

Внезапный приступ резкой боли в одной из подвздошных областей с иррадиацией в прямую кишку, крестец, бедро, ключицу сопровождается кратковременной потерей сознания, головокружением, обмороком, скудными темными кровяными выделениями из половых путей. Сознание вскоре восстанавливается, но больная остается вялой, адинамичной, безучастной, с трудом отвечает на вопросы. Боль усиливается при движениях больной. Отмечаются резкая бледность, цианоз губ, холодный пот. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, низкое артериальное давление. Живот резко вздут, больная щадит его при дыхании.

Перкуссия и пальпация живота резко болезненны, при перкуссии в отлогих местах определяется притупление перкуторного звука. При пальпации выраженное напряжение брюшной стенки отсутствует, отмечаются резкая болезненность по всему животу положительные симптомы раздражения брюшины (Щёткина-Блюмберга).

Диагностика:

При специальном гинекологическом исследовании обнаруживают цианоз влагалища, кровяные выделения иногда отсутствуют. Введение заднего зеркала и смешения шейки матки резко болезненны, задний и боковые своды влагалища нависают, особенно резкая болезненность отмечается при пальпации заднего свода. Матку не всегда удается контурировать, обычно она несколько увеличена, размягчена и болезненна. В области придатков матки с одной стороны пальпируется тестоватость без четких контуров, иногда определяется пульсация.

С диагностической целью при разрыве маточной трубы можно использовать пункцию заднего свода влагалища и лапароскопию.

Диагностика редких форм внематочной беременности затруднительна. При прерывании ее в ранние сроки чаще всего устанавливают диагноз трубной беременности и лишь на операции определяют истинную локализацию.

Лечение:

Заключается в остановке внутрибрюшного кровотечения оперативным путем, восстановлении нарушенных гемодинамических показателей и при необходимости реабилитации репродуктивной системы:

При разрыве трубы выполняется тубэктомия (перевязывают и удаляют, проводят коагуляцию сосудов мезосальпингса и обширную санацию для профилактики адгезиив послеоперационном периоде необходимо тщательно следить за гемодинамикой и продолжать инфузионную терапию, если больная до операции находилась в состоянии шока. В тех случаях, когда в течение 3-4 дней после операции сохраняется выраженная гиповолемия, анемия, следует продолжить инфузионную терапию и начать профилактическое антибактериальное лечение.

Реабилитация после операции включает комплекс лечебно-диагностических мероприятий. С 4-5- го дня после операции начинают неспецифическую терапию – общеукрепляющую, гемостимулирующую, десенсибилизирующую, а затем применяют физиотерапию, гидротубацию. Всего проводят 3 курса реабилитационной терапии в течение 4-6 месяцев после операции. В течение этого времени и далее в течение полугода рекомендуется использование эстроген-гестагенных контрацептивов не только для контрацепции, но с целью профилактики эндометриоза. После проведенных 3 курсов терапии целесообразно санитарно-курортное лечение (грязе- и водолечение).