5 курс / Акушерство и гинекология / Экзамен / НОВЫЕ ответы / ВОЗМОЖНО НОВЫЕ ВОПРОСЫ и Ответы на Экзамен по Гинекологии 2024-2025 (зав. каф. Петров Ю.А

После сбора анамнеза и физикального осмотра проводят двуручное гинекологическое исследование; более информативно оно накануне менструации. В зависимости от выраженности аденомиоза величина матки может быть в пределах нормы или соответствовать 5-8 нед беременности. Размер матки после менструации, как правило, уменьшается.

Ультразвуковая сонография. Для детальной оценки структурных изменений эндометрия и миометрия применяют УЗИ с использованием трансвагинальных датчиков; точность диагностики эндометриоза превышает 90%.

Эхографическими признаками аденомиоза являются увеличение переднезаднего размера матки, неравномерная толщина ее стенок. Для эндометриоза характерно изменение структуры миометрия с появлением симптома «пчелиных сот» (чередование эхоплотных участков и мелких жидкостных включений).

Для повышения информативности УЗИ в диагностике начальных форм аденомиоза применяют гидросонографию (ГСГ).

При аденомиозе эффективным остается использование рентгенологической гистерографии. На рентгенограммах площадь полости матки увеличена, определяются деформация и зазубренные края контура полости матки.

+ КТ, МРТ

Дифференциальная диагностика:

Эндометриоз матки (аденомиоз) дифференцируют от миомы матки (обычно с субмукозным миоматозным узлом). При наличии подслизистой миомы менструации становятся беспорядочными, ациклическими, т.е. приобретают характер метроррагий. Для эндометриоза характерны меноррагии. При субмукозной миоме анемия, как правило, стабильная и нарастает в зависимости от кровопотери. При аденомиозе анемия после менструации сравнительно быстро ликвидируется. В плане диагностики применяют гистеросальпингографию и гистероскопию.

Чтобы отличить аденомиоз от рака эндометрия, применяют гистологическое исследование биоптата эндометрия, полученного с помощью эндозамплера (лучше) или в процессе раздельного диагностического выскабливания слизистых оболочек цервикального канала и полости матки (хуже для прогноза в случае рака).

Лечение:

Лечение требует дифференцированного подхода:

Гормональную терапию (КОК, гестагены, антагонисты гонадотропинов, агонисты ГнРГ зависит от возраста, переносимости и прочих факторов) проводят пациенткам с аденомиозом, осложненным менометроррагиями, альгодисменореей или диспареунией.

Хирургическое лечение в объеме гистерэктомии без придатков проводится при отсутствии эффекта от гормональной терапии или наличии противопоказаний для её проведения. В настоящее время хирургическое удаление эндометриоидных очагов осуществляют с применением трёх общепринятых доступов: путем лапаротомии, лапароскопии, влагалищным доступом; или же их комбинацией. Цель этого этапа в репродуктивном возрасте – максимальное иссечение эндометриоидных имплантатов и восстановление репродуктивной функции.

56. Клиника экстрагенитального эндометриоза (пупка, послеоперационного рубца и других органов).

Экстрагенитальный эндометриоз – это форма эндометриоза, при которой эндометриоидные очаги располагаются вне половых органов. Наиболее часто поражаются пупок, послеоперационные рубцы (особенно после гинекологических операций), кишечник, мочевой пузырь, легкие и другие органы.

Клиническая картина экстрагенитального эндометриоза

1.Эндометриоз пупка

•Симптомы:

oЦиклические боли в области пупка, усиливающиеся перед менструацией.

oКровянистые или коричневые выделения из пупка во время менструации.

oОбразование узловатого уплотнения в пупке, иногда синюшного цвета.

•Диагностика:

oУЗИ мягких тканей передней брюшной стенки.

o МРТ (при глубоком распространении).

oБиопсия (редко, при подозрении на злокачественный процесс).

2.Эндометриоз послеоперационного рубца

•Чаще возникает после кесарева сечения, гистерэктомии, лапароскопии.

•Симптомы:

oБолезненное уплотнение в рубце, увеличивающееся перед менструацией.

oЦиклическая боль, иногда с иррадиацией в окружающие ткани.

oКровянистые выделения из рубца во время менструации (редко).

•Диагностика:

oУЗИ рубцовой области.

oМРТ (при глубокой инфильтрации).

3.Эндометриоз других органов

•Кишечник (чаще прямая кишка, сигмовидная):

oБоли при дефекации, запоры, кровь в стуле во время менструации.

oДиагностика: колоноскопия, МРТ малого таза.

•Мочевой пузырь:

oБоли при мочеиспускании, гематурия (кровь в моче) во время менструации.

oДиагностика: цистоскопия, УЗИ мочевого пузыря.

•Легкие (крайне редко):

oКровохарканье во время менструации (катамениальный гемоторакс).

oДиагностика: КТ грудной клетки.

57.Хирургические и консервативные методы терапии эндометриоза. Реабилитация больных.

Современный подход к лечению больных эндометриозом состоит в комбинации хирургического метода, направленного на максимальное удаление эндометриоидных очагов, и гормономодулирующей терапии.

Хирургическое лечение:

Внастоящее время хирургическое удаление эндометриоидных очагов осуществляют

сприменением трех общепринятых доступов: путем лапаротомии, лапароскопии, влагалищным доступом; или же их комбинацией.

Хирургическое вмешательство должно быть первым этапом лечения, позволяющим точно установить диагноз, степень распространения и репродуктивные перспективы. Цель этого этапа в репродуктивном возрасте – максимальное иссечение эндометриоидных имплантатов и восстановление репродуктивной функции. Обычно резецируют эндометриоидные кисты, иссекают ректовагинальный инфильтрат, пораженную брюшину. Следует подчеркнуть, что радикальное иссечение обеспечивает лучшие отдаленные результаты по сравнению с коагуляцией независимо от вида энергии (лазерная, электрическая и др.), поскольку при коагуляции эндометриоидных гетеротопий удаляют лишь видимые или доступные очаги поражения, что в дальнейшем приводит к рецидивам заболевания. К тому же каутеризация (прижигание, англ. - cauterization, oт греч. kauter - раскаленное железо) эндометриоидных очагов яичников значительно снижает фолликулярный пул, а значит, ухудшает фертильный прогноз.

В пре- и постменопаузе предпочтительно проводить радикальное лечение – пангистерэктомию. Субтотальную гистерэктомию при эндометриозе матки проводят, обязательно расширяя объём операции иссечением цервикального канала.

Медикаментозное лечение – второй этап лечения эндометриоза. Радикальных методов консервативной терапии нет. Именно поэтому различные терапевтические воздействия, используемые при лечении эндометриоза, преследуют в конечном итоге одну

иту же цель – угнетение гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и развитие атрофических изменений в ткани эндометриоидных гетеротопий.

Подбор препаратов (КОК, гестагены, антагонисты гонадотропинов, агонисты ГнРГ)

иметодика их применения зависят от возраста больных, локализации и степени распространения эндометриоза, переносимости медикаментов, сопутствующей гинекологической и соматической патологии.

Подобные мероприятия условно можно назвать созданием состояния ложной беременности (псевдобеременности) путем использования комбинированных эстрогенгестагенных препаратов или же активных антиэстрогенов (производных норстероидов, даназола) либо агонистов ЛГ – псевдоменопаузы. При этом необходимо напомнить, что псевдоменопауза не воспроизводит точное состояние естественной менопаузы.

Доказательности категории А (средства с эффективностью, доказанной рандомизированным контролируемым исследованием или по результатам систематического обзора подобных исследований) ни один из существующих консервативных методов лечения эндометриоза не имеет.

Однако медикаментозную терапию с успехом применяют для купирования симптомов эндометриоза, например, болевого синдрома.

Согласно рекомендациям Канадского общества акушеров-гинекологов в качестве первой линии терапии должны рассматриваться КОК или монотерапия прогестинами, а агонисты ГНРГ – лишь медикаменты второй линии

Прогноз:

Прогноз в целом благоприятный, однако при запущенных формах восстановление фертильности может представлять проблему. Радикальное хирургическое лечение в пре- и постменопаузе обеспечивает приемлемое качество жизни.

Основные направления реабилитации:

1. Медикаментозная поддержка

После хирургического лечения или в составе комплексной терапии назначают:

•Гормональные препараты (для подавления очагов эндометриоза):

o КОК (комбинированные оральные контрацептивы, например, Жанин, Ярина). o Прогестины (Визанна, Дюфастон).

oАгонисты ГнРГ (Бусерелин, Диферелин) – при тяжелых формах.

•Обезболивающие (НПВС – ибупрофен, нимесулид).

•Иммуномодуляторы и антиоксиданты (при хроническом воспалении).

2.Физиотерапия

Применяется для уменьшения спаек, воспаления и боли (только вне обострения!):

•Магнитотерапия – улучшает микроциркуляцию.

•Электрофорез с лидазой – профилактика спаек.

•Лазеротерапия – противовоспалительный эффект.

•Бальнеотерапия (радоновые, йодобромные ванны).

Противопоказаны:

•Грязелечение, тепловые процедуры (могут стимулировать рост очагов).

•Интенсивный массаж живота.

3. Диета и питание

Рекомендуется противовоспалительная диета с ограничением продуктов, усиливающих эстрогенную активность:

•Полезно:

o Омега-3 (рыба, льняное масло).

o Клетчатка (овощи, цельнозерновые).

oАнтиоксиданты (ягоды, куркума, имбирь).

oКальций и витамин D (творог, сыр, яйца).

•Ограничить:

oКрасное мясо, фастфуд.

o Кофеин, алкоголь.

oСахар и рафинированные углеводы.

4.Физическая активность

•Йога, пилатес, стретчинг – снижают застой крови в малом тазу.

•Дыхательные упражнения – улучшают кровообращение.

•Ходьба, плавание – умеренные кардионагрузки.

•Исключить: тяжелые силовые тренировки, упражнения с прыжками.

5.Психологическая поддержка

•Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) для снижения тревожности.

•Группы поддержки для женщин с эндометриозом.

•Медитация, релаксационные техники.

6.Контроль и профилактика рецидивов

•Регулярные осмотры у гинеколога (УЗИ, контроль СА-125 при необходимости).

•Длительная гормональная терапия (по показаниям).

•Планирование беременности (если актуально, поскольку беременность может замедлить прогрессирование болезни).

58.Понятие о гиперпластических процессах эндометрия. Методы диагностики гиперпластических процессов эндометрия. Лечение гиперпластических процессов эндометрия.

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) – это патологический процесс слизистой оболочки матки, характеризующийся пролиферацией желез и увеличением железисто-стромального соотношения.

К гиперпластическим процессам эндометрия (ГПЭ) относят различные варианты гиперплазии эндометрия и полипы эндометрия.

Патогенез:

В патогенезе гиперплазии эндометрия выделяют два варианта развития событий:

*Гормонозависимый — избыточное влияние эстрогенов на слизистую оболочку матки при недостаточном воздействии прогестерона, который должен подавлять действие эстрогенов. Наблюдается при недостатке прогестерона или при избытке эстрогенов. В этом случае эстрогены провоцируют патологический рост эндометриальных желёз, при котором изменяется их форма и размер. Из-за недостатка прогестерона не наступает фаза секреции, поэтому эндометрий продолжает активно расти. Гиперплазия эндометрия почти всегда является гормонозависимой.

*Гормононезависимый — патологический ответ желёз и стромы эндометрия на нормальный уровень эстрогена. Может возникнуть из-за хронического воспаления эндометрия. В этом случае аномальное разрастание эндометрия связано с тем, что у рецепторов меняется структура и функции.

При гиперплазии эндометрия без клеточной атипии из-за гормонального дисбаланса увеличивается количество желёз. Их соотношение к строме эндометрия начинает превышать 50%.

В случае гиперплазии эндометрия с атипией избыток желёз эндометрия сочетается с клеточными мутациями (атипическим перерождением). Атипическая гиперплазия эндометрия является предраковым состоянием.

Классификация (Бохмана Я.В. (1985))

I. Фоновые процессы: железистая гиперплазия, эндометриальные полипы (желестизые, железисто-фиброзные, фиброзные).

II. Предраковые заболевания: атипическая гиперплазия эндометрия.

Клиническая картина:

Клиника гиперпластических процессов матки однотипная. У женщин репродуктивного возраста она проявляется АМК (аномальными маточными кровотечениями), ОМК (обильными = меноррагии), ММК (межменструальные = метроррагии).

Диагностика:

Диагноз устанавливается на основании заключения гистологического исследования эндометрия, добытого выскабливанием матки под контролем гистероскопии.

В клинической практике используется УЗ-диагностика гиперплазированного эндометрия. УЗИ следует считать скрининг-методом, поскольку при нём регистрируется толщина эндометрия:

1)неизмененный эндометрий – ~10 мм;

2)гиперплазия эндометрия – ~15 мм;

3)аденокарцинома эндометрия – ~20 мм.

Лечение:

Цель лечения ГПЭ ― профилактика рака эндометрия и купирование клинических проявлений патологических изменений эндометрия (менометроррагий у пациенток репродуктивного и пременопаузального возраста).

*Лечение ГПЭ состоит из 4-х этапов:

-I этап лечения — остановка кровотечения: гемостатики;

выделения из половых путей бывают в виде мажущих серозно-кровяных выделений, которые становятся порой обильными. Кровотечение, как правило, контактное или появляется после физической нагрузки. Возможны боли внизу живота, которые на ранних стадиях рака носят схваткообразный характер. Это связано с сокращениями миометрия и опорожнением матки от скопившейся в ней крови или гноевидной жидкости (гематометра, пиометра), отток которой в результате обтурации внутреннего зева шейки матки затруднен. После таких схваткообразных болей появляются патологические выделения из матки - гной и кровь. При поздних стадиях боли постоянные, особенно интенсивны по ночам, связаны со сдавлением раковым инфильтратом нервных сплетений в малом тазу. При переходе процесса на мочевой пузырь и прямую кишку появляются симптомы нарушения функционирования этих органов.

Современные методы диагностики:

Информативность гистероскопии при раке эндометрия в постменопаузе составляет 98%, гистологическое исследование соскобов позволяет установить окончательный диагноз. Диагностическое выскабливание с цитологическим исследованием, Узи брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства, ОАК, ОАМ, БХ, коагулограмма, рентгенография органов грудной клетки, определение уровня CA-125 в сыворотке, ЭКГ стандартная, МРТ малого таза.

Лечение:

Хирургическое (экстирпация матки с придатками с тазовой, поясничной лимфоаденэктомией). Лучевая терапия и химиотерапия.

61.Фоновые состояния шейки матки. Диагностика, терапия.

Фоновые заболевания шейки матки – это изменения влагалищной части шейки матки, при которых сохраняется нормоплазия эпителия, т.е. происходит правильное митотическое деление эпителиальных клеток, их дифференцировка, созревание, эксфолиация (отшелушивание).

К фоновым заболеваниям шейки матки относят:

-Эктопия цилиндрического эпителя (ЦЭ);

-Эктропион;

-Полип цервикального канала;

-Эндометриоз;

-Лейкоплакия без атипии;

-Эритроплакия;

-Истинная эрозия.

Предраковые заболевания шейки матки (дисплазии шейки матки) – это очаговые одиночные или множественные патологические процессы, при которых отмечается нарушение дифференцировки клеток эпителия в результате пролиферации с развитием различной степени атипии, не выходящее за пределы базальной мембраны.

В настоящее время общепринято обозначение CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia — цервикальная интраэпителиальная неоплазия): CIN-1, CIN-2, CIN-3.

Этиология:

!Вирус папилломы человека (ВПЧ) (99,7%):

Взависимости от степени онкогенного риска ВПЧ делятся на группы:

-ВПЧ низкого онкогенного риска (6, 11, 42, 43, 44 и др.);

- ВПЧ высокого онкогенного риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 48, 51, 52, 58, 56, 59, 68).

Факторы риска развития патологии шейки матки:

1.Воспалительные заболевания гениталий

2.Травматические повреждения шейки матки, возникшие после родов или абортов.

3.Гормональные нарушения.

4.Иммунные нарушения.

5.Сексуальная активность.

6.Инволютивные (возрастные) изменения половых органов, снижение резистентности организма,

7.Использование комбинированных оральных контрацептивов с повышенным содержанием гестагенов

8.Курение.

9.Наследственный фактор

Ниже мелким шрифтом подробно будут описаны фоновые и предраковые заболевания:

ФОНОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ:

Эктопия шейки матки. Эктопия шейки матки подразумевает смещение цилиндрического эпителия на влагалищную порцию шейки матки. Выделяют врожденную эктопию и приобретенную - псевдоэрозия, эктропион (посттравматическая).

Врожденная эктопия. Во внутриутробном периоде процесс смещения цилиндрического эпителия за внутренний зев считают нормальным этапом развития шейки матки. Как правило, при достижении женщиной репродуктивного возраста граница цилиндрического и многослойного плоского эпителиев при гинекологическом осмотре не видна.

Однако эктопия может сохраняться и в раннем репродуктивном возрасте, особенно у женщин с нарушением менструального цикла (на фоне относительной гиперэстрогении). Эктопии шейки матки считают врождённым, как правило, временным физиологическим состоянием, они не опасны в отношении малигнизации и не требуют лечения. У подростков и пациенток раннего репродуктивного возраста эктопию шейки матки рассматривают как физиологическое состояние. Появление эктопии шейки матки при беременности также считают физиологическим состоянием, связанным с изменением функций яичников.

Клиническая картина. Диагноз врождённой эктопии шейки матки устанавливают при первом обращении к гинекологу женщины, недавно начавшей половую жизнь. При гинекологическом осмотре эктопия выглядит как участок ярко-красного цвета, с бархатистой поверхностью. Ярко-красный цвет обусловлен сосудами подлежащей стромы, просвечивающими через один ряд цилиндрических клеток. Признаков патологической секреции из цервикального канала обычно не бывает, при кольпоскопии симптомы воспалительной реакции (гиперемия, отечность и др.) не выявляются.

При постановке диагноза врождённой эктопии шейки матки учитывают её появление на ранее неизменённой шейке матки, после предварительного обследования на ИППП и кольпоскопии.

Приобретенная эктопия. Приобретённую эктопию шейки матки рассматривают как полиэтиологическое заболевание, обусловленное воздействием ряда факторов. Относят псевдоэрозии (см выше), эктропион шейки матки.

Эктропион – выворот слизистой оболочки шейки матки, в результате разрывов циркулярных мышечных волокон шейки, характеризующийся наличием псевдоэрозии и рубцовой деформации шейки матки. Этиологическим фактором является расширение цервикального канала и травматизация шейки матки (после родов, абортов).

При травматизации боковых стенок шейки матки повреждаются циркулярные мышцы, что приводит к выворачиванию стенок и обнажению слизистой оболочки цервикального канала, которая напоминает псевдоэрозию. При этом нарушается граница между многослойным плоским эпителием и цилиндрическим эпителием шейки матки. Происходит метаплазия (замещение) цилиндрического эпителия на стенках