5 курс / Акушерство и гинекология / Экзамен / НОВЫЕ ответы / ВОЗМОЖНО НОВЫЕ ВОПРОСЫ и Ответы на Экзамен по Гинекологии 2024-2025 (зав. каф. Петров Ю.А

асептический характер (при использовании ВМК, состояниях после внутриматочных вмешательств).

Клиническая картина:

Острый эндометрит чаще возникает после родов (особенно при большой кровопотере, предшествовавших дисбиотических состояниях влагалища, хронических очагах инфекции и анемии во время беременности), абортов или диагностического выскабливания стенок полости матки.

Наличие крови, остатков плодного яйца и децидуальной ткани в матке способствует росту микрофлоры. Отмечаются повышение температуры тела, тахикардия, познабливание, тянущие боли внизу живота, интенсивность которых зависит от распространенности и степени остроты воспалительного процесса выделения из половых путей: слизисто-гнойные с неприятным ихорозным запахом или сукровичные. Нарушение отторжения патологически измененного эндометрия во время менструации обусловливает симптом гиперполименореи Если воспалительный процесс по сосудам и лимфатическим капиллярам рас пространяется на миометрий, он носит название эндомиометрита. Симптомы острого эндомиометрита такие же, как и эндометрита, но выражены резче.

Диагностика:

Основывается на жалобах, данных анамнеза (воспалительные процессы Нижних отделов половой системы, особенности полового и репродуктивного поведения, внутриматочные вмешательства и пр.), результатах объ ективного исследования.

При гинекологическом исследовании обнаруживают сукровично-гнойные выделения из цервикального канала, часто с неприятным запахом; пальпируют несколько увеличенную пастозную малоподвижную болезненную матку.

Лабораторная диагностика позволяет выявить неспецифические признаки воспаления - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение скорости оседания эритроцитов, гиперглобулинемию, повышение концентрации в крови С-реактивного белка.

Микробиологическое исследование необходимо для определения состава микрофлоры. Микроскопия отделяемого влагалища и цервикального канала позволяет косвенно судить о характере воспалительного процесса матки.

Лечение:

Лечение больных острым эндометритом нужно проводить в гинекологическом стационаре. При наличии в полости матки остатков плодного яйца, децидуальной ткани и плацентарной ткани, крупных сгустков крови лечение следует начинать с опорожнения полости матки, т.е. гистероскопии с выскабливанием слизистой оболочки полости матки (опасно! выше риск перфорации!) под «прикрытием» антибактериальной терапии. При этом возможен лаваж полости матки антисептиками.

Основное место в лечении острых ВЗОМТ принадлежит антибиотикотерапии в соответствии с антибиотикограммой. В связи с высокой частотой ассоциаций аэробных и анаэробных микроорганизмов рекомендуется дополнительно применять метронидазол.

Кроме того, необходимо учитывать возможную резистентность микроорганизмов к традиционным антибиотикам. В силу того что практически ни один антибиотик не активен против всех возбудителей ВЗОМТ, их выбор в таких случаях основан на комбинированном применении препаратов с целью перекрытия спектра основных (в том числе устойчивых) возбудителей.

Этапы этиотропной терапии:

•госпитальный - используют парентеральный путь введения препаратов с последующим переходом на пероральный;

•амбулаторный - применяют пероральные формы препаратов.

В лечебный комплекс включают терапию:

•противовоспалительную (НПВС);

•десенсибилизирующую инфузионную (общее количество жидкости - 2,5 л);

•седативную.

По мере стихания воспалительного процесса обязательна физиотерапия (ультрафиолетовое облучение крови, лазерное облучение крови, озонотерапия) с целью профилактики осложнений, активации иммунитета и снижения риска спаечного процесса в малом тазу.

Осложнения:

Осложнения острого эндометрита: параметрит, внутриматочные синехии (синдром Ашермана); панметрит, пельвиоперитонит, хронизация воспалительного процесса и его осложнения.

23.Острый пельвиоперитонит. Этиология, клиника, диагностика, терапия.

Пельвиоперитонит – воспаление висцеральной и париетальной брюшины малого таза, которое возникает как осложнение воспалительных процессов его органов. Чаще всего пельвиоперитонит вызывается стафилококковой флорой, кишечной флорой – эшерихиями, энтерококками, стрептококковой, гонококковой инфекцией, другими аэробными и анаэробными бактериями.

Этиология:

•Переход воспалительного процесса с придатков на тазовую брюшину, что чаще случается при тубоовариальном гнойном поражении.

•Инфицирование в ходе хирургических вмешательств на матке и придатках.

•Криминальные аборты, перфорация стенок матки.

•Разрыв капсулы опухоли яичника, некроз опухоли яичника, перекрут ножки опухоли (кисты).

•Разрыв аппендикса.

Патогенез:

Острая стадия пельвиоперитонита характеризуется расстройством микроциркуляции, гиперемией и отёком брюшины. В малом тазу скапливается серозный экссудат, содержащий фибрин, сегментоядерные лейкоциты, альбумин. В эндотелии возникают дистрофические процессы. Стихание воспаления сопровождается образованием большого количества спаек между париетальной брюшиной малого таза, маткой и придатками, петлями тонкой и сигмовидной кишки. Между спайками иногда образуются замкнутые полости, где скапливается жидкость.

Клиническая картина:

Клиническая картина пельвиоперитонита включает симптомы интоксикации: тошноту, рвоту, слабость, повышение температуры тела 38-39оС, сухость языка. Отмечаются интенсивные боли внизу живота, возможно его некоторое вздутие и ослабление перистальтики, однако процесс ограничен гипогастральной областью (главный дифференциально-диагностический признак!), где выявляют положительные симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга).

Пропальпировать матку и придатки, как правило, не удается из-за резкой болезненности.

Современные методы лечения:

Первый этап лечения - консервативная терапия (антибиотики, дезинтоксикация, десенси билизация) не дольше 4 ч, далее (или раньше при ухудшении симптоматики и состояния) - хирургические методы лечения (санация очага лапароскопическая или лапаротомная, дренирование).

Второй этап - реабилитационная терапия.

В настоящее время во всем мире тактика ведения больных гинекологическими пельвиоперитонитами стала более активной.

Активизация касается не расширения показаний к удалению пораженных органов, а более широкого применения хирургических методов лечения - лапароскопии, удаления гноя, дренирования, пункции под контролем УЗИ.

Показания к хирургическому лечению:

•Пельвиоперитонит, не поддающийся лечению в течение 4 ч и более:

•Пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальное гнойное образование (угроза их перфорации, перфорация с развитием перитонита и пельвиоперитонита);

•Безуспешность консервативной терапии в условиях стационара;

•Распространение воспаления по брюшине (разлитой перитонит).

Чаще необходимы дренирование брюшной полости с кольпотомией; введение дренажей, микроирригаторов для внутрибрюшного аспирационно-промывного дренирования и постоянной эвакуации патологического экссудата.

24. Воспалительные заболевания наружных половых органов. Классификация. Методы обследования. Принципы терапии.

Женские половые органы подразделяют на наружные, доступные визуальному осмотру, и внутренние, которые находятся в полости малого таза и которые можно обнаружить при специальном гинекологическом исследовании или УЗИ.

!Границей между наружными и внутренними половыми органами является девственная плева.

Воспаление наружных половых органов: Вульва – вульвит; Бартолиновая железа – бартолинит;

Классификация:

1.Острые процессы;

2.Хронические процессы;

встадии ремиссии;

встадии обострения:

По этиологическому фактору выделяют:

–неспецифические (условнопатогенная флора или асептическое воспаление)

–специфические (сифилис, гонорея, туберкулез и др.)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Вульвит — воспаление наружных половых органов женщины: слизистой оболочки малых половых губ, преддверия влагалища.

Если процесс распространяется на слизистую влагалища, заболевание называют «вульвовагинит». Вульвовагинит относят к воспалительным заболеваниям нижнего отдела половых путей. Вульвит возникает вследствие инфицирования наружных половых органов патогенными микроорганизмами, содержащимися во влагалищных выделениях при кольпите, цервиците и эндометрите.

Классификация вульвовагинитов:

Различают:

•острый и подострый вульвиты (вульвовагиниты);

•хронический вульвовагинит;

•абсцесс и изъязвление вульвы.

Клиническая картина:

Наиболее частые жалобы включают жжение, зуд в области наружных половых органов, эритема в области вульвы и входа во влагалище, диспареуния, дизурия, нередко общее недомогание. Вульвит в острой стадии характеризуется гиперемией и отёчностью наружных половых органов, наличием серозногноевидных или гнойных налётов. В хронической стадии гиперемия, зуд, отёчность вульвы и экссудация стихают, но возобновляются при обострениях.

Диагностика:

Физикальное исследование:

При физикальном осмотре наружных половых органов обнаруживают гиперемию, отёк, иногда расчёсы с изъязвлениями и гноевидным налётом, бели жёлтоватозеленоватого цвета.

Введение гинекологических зеркал во влагалище резко болезненно. Нижняя треть слизистой влагалища гиперемирована, отёчна, может быть эндоцервицит и жёлтоватые гноевидные выделения на шейке матки.

Лабораторные исследования:

Включают бактериоскопическое и бактериологическое исследования выделений из влагалища и уретры (обязательны при вульвовагинитах любой этиологии).

При бактериоскопическом исследовании материала из цервикального канала можно обнаружить повышенное количество лейкоцитов (до 60–80 клеток в поле зрения или сплошь), бактерии, в материале из уретры — 15–20 лейкоцитов в поле зрения, отсутствие гонококков.

Культуральное (бактериологическое) исследование выделений незаменимо для уточнения диагноза.

Бактериологическое исследование на скрытые инфекции помогает выявить возбудителей ИППП.

Клинический анализ крови не изменён. В анализах мочи может быть лейкоцитурия (особенно если есть признаки цистита).

Инструментальные исследования:

УЗИ органов малого таза позволяет провести дифференциальную диагностику вульвовагинита с осложнённым течением тубоовариальных воспалительных процессов или онкологических заболеваний (особенно в период химиотерапии). У молодых женщин с тубоовариальными абсцессами могут возникать пиурия и бактериурия.

Лечение:

Необходимо соблюдение правил гигиены и постельного режима. Рекомендуется несколько раз в день обмывать половые органы 5% раствором перманганата калия, настоем ромашки, 3% раствором борной кислоты или применять сидячие ванночки с указанными растворами. Осушать кожные покровы нужно бережным промоканием мягкой салфеткой, а затем следует припудрить их тальком или пудрой. При выраженном зуде, отеке и болях назначают препараты брома, валерианы, пустырника, димедрол и наружные средства — анестезиновую мазь. Профилактика вульвитов состоит в соблюдении правил личной гигиены (особенно во время менструации) и в лечении заболеваний, предрасполагающих к возникновению вульвитов.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Бартолинит— воспаление большой железы преддверия влагалища (бартолиновой). Проявляется острым инфекционным процессом и абсцессом бартолиновой железы с вовлечением окружающей клетчатки и образованием гнойной полости с пиогенной капсулой.

Классификация бартолинита:

Различают острый бартолинит, абсцесс бартолиновой железы, рецидивирующий бартолинит, кисту бартолиновой железы.

Этиопатогенез:

Острый бартолинит и абсцесс бартолиновой железы имеют инфекционную этиологию. Возбудители в большинстве случаев носят ассоциативный характер. Часто это заболевание вызывают представители пиогенной флоры, которая при попадании в

бартолиновую железу из влагалища или уретры (при вагините или уретрите) вызывает воспаление протока железы, а затем его закупорку и образование ретенционной кисты (с последующим ее нагноением и формированиенм абсцесса).

Патогенез включает все признаки воспалительной реакции, возникающие в железистом эпителии протока и самой железе (отёк, гиперемия, секреция железы с присоединением микробных возбудителей, лейкоцитов и развитием слипчивого процесса выходного протока). Воспалительная инфильтрация распространяется на стенку железы и окружающие мягкие ткани большой половой губы и влагалища, а также паравагинальную клетчатку с формированием инфильтрата, а затем и абсцесса.

Клиническая картина:

Клиническая картина характеризуется острым началом заболевания с появлением пульсирующей боли в области наружных половых органов на стороне воспаления (чаще возникает односторонний процесс). Боль усиливается при ходьбе, сидении, дефекации. Общее состояние ухудшается, температура повышается до 38 °C и выше (в стадии нагноения), могут возникать озноб и общая слабость. При визуальном осмотре отмечают припухлость и гиперемию в области большой половой губы и локализации бартолиновой железы. При пальпации — резкая болезненность. Если выявляют флуктуацию, следует думать об истинном абсцессе бартолиновой железы. В этом случае происходит гнойное расплавление железы и окружающих тканей, что сопровождается усилением местных проявлений (воспаление, боли, высокая температура тела, нарастание лейкоцитоза). Иногда происходит спонтанное вскрытие абсцесса с излитием гноя; в таком состоянии больную часто госпитализируют в гинекологическое отделение. При рецидивирующем течении бартолилита может возникнуть киста, которая определяется как опухолевидное образование (без гиперемии) в области большой половой губы.

Диагностика:

При постановке диагноза необходимо оценивать характерную клиническую картину, данные осмотра и пальпации железы, данные бактериологического исследования содержимого абсцесса.

Лабораторные исследования включают бактериоскопию мазков, бактериологию отделяемого абсцесса, клинический анализ крови, ПЦР для выявления скрытой инфекции.

Лечение:

Назначают постельный режим, местно холод (пузырь со льдом), антибиотики и сульфаниламиды. При нагноении производят хирургическое вмешательство. Операция (марсупиализация) заключается в подшивании краев стенки вскрытой кисты к краям операционной раны. При самостоятельном вскрытии абсцесса проводят обработку антисептическими растворами (3% раствор перекиси водорода) и местно применяют повязки с мазью Вишневского.

25. Заболевания вульвы и влагалища у девочек. Классификация, принципы терапии. Особенности течения воспалительных заболеваний половых органов у девочек.

Вульвовагинит – нередкое заболевание, характеризующееся воспалением преддверия влагалища (вульвит) и слизистой оболочки влагалища (кольпит), вызванное различными причинами.

Вульвовагиниты делятся на специфические, вызывающиеся гонококками, трихомонадами, хламидиями, вирусами (например, герпес) и грибами (например, Candida).

Актуальность изучения вульвовагинитов у девочек объясняется высокой частой регистрации этого заболевания, торпидностью течения, склонностью к рецидивам. В дальнейшем у этих пациенток возникают проблемы с репродуктивной функцией: трубное бесплодие, невынашивание беременности, атоническая беременность.

Этиопатогенез:

Высокая частота заболевания объясняется особенностями анатомофизиологического строения мочеполовых органов: избыточная складчатость слизистых оболочек, недостаточное смыкание половых губ в нижних отделах: низкая эстрогенная насыщенность организма, недостаточная выработка гликогена, истонченность и замедленная пролиферация эндотелия полового тракта, нейтральная или слабая щелочная среда влагалища, преобладание во влагалище кокковой флоры, сниженный местный иммунитет, тонкий многослойный плоский эпителий преддверия влагалища, наличие девственной плевы.

Важное значение имеет состояние биоценеза влагалища которое определяется функцией яичников, концентрацией лактофлоры.

Максимально часто вульвовагиниты возникают в возрасте 3-7 лет, так называемый нейтральный период полового созревания (85 % обращающихся за помощью пациенток моложе 8 лет), поскольку в это время процессы самоочищения влагалища практически отсутствуют.

Неспецифические первичные вульвовагиниты могут быть вызваны травмой половых органов, нарушением правил личной гигиены и наоборот злоупотреблением гигиеническими процедурами (частое подмывание, спринцевание), переполнением мочевого пузыря, запорами, нахождением девочки в запыленном помещении, мастурбацией, чтением возбуждающей литературы.

Неспецифические первичные вульвовагиниты могут быть вызваны активацией условно

– патогенной флоры мочеполовых органов девочки. Активизации сапрофитирующей флоры способствует развитие дисбактериоза после применения антибиотиков, кортикостероидов, нерационального применения витаминов.

Вкачестве инфекционных причин первичных неспецифических вульвовагинитов

выступают стафилококки, стрептококки. Вульвовагиниты могут развиваться в результате заноса кишечной палочки, энтерококков и других представителей флоры кишечника. Микробиологическое исследование с обнаружением кишечной палочки и других представителей микрофлоры кишечника позволяет подтвердить причину вульвовагинита.

Вкачестве причин вторичных (следствий общего заболевания) неспецифических вульвовагинитов у девочек могут быть: глистная инвазии, уретровагинальный рефлюкс, атопический дерматит, аллергические заболевания (у таких детей обострение вульвовагинита вызывается приемом пищевых аллергенов, обострением аллергического заболевания – в мазках обнаруживается повышенное количество эозинофилов); богатая экстративными веществами и пряностями, шоколад, детский алкоголизм, хронические заболевания ЛОР - органов, верхних дыхательных путей, органов мочевыводящей системы, анемия, системные заболевания крови, сахарный диабет, гломерулонефрит, пиелит, цистит, инфантилиз, иммунодепрессивные состояния, возрастная иммунологическая перестройка, скопление крови в рудиментарных образованиях, длительное маточное кровотечение.

У половины пациенток наблюдается микст-инфекция, при которой увеличивается патогенность каждого возбудителя.

Причиной вульвовагинитов у девочек также может быть энтеробиоз. В таких случаях отмечается плохой сон ребенка, девочка может просыпаться ночью с жалобами на боли в области наружных половых органов, зуд кожи промежности. Иногда удается обнаружить остриц в испражнениях ребенка, на коже в перианальной области или даже в отделяемом из влагалища. При осмотре обнаруживается гиперемия складок ануса, их утолщение, следы расчесов.

Наличие во влагалище инородного тела может быть одной из причин вульвовагинита. Пациенты обращаются с жалобами на кровянисто-гнойные выделения из влагалища, на коже промежности и бедер могут быть проявления пиодермии - результат мацерации. Ведущую роль в диагностике этого вида вульвовагинитов играет ректоабдоминальное исследование, вагиноскопия или осмотр в детских влагалищных зеркалах.

Клиническая картина:

Взависимости от давности вульвовагиниты:

-острые (срок заболевания не более 1 мес.;

-подострые (от 1 месяца до 3-ёх);

-хронические (свыше 3-ёх месяцев).

Несмотря на различную этиологию, клинические проявления неспецифических вульвовагинитов сходны между собой. Процесс обостряется на фоне респираторных заболеваний, хорошо поддается лечению сульфаниламидными препаратами и препаратами метранидозолового ряда.

Общее состояние детей, как правило, не нарушается. Отмечаются жалобы на жжение после мочеиспускания, зуд и незначительную болезненность наружных половых органов, иногда боль может иррадиировать в паховые складки.

Маленькие дети 4-5 лет могут жаловаться на боли в бедре или в колене из-за неумения определить источник боли.

Чувство стыдливости детей более старшего возраста заставляет указывать на боли в животе вместо гениталий.

В большинстве случаев неспецифические вульвовагиниты протекают со скудной симптоматикой, не имеют специфических признаков, обостряются на фоне интеркурентных заболеваний, переохлаждения.

Гиперемия и отек наружных половых органов встречается практически при всех видах вульвовагинитов.

Следующий постоянны признак – бели (водянисто-желтые или серозно-гнойные).

Диагностика:

Ряд особенностей имеет обследование ребенка с проявлениями вульвовагинита. Дети часто оказывают физическое сопротивление действиям медицинского персонала, поэтому к осмотру ребенка нужно подготовиться заранее. Совершенно недопустимо грубое обращение с ребенком, применение насильственных мер. Девочку нужно отвлечь ласковым обращением, скрыть приготовленные для обследования инструменты, позволить держать при себе любимые игрушки, книги Применяемые для обследования инструменты должны быть наименее травмирующими, требуемых размеров. Осматривать девочку можно в положении лежа с ногами, согнутыми в коленных суставах или с приведенными к животу. В последнем случае требуется помощь медицинского персонала. При наличии детского гинекологического кресла можно воспользоваться им. В начале осматривается живот, затем наружные гениталии и девственная плева. Забор мазков производится из преддверия влагалища, уретры, парауретральных ходов, выводных протоков больших вестибулярных желез и прямой кишки. Для забора материала используются детские катетеры, пипетки, желобоватый зонд, ложечки различной формы. Если по каким - то причинам невозможно произвести забор материала из влагалища, то мазки можно приготовить и центрифугата утренней мочи. Бимануальное (прямокишечно - брюшностеночное) исследование производится у детей до 6 лет мизинцем. В исключительных случаях допустимо прямокишечно - влагалищное исследование одним пальцем. В таких ситуациях необходимо согласие родителей на обследование, а при непосредственной процедуре в кабинете должно находится третье лицо. Иногда для обследования применяется ингаляционный наркоз. Вагиноскопия, кольпоскопия и цервикоскопия производится по показаниям.

Диагностика для подтверждения диагноза вульвовагинита включает в себя: мазок из влагалища на наличие микрофлоры, бактериологическое исследование, консультацию нефролога, исследование кала на дисбактериоз, консультацию гастроэнтеролога, ультразвуковое исследование внутренних половых органов.

Лечение:

Лечение проводится амбулаторно, лишь в торпидных и часто рецидивирующих случаях показано стационарное лечение.

В легких случаях бывает достаточно соблюдать гигиенические требования, наладить диету. Проводится лечение сопутствующих заболеваний, вторично вызывающих вульвовагинит. Общая противомикробная терапия назначается редко, при идентификации возбудителя и определения чувствительности к нему.

При вульвовагинитах аллергического генеза препараты пенициллина не назначаются, поскольку могут усугубить процесс из-за выраженного аллергенного действия. Местно производится промывание влагалища растворами фурацилина, перекиси водорода, сидячие ванночки с настоем ромашки, шалфея, листьев эвкалипта. Указанные процедуры назначаются не более 3-5 дней, из-за вымывания гликогена и снижения факторов местной защиты происходит медленное заселение палочками Дедерлейна.

Местное применение антибиотиков производится также в торпидных и рецидивирующих случаях назначением свеч с содержанием антибиотиков или орошение влагалища растворами антибиотиков.

Для санации мочевыводящих путей при неспецифических вульвовагинитах применяются уросептики.

Профилактика вульвовагинитов включает санацию хронических очагов инфекции, лечение сопутствующих заболеваний, исключение вредных привычек, гигиеническое воспитание девочки, рациональное питание, контроль заболеваемости среди взрослого населения.

26.Бактериальный вагиноз. Клиника, диагностика, лечение

https://youtu.be/7sYbMWug0KI

Бактериальный вагиноз – невоспалительное инфекционное заболевание, характеризующееся дисбиозом полового тракта. При бактериальном вагинозе под действием определенных факторов (гормональные нарушения, применение антибиотиков, ослабление иммунной системы и др.) происходит резкое уменьшение числа лактобактерий, продуцирующих молочную кислоту и Н2О2, вплоть до их полного исчезновения. Дисбиотическое состояние влагалища может быть преходящим вариантом нормы и купироваться самостоятельно при отсутствии превалирующих факторов. В некоторых случаях восстановления эубиоза влагалища возможно только с медицинской помощью, поэтому, собственно говоря, этот вопрос здесь.

Клиническая картина:

Бактериальный вагиноз зачастую протекает без каких-либо клинических проявлений и может разрешиться, так и оставаясь незамеченным. Пациентки могут жаловаться на длительно существующие выделения из половых путей, неприятный запах, редко - на дискомфорт (слабо выраженный зуд, жжение в области гениталий).

При осмотре обращают на себя внимание обильные гомогенные непрозрачные бели серо-белого цвета с характерным неприятным «рыбным» запахом. Признаки воспаления отсутствуют.

Диагностика:

Основывается на четырех основных критериях (критерии Амселя):

•Наличие жидких сероватых белей;

•Повышение рН влагалищного содержимого более 4,5-4,7;

•Положительный аминный тест (появление или усиление запаха «гнилой рыбы» при смешивании влагалищного содержимого с 10% раствором калия гидроксида);

•Появление в мазках характерных «ключевых клеток».

Для установления диагноза достаточно трех критериев из перечисленных четырех.

*Аминотест положителен в 83,1% случаев. Ключевые клетки представляют собой эпителиальные клетки с адгезированными на них грамотрицательными микроорганизмами. Эти клетки лучше определяются в мазках, окрашенных по Граму. Ключевые клетки выявляют у 94,2% больных.

Лечение:

!Эффективное лечение бактериального вагиноза и вагинита возможно при обязательной дотации лактобактерий.

Для дотации лактобактерий применяют: лактобактерин, линекс и др.