Психологическое доабортное консультирование:

При первичном обращении женщины с целью искусственного прерывания беременности врач (медицинский работник) направляет беременную в кабинет медико-социальной помощи для консультирования психологом (специалистом по социальной работе).

Искусственное прерывание беременности по желанию женщины:

Не ранее 48 часов с момента обращения женщины в медицинскую организацию:

- при сроке беременности 4 - 7 недель;

- при сроке беременности 11 - 12 недель (но не позднее окончания 12-й недели беременности).

Не ранее 7 дней с момента обращения женщины в медицинскую организацию:

- при сроке беременности 8 - 10 недель.

Искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям:

 Медицинские показания для прерывания беременности утверждены законодательно.

 Медицинские показания определяет врачебная комиссия с привлечением врачей специалистов медицинских организаций акушерского профиля третьей группы (уровня) в составе:

- врача-акушера-гинеколога;

- врача-специалиста по профилю основного заболевания беременной женщины, являющегося медицинским показанием для искусственного прерывания беременности;

- руководителя медицинской организации.

2. Методы инструментальной диагностики гинекологических заболеваний.

►Диагностика гинекологических заболеваний при помощи ультразвукового исследования, допплерографии, гидросонографии:

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является высокоинформативным неинвазионным методом, практически не имеет противопоказаний и слу жит для диагностики заболеваний и опухолей матки, придатков, аномалий развития матки, для контроля за ростом фолликула, толщиной эндометрия.

Такие уникальные свойства УЗИ, как безопасность и возмож ность многократного применения, сделали его незаменимым не только при ведении гинекологических больных, но и при профилактиче ских массовых обследованиях женщин.

Для УЗИ внутренних половых органов используется трансабдоминальный (с наполненным мочевым пузырем в качестве акустического окна) и трансвагинальный доступ (при пустом мочевом пузыре). В детской гинекология наряду с трансабдоминальным методом в отдельных случаях используют и ректальный доступ УЗИ.

У женщин трансвагинальное исследование предпочтительнее, так как оно позволяет получить более детальную информацию о состоянии эндометрия (толщина - М-эхо, патология), выявить маточную беременность малого срока (с 2-2,5 нед), оценить матку (особенности строения, размеры, локализация и величина узлов миомы и др.), определить состояние яичников (размеры, состояние фолликулярного аппарата, патологические изменения и пр.), маточных труб (трубная беременность, гидросальпинкс и др.), выя вить даже незначительное количество свободной жидкости в дугласовом пространстве и многое другое.

Сочетание трансвагинального УЗИ с цветным допплеровским картированием (ЦДК) и доплерографией не только позволяет оценить физиологические изменения в матке и яичникax in vivo в течение менструального цикла, но и помогает дифференциальной диагностике многих гинекологических заболеваний, например миомы матки и аденомиоза, доброкачественных и злокачественных образований.  

Внутриорганный кровоток отражает физиологические изменения, происходящие в матке и яичниках в течение менструального цикла, а также новообразование сосудов при возникновении опухолевого процесса. Для оценки параметров кровотока в сосудах малого таза показатели рассчитывают по кривым с максимальными значениями систолической и диастолической скоростей: индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ), систолодиастолическое отношение (С/Д). Отклонение абсолютных значений от нормативных показателей может указывать на патологический процесс. При злокачественных опухолях наиболее информативным показателем кровотока является ИР, который падает ниже 0,4.

Современные аппараты для УЗИ позволяют создать системы трехмерного (3D) и четырехмерного (4D) моделирования изображения, дают дополнительную информацию. Информативность 3D- и 4D-УЗИ во многом приближается к информативности магнитной резонансной томографии (МРТ).

Данные методики расширяют диагностические возможности при установлении пороков развития матки, в выявлении внутриматочной патологии и получении подробной анатомической картины у пациенток с недержа нием мочи в постменопаузе. Кроме этого трехмерная цветная ангиография при сканировании обеспечивает более четкую визуализацию как крупных, так и мелких сосудистых структур органа.

Значительно повысить информативность УЗИ позволяет гидросонография (ГСГ). 

Методика ГСГ основана на введении контрастного препарата в полость матки, который создает акустическое окно; это позволяет точнее определить структурные изменения при патологических процессах матки, пороках ее развития и др.

В качестве контрастной среды используют стерильный изотонический раствор натрия хлорида, рингер-лактат, глицин или гиперэхогенный контраст, которые вводят в полость матки с помощью утеромата, обеспечивающего непрерывную подачу жидкости.

Эхогистерография (гидросонография), в отличие от стандартного УЗИ, позволяет более четко определить локализацию, размер и степень интрамурального рас пространения субмукозного узла, а также дать более достоверную оценку состояния эндометрия. Удается выявить внутриматочные перегородки, полипы эндометрия и др. Контрастное вещество поступает в маточные трубы, а затем и в брюшную полость. Появление жидкости в позадиматоч ном пространстве является непрямым, но надежным признаком проходи мости маточных труб, по крайней мере одной из них.

Показания к применению метода

I. Бесплодие.

II. Внутриматочная патология.

• Гиперпластические процессы эндометрия:

• Аденомиоз:

• Миома матки:

• Внутриматочные синехии:

• Пороки развития матки:

► Рентгенологические методы исследования в гинекологии:

Гистеросальпингография, или метросальпингография – исследование внутренних половых органов женщины с помощью рентгеновского контрастирования.

Наиболее часто гистеросальпингографию проводят с целью определения проходимости маточных труб, подслизистого или центропетального роста миоматозного узла, а также для диагностики аномалий и пороков развития, внутреннего эндометриоза (аденомиоза) и др.

Для гистеросальпингографии необходимы ложкообразные зеркала, подъемник, пулевые щипцы, корнцанг, маточный зонд, маточная канюля, шприц объемом 10 мл, водорастворимое контрастное вещество (тразограф, уротраст, кардиотраст, омнипак и др.). Исследование проводят в рентгеновском кабинете в горизонтальном положении больной. В асептических условиях шейку матки обнажают с помощью зеркал, фиксируют за переднюю губу пулевыми щипцами и после осторожного зондирования в цервикальный канал вводят маточную канюлю с подсоединенным к ней шприцем, наполненным водорастворимым контрастным веществом. Под контролем рентгенотелевизионной установки в полость матки вводят 5-8 мл контрастного вещества и делают два рентгеновских снимка с промежутком в 5 мин.

Рентгенография органов грудной клетки – обязательный метод обследования при трофобластической болезни и при подготовке пациенток к плановому оперативному лечению.

Рентгенография костей черепа и турецкого седла широко применяется для диагностики нейроэндокринных заболеваний. Изучение формы, размеров и контуров турецкого седла - костного ложа гипофиза — необходимы для диагностики опухоли гипофиза. При подозрении на опухоль гипофиза по данным рентгенологического исследования проводят компьютерную томографию (КТ) черепа.

Вазография, или ангиография

Компьютерная томография (КТ)

Магнитная резонансная томография (МРТ) – в гинекологической практике получила распространение для дифференциальной и топической диагностики новообразований, сви щей, пороков развития и других заболеваний. Особое место МРТ определяется её высокой информативностью, обеспечивающей отличную визуализацию органов малого таза.

Радионуклидное исследование – один из методов диагностики состоя ния эндометрия с использованием радиоактивного изотопа фосфора 32р. Метод основан на способности злокачественных опухолей накапливать радиоактивный фосфор более интенсивно, чем окружающие непораженные клетки.

Пертубация – исследование проходимости маточных труб путем введе ния в полость матки, маточные трубы и в брюшную полость углекислого газа. Применяется в основном для обследования женщин, страдающих бесплодием. Можно провести кимографическую пертубацию, которая представляет пертубацию с одновременной графической регистрацией сократительной активности маточных труб с помощью специального пишущего устройства – кимографа.

► Эндоскопические методы исследования в гинекологии: лапароскопия, гистероскопия:

Лапароскопия – осмотр органов малого таза и брюшной полости с помощью оптической системы на фоне пневмоперитонеума.

Показаниями к лапароскопии являются необходимость дифференци альной диагностики опухолей матки и придатков, опухолей и опухолевидных образований придатков матки воспалительной этиологии, подозрение на склерокистозные яичники, наружный эндометриоз, аномалии развития внутренних половых органов, а также уточнение причин бесплодия и болей неясной этиологии.

Экстренные показания к лапароскопии обусловлены необходимостью дифференциации острых хирургических и гинекологических заболеваний - острого аппендицита, разрыва пиосальпинкса или кисты яичника, апоплексии яичника, трубной беременности (прогрессирующей или нарушенной), перекрута ножки кисты яичника, перфорации матки.

В настоящее время широкое распространение получила оперативная лапароскопия, с помощью которой в мире проводится около 75% всех гинекологических операций.

Гистероскопия, или цервикогистероскопия, выполняется с помощью жесткого или гибкого гистероскопа с передачей изображения на экран монитора. Для лучшей визуализации полость матки расширяют углекислым газом, изотоническим раствором натрия хлорида или 5% раствором декстрозы.

Показания к цервикогистероскопии:

• Патологические маточные кровотечения у пациенток перименопаузаль ного и постменопаузального периодов, обусловленные субмукозной интрамуральной миомой матки, полипами эндометрия, гиперплазией эндометрия, раком эндометрия, аденомиозом, ВМК;

• Бесплодие (первичное бесплодие, патологические изменения при метросальпингографии, обследование перед ЭКО, привычные выкидыши). вызванное миомой матки, полипами эндометрия, синдромом Ашермана. облитерацией устьев маточных труб, аномалиями развития матки (вну триматочная перегородка, двурогая матка, удвоение матки и др.);

• Определение расположения ВМК (внутриматочная контрацепция) и инородных тел в полости матки; осложнения беременности (беременность при ВМК, эмбриоскопия. определение локализации плаценты, эктопическая беременность, остатки плодного яйца, послеродовые кровотечения);

• Болезни шейки матки (полипы цервикального канала, осмотр гра ницы многослойного плоского эпителия, патология сосудов шейки матки);

• Контрольное исследование после оперативных вмешательств (гистерорезекции субмукозных узлов миомы, консервативной миомэктомии, кесарева сечения, рассечения внутриматочной перегородки, разделения внутриматочных синехий);

• Рак эндометрия – для определения распространенности процесса, контроля эффективности лечения (при отказе от хирургического лечения);

• Контроль эффективности стерилизации (визуализация окклюзии маточных труб).

Различают противопоказания: абсолютные (недостаточная квалификация хирурга, неадекватный инструментарий, неподготовленная пациентка, распространенный рак шейки матки, острые воспалительные заболевания органов малого таза) и относительные (хронический цервицит и/или эндо метрит, активное маточное кровотечение, стеноз шейки матки, сопутствующая экстрагенитальная патология в стадии декомпенсации).

Цервикогистероскопия может также сочетаться с малыми оперативными вмешательствами: прицельной щипковой биопсией эндометрия с помощью биопсийных щипцов; удалением единичных, мелких полипов эндометрия и эндоцервикса с применением гистероскопических ножниц и захватывающих щипцов; точечной электрокоагуляцией оснований мелких полипов эндометрия и эндоцервикса пуговчатым монополярным электродом; лазерной деструкцией оснований мелких полипов; извлечением ВМК, а также удалением субмукозных узлов миомы матки.

Осложнения диагностической и оперативной гистероскопии могут быть обусловлены как средой для расширения полости матки (жидкостная перегрузка сосудистого русла, сердечная аритмия, воздушная эмболия), так и хирургическими осложнениями (перфорация матки, кровотечение).

► Диагностическое выскабливание цервикального канала и стенок полости матки. Роль в диагностике гинекологических заболеваний:

Диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки и слизистой оболочки цервикального канала широко применяется в гинекологиче ской практике для выяснения состояния эндометрия и слизистой оболочки цервикального канала и является одним из видов биопсии. Его проводят при маточном кровотечении, вызывающем подозрение на злокачественную опухоль (рак, хориокарцинома), при подозрении на остатки плодного яйца, полипоз эндометрия, а также для определения причины нарушения менструального цикла (циклическое и ациклическое кровотечения неясной этиологии). При сохраненном ритме менструального цикла выскабливание проводят за 2-3 сут до очередной менструации, при ациклических кровотечениях - во время кровотечения. Для выскабливания используют ложкообразные влагалищные зеркала, маточный зонд, набор расширителей Гегара, набор кюреток.

В асептических условиях во влагалище вводят ложкообразные зеркала и фиксируют шейку матки пулевыми щипцами. При раздельном выскабливании сначала маленькой кюреткой без расширения цервикального канала выскабливают его слизистую оболочку, полученный соскоб помещают в контейнер с 10% раствором формалина. Затем для уточнения положения матки и длины ее полости проводят зондирование. Канал шейки матки дилатируют расширителями Гегара, после чего второй, большой, кюреткой проводят последовательное выскабливание слизистой оболочки тела матки от дна до канала шейки матки. Особенно тщательно выскабливают маточные углы. Выскабливание проводят до базального слоя, полученный соскоб также помещают в контейнер с 10% раствором формалина и вме сте с первым соскобом направляют в лабораторию для гистологического исследования.

► Кольпоскопия в диагностике патологии шейки матки:

Кольпоскопия – первый эндоскопический метод, нашедший широкое применение в гинекологической практике; позволяет проводить детальный осмотр влагалищной части шейки матки, стенок влагалища и вульвы с увеличением в 10-30 раз и определять место для прицельной биопсии.

Целью кольпоскопического исследования является изуче ние особенностей наружных половых органов, влагалища и шейки матки с помощью оптической системы под увеличением для повышения информативности клинических и цитологических данных.

Метод основан на выявлении различий рельефа и сосудов неизмененного эпителия и пораженного патологическим процессом.

Задачи кольпоскопии:

• первичный и вторичный онкологический скрининг;

• определение характера и локализации патологического процесса на шейке матки, влагалище, вульве;

• обоснование необходимости дополнительных морфологических (цитологический, гистологический) методов исследования;

• определение места и метода взятия материала для дополнительного исследования (биопсия, конизация шейки матки);

• определение метода лечения выявленных заболеваний;

• оценка эффективности проводимого лечения;

• диспансерное наблюдение за женщинами из группы риска по болезням шейки матки, влагалища и наружных половых органов, а также за паци ентками с фоновыми и предопухолевыми состояниями для своевременного лечения и профилактики визуальных форм гинекологического рака.

Различают кольпоскопию простую, расширенную, цветную (хромокольпоскопия), люминесцентную и микрокольпоскопию.

Простую (обзорную) кольпоскопию выполняют в начале исследования и она является сугубо ориентировочным методом. После удаления отделяемого с поверхности шейки матки без обработки ее какими-либо веще ствами определяют форму и величину шейки матки, ее поверхность, старые разрывы и их состояние, особенности наружного зева, границу плоского и цилиндрического эпителия, цвет и рельеф слизистой оболочки, особенности сосудистого рисунка, оценивают характер выделений, а также берут материал для цитологического, бактериоскопического, бактериологического исследования.

Расширенную кольпоскопию проводят после простой кольпоскопии, и она предполагает использование особых маркёров для обработки шейки матки (3% раствор уксусной кислоты, раствор Люголя, метиленовый синий, гематоксилин), что позволяет проводить ряд эпителиальных и сосудистых тестов. Для лучшей визуализации кольпоскопической картины применяют цветные фильтры кольпоскопа.

Первым этапом на влагалищную часть шейки матки с помощью тампона наносят 3% раствор уксусной кислоты. Через 30-60 с происходит коагуляция внеклеточной и внутриклеточной слизи, возникают кратковременный отек эпителия, набухание клеток шиповатого слоя, сокращаются подэпителиальные сосуды (охлаждение тканей вследствие быстрого испарения уксусной кислоты), уменьшается кровоснабжение тканей. Реакция сосудов на раствор уксусной кислоты имеет большое диагностическое значение. Известно, что стенка сосудов при злокачественных процессах и ретенционных образованиях лишена мышечного слоя и состоит только из эндотелия, поэтому вновь образованные сосуды не реагируют на уксусную кислоту (отрицательная реакция). Нормальные сосуды, в том числе сосу ды при воспалительных процессах, реагируют на уксусную кислоту: сужа ются и исчезают из поля зрения.

Вторым этапом расширенной кольпоскопии является проба Шиллера с раствором Люголя. Под действием раствора Люголя зрелый многослойный сквамозный эпителий, богатый гликогеном, окрашивается в темнокоричневый цвет, что свидетельствует о нормальном состоянии шейки матки. При поражении эпителия изменяется содержание в нем гликогена, и обработанный участок выглядит более светло окрашенным (йоднегативным), а проба считается положительной. Йоднегативными являются:

• призматический (циллиндрический) и метаплазированный (превращенный из него) эпителий;

• участки дисплазии;

• элементы рака.

Хромокольпоскопия — окрашивание влагалищной части шейки матки различными красителями (метиленовый синий и гематоксилин) с последующим кольпоскопическим исследованием.

Микрокольпоскопия — прижизненное гистологическое исследование слизистой оболочки шейки матки с помощью оптического прибора, позволяющего осматривать эпителиальный покров под увеличением в 160-280 раз и подэпителиальные сосуды на глубине 70 мкм. Метод позволяет изучить структуру тканей без нарушения их целости.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Зондирование матки — этот метод применяют для определения проходимости шеечного канала, длины матки, наличия в ней опухоли, полипов, деформации полости матки, аномалий развития матки, а также перед внутриматочными вмешательствами, ампутацией шейки матки и др.

Полость матки зондируют гибким металлическим маточным зондом длиной 20-30 см, на одном конце которого имеется пуговчатое утолщение, а другой конец сделан в виде плоской рукоятки.

На зонде имеются сантиметровые деления, что позволяет пользоваться зондом и как измерительным инструментом.

Введя зонд в полость до дна матки, определяют длину матки, форму полости, деформации (опухоль), шероховатости (полипы) перегородки

При зондировании в качестве осложнений возможны: перфорация, кровотечение, инфицирование.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Проба с пулевыми щипцами — к этому методу прибегают, когда в брюшной полости обнаруживают подвижную опухоль и необходимо уточнить ее связь с половыми органами.

В асептических условиях обнажают шейку матки и на переднюю губу накладывают пулевые щипцы. Затем зеркала удаляют и во влагалище вводят указательный и средний пальцы (или один палец вводят в прямую кишку), а левой рукой через переднюю брюшную стенку отодвигают кверху нижний полюс опухоли. Одновременно помощник потягивает за пулевые щипцы, смещая матку книзу. При этом ножка опухоли, исходя щей из половых органов, становится более доступной для пальпации.

Для пальпации можно применить и другой прием. Пулевые щипцы оставляют свободно висящими, а наружными приемами пальпации опухоль смещают кверху, вправо, влево. Если опухоль исходит из половых органов, то щипцы при перемещении опухоли втягиваются во влагалище, причем при опухоли матки перемещение щипцов выражено больше, чем при опухоли придатков. Если опухоль исходит из других органов брюшной полости (почка, кишечник), то щипцы не изменяют своего положения.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Биопсия – процедура взятия небольшого кусочка ткани, необходимая для дальнейшего гистологического исследования полученного материала. В гинекологии чаще всего используют биопсию шейки матки и эндометрия, реже – вульвы и влагалища. Показанием к проведению биопсии является подозрение на онкологический процесс.

При простой биопсии материал для исследования берут с наиболее подозрительных видимых участков под контролем невооруженного глаза.

Прицельную биопсию проводят после расширенной кольпоскопии, и ее целесообразно выполнять во второй половине менструального цикла, так как клеточный состав стромы шейки матки и секреция эпителия половых органов зависят от возраста и фазы цикла.

Радиоволновая хирургия позволяет полностью удалить патологическую зону для её последующего морфологического исследования. Другие важные преимущества радиоволновой хирургии – минимальное разрушение подлежащих тканей, ускорение процесса заживления послеоперационной раны, также возможность проведения операций амбулаторно.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез) – это простой, широко распространенный и эффективный диагностический метод исследования с целью выяснения характера жидкости (гной, кровь, экссудат), содержащейся в прямокишечно-маточном углублении.

Показания для пункции:

• подозрение на прервавшуюся внематочную беременность;

• апоплексия яичника;

• абсцесс придатков матки (пиоовар, пиосальпинкс), если его нижний полюс близко прилежит к задней части свода влагалища;

• воспалительные заболевания, сопровождающиеся образованием экссудата в прямокишечно-маточном углублении (с целью выявления характера экссудата и его лабораторного цитологического и бактериального исследования).