5 курс / Акушерство и гинекология / Экзамен / НОВЫЕ ответы / ВОЗМОЖНО НОВЫЕ ВОПРОСЫ и Ответы на Экзамен по Гинекологии 2024-2025 (зав. каф. Петров Ю.А

червеобразного отростка), почечной коликой. (по-факту с любым заболеваниям из синдрома «острый живот»).

Лечение:

Оперативное (лапароскопический (лучше) или лапаротомический доступ). Промедление с операцией приводит к некрозу опухоли, присоединению вторичной инфекции, сращению опухоли с соседними органами, развитию перитонита. После визуального осмотра макропрепарата, а иногда и после срочного гистологического исследования окончательно определяют объем оперативного вмешательства.

Раньше во время операции ножку опухоли раскручивать категорически запрещалось изза опасности эмболии тромбами, находящимися в кровеносных сосудах ножки.

Внастоящее время при отсутствии визуальных признаков некроза ножку раскручивают

инаблюдают за восстановлением кровообращения в тканях. В случае исчезновения ишемии

ивенозного застоя вместо принятого ранее удаления придатков матки можно ограничиться резекцией яичника (если позволяет тип опухоли или кисты яичника). Это особенно актуально для девочек и подростков, так как позволяет сохранить орган, важный для менструальной и репродуктивной функций.

51. Апоплексия яичника. Клиника. Дифференциальная диагностика., лечение. Особенности течения у девочек.

Апоплексия яичника – это внезапно наступившее кровоизлияние в яичник при разрыве сосудов фолликула, фолликулярной кисты, стромы яичника, желтого тела или кисты желтого тела, сопровождающееся нарушением целостности ткани яичника и кровотечением в брюшную полость.

Этиология:

Апоплексия яичника чаще встречается в репродуктивном возрасте (18-45 лет).

У 9094% больных апоплексия яичника возникает в середине цикла (овуляторные боли) или во 2-ю фазу менструального цикла (разрыв желтого тела). Это связано с повышенной проницаемостью сосудов и увеличением их кровенаполнения в период овуляции и перед менструацией.

Апоплексия правого яичника встречается в 2-4 раза чаще, поскольку правая яичниковая артерия отходит непосредственно от аорты, а левая — от почечной артерии. Ведущую роль в патогенезе апоплексии яичника отводят воспалительным процессам в яичниках и нарушениям гормонального статуса.

Клиническая картина:

Основным клиническим симптомом при любой форме апоплексии яичника является

внезапная боль в нижних отделах живота.

Клиническая картина болевой и легкой геморрагической формы апоплексии яичника сходна:

Болевая форма апоплексии яичника наблюдается при кровоизлиянии в ткань фолликула или желтого зела. Признаков внутрибрюшного кровотечения нет.

При гинекологическом осмотре матка нормальных размеров, яичник несколько увеличен и болезнен. Умеренно болезненные тракции за шейку матки. Своды влагалища глубокие, свободные. УЗИ органов малого таза позволяет визуализировать непосредственно

разрыв яичника. В клиническом анализе крови выраженных изменений нет, иногда выявляется умеренный лейкоцитоз без сдвига формулы влево.

В клинической картине среднетяжелой и тяжелой степени геморрагической (анемической) апоплексии яичника основные симптомы связаны с внутрибрюшным кровотечением. Боль в нижних отделах живота часто иррадиирует в задний проход, ногу, крестец. Выраженность симптоматики зависит от величины внутрибрюшной кровопотери.

При гинекологическом осмотре слизистая оболочка влагалища нормаль ной окраски. Матка обычных размеров, безболезненная, на стороне апоплексии пальпация придатков болезненна, слегка увеличенный яичник. Своды влагалища нависают, тракции за шейку матки резко болезненные.

Методом выбора в диагностике апоплексии яичника является лапароскопия: апоплексия яичника при лапароскопии выглядит как стигма овуляции (по достижению поверхности яичника стенка фолликула истончается. На ней образуется выпячивание (стигма), которое разрывается, и яйцеклетка выходит наружу. После этого наступает овуляция):

приподнятое над поверхностью небольшое пятно диаметром 0,2-0,5 см с признаками кровотечения или прикрытое сгустком крови или же в виде кисты желтого тела в «спавшемся» состоянии.

Дифференциальная диагностика: внематочная беременность, острый аппендицит, острый сальпингоофорит, перекрут придатков матки, перекрут или некроз миоматозного узла.

Лечение: лечение пациенток с апоплексией яичника зависит от формы заболевания и тяжести внутрибрюшного кровотечения.

При болевой форме и не значительной внутрибрюшной кровопотере (менее 150 мл) без признаков нарастания кровотечения можно проводить консервативную терапию. Она включает покой, лед на низ живота (способствует спазму сосудов), препараты гемостатического действия (этамзилат, викасол, аскорутин).

При повторном приступе болей, ухудшении общего состояния, нестабильности гемодинамики, увеличении количества крови в брюшной полости, определяемом клинически и при ультразвуковом сканировании, возникают показания к оперативному вмешательству (лапароскопии, лапаротомии).

Особенности у девочек:

Апоплексия яичника у девочек требует особого внимания из-за стертой

симптоматики и риска осложнений.

52. «Острый живот» в гинекологии. Этиология. Методы диагностики. Дифференциальная диагностика. Особенности «острого живота» у девочек.

Термин «острый живот» употребляют только в рамках предварительного диагноза при экстренном направлении больной в стационар.

Классификация:

Классификация основана на причинах данного состояния.

Гинекологические причины. Можно выделить 3 группы гинекологических заболеваний, протекающих с симптомокомплексом «острого живота»:

•Заболевания, сопровождающиеся внутрибрюшным кровотечением (нарушенная эктопическая беременность, апоплексия яичника, разрыв капсулы кисты яичника). В этой группе заболеваний нарушение общего состояния больной вплоть до геморрагического шока протекает по типу острой кровопотери.

•Заболевания, связанные с нарушением кровоснабжения в органе и его некрозом (перекрут ножки кисты или опухоли яичника, перекрут ножки и некроз миоматозного узла). Общая реакция организма в этой группе заболеваний выражается рефлекторным нарушением гемодинамики, коллапсом, а в более поздние часы заболевания – интоксикацией, обусловленной некрозом тканей;

•Острые воспалительные процессы внутренних половых органов, при которых развивается перитонит (пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальное воспалительное образование). В этой группе превалируют общие реакции организма в виде интоксикации и нарушений водноэлектролитного обмена.

Хирургические причины. Из острых хирургических заболеваний с клинической картиной «острого живота» наиболее часто протекают:

•острый аппендицит;

•перфоративная (прободная) язва желудка или двенадцатиперстной кишки;

•острая непроходимость кишечника, тромбоз мезентериальных сосудов, острый панкреатит, дивертикулит толстой кишки.

Урологические причины. В некоторых случаях клиническую картину «острого живота» могут имитировать урологические заболевания: почечная колика, включая мочекаменную болезнь, острая задержка мочи, пиелонефрит.

Нехирургические причины. Наибольшее число диагностических ошибок при «остром животе» возникает именно при нехирургических причинах его возникновения, среди них:

•метаболические нарушения (диабетический кетоацидоз, порфирия, гемохроматоз, гипертриглицеридемия);

•инфекционные заболевания (гастроэнтерит, гепатит, перигепатит, инфекционный мононуклеоз, опоясывающий лишай);

•иррадиирующая боль (инфаркт миокарда, перикардит, плеврит, инфаркт легкого, венозный застой в печени при сердечной недостаточности);

•иммунные расстройства (ангионевротический отек, узелковый периартериит, пурпура Шенляйна-Геноха).

АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА (ВЫШЕ)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Некроз миоматозного узла – осложнение миомы матки, связанное с нарушением васкуляризации и питания опухоли и ведущее к необратимым изменениям в тканях узлового образования. Некроз миоматозного узла сопровождается развитием картины «острого живота».

Одной из причин развития клинической картины «острого живота» является перекрут ножки опухоли, который встречается в 15-25% наблюдений. Некроз миоматозных узлов наступает примерно у 7% больных миомой матки, нередко во время беременности, в послеродовом или послеабортном периоде.

Различают анатомическую и хирургическую ножку опухоли:

Анатомическая ножка опухоли или кисты яичника состоит из растянутых воронкотазовой и собственной связок яичника и его брыжейки.

Вножке проходят сосуды, питающие опухоль и ткань яичника (яичниковая артерия, ветвь восходящей части маточной артерии), лимфатические сосуды и нервы.

Вхирургическую ножку, образующуюся в результате перекрута, помимо анатомической ножки, входит растянутая маточная труба.

Именно хирургическую ножку приходится пересекать во время операции.

Этиология:

Некроз миоматозного узла может быть связан перекрутом его ножки при субсерозной локализации либо с недостаточной васкуляризацией. Следует учитывать также быстрое увеличение миоматозных узлов параллельно с ростом беременной матки. Некроз сопровождается развитием отека, кровоизлияний, асептического воспаления в узле.

Клиническая картина:

При перекруте ножки миоматозного узла заболевание развивается остро — возникают схваткообразные боли внизу живота, тошнота, рвота, озноб, сухость во рту, нарушается функция кишечника.

Пациентку беспокоят тянущие боли внизу живота и пояснице, которые периодически усиливаются, ослабевают или исчезают.

Диагностика:

Диагностика перекрута ножки или нарушения питания миоматозного узла основывается на данных анамнеза с указанием на миому матки, жалобах, клинических проявлениях.

Гинекологическое исследование позволяет выявить увеличенную, миоматозно измененную матку, болезненную в месте некроза миоматозного узла.

При двуручном исследовании не всегда удается отличить субсерозный миоматозный узел от опухоли яичника.

Информативным методом диагностики является лапароскопия.

Лечение:

Лечение при перекруте ножки субсерозного миоматозного узла состоит в экстренной операции: объем оперативного вмешательства зависит в основном от выраженности некротических изменений в узле, вовлечения брюшины в патологический процесс (признаки перитонита), возраста пациентки.

Удевочек, женщин репродуктивного возраста, а также у беременных с некрозом миоматозного узла без явлений перитонита следует стремиться к проведению органосохраняющих операций, ограничиваясь консервативной миомэктомией.

Упациенток в пре- и постменопаузе проводится надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Дифференциальная диагностика острого аднексита и аппендицита.

Острое воспаление придатков матки клинически имеет много общего с острым аппендицитом. Оба заболевания встречаются часто и каждый раз врачу, обследуя больную с острым аппендицитом, приходится подумать, нет ли у нее острого воспаления придатков матки.

Больные с острым аднекситом лихорадят, жалуются на боли внизу живота. Из анамнеза нередко удается получить сведения о расстройстве менструании (нарушения правильного цикла, большие количества теряемой крови, болезненность) и бесплодии. Важнейшее

значение в диагностике острого аднексита придается специальному гинекологическому исследованию:

Вначальной стадии заболевания удается прощупать маточные трубы и отметить их болезненность. Иногда бывает доступен пальпации яичник (нормальный или увеличенный под влиянием воспаления). При заполнении труб прозрачным эксудатом (hydrosalpinx) или гноем (pyosalpinx) их также удается прощупать либо определить воспалительный инфильтрат. Последнее бывает чаще.

Вэтих случаях имеются убедительные объективные данные, позволяющие более или менее уверенно провести разграничение между острым аднекситом и острым аппендицитом.

Однако в хирургические учреждения часто поступают больные с такими формами острого аднексита, которые отличить от острого аппендицита весьма трудно, а иногда и невозможно. Эти трудности дифференциального распознавания объясняются тремя причинами:

1) У некоторых больных увеличение объема труб столь незначительно, что прощупать их не удается, вместе с тем имеется выраженное раздражение брюшины, наблюдаемое также

ипри остром аппендиците; в таких случаях гинекологи просят хирурга отвергнуть острый аппендицит с тем, чтобы методом исключения остановиться на диагнозе острого аднексита, мало доказуемого клиническими данными;

2) Имеется выраженное воспаление брюшины в нижнем отделе живота, причем источником патологического процесса могут быть как острый аппендицит, так и острый аднексит;

3) При исследовании per vaginam и per rectum иногда прощупывается инфильтрат, возникновение которого можно связать как с острым аднекситом, так и с тазовым аппендицитом.

При наличии жалоб на внезапно возникшие боли в животе и повышение температуры, а также появление болезненности в нижних отделах живота и признаков раздражения брюшины бывает полезно учесть следующее:

а) в анамнезе женщин, живущих или живших половой жизнью, иногда можно получить указания на перенесенные ранее воспалительные заболевания, на острый уретрит, на неблагополучный послеродовый период, осложнения после абортов, неправильные и болезненные менструации, гнойные выделения из влагалища, бесплодие. Выявление этих данных не отвергает, конечно, острого аппендицита, но заставляет думать о вероятности заболевания половой сферы и искать объективные данные в пользу такого предположения;

б) нередко аднекситы обостряются во время менструального периода или вскоре после него;

в) при остром аднексите, пока воспалительный процесс нераспространился за пределы малого таза, напряжение брюшных мышц может отсутствовать, но в большинстве случаев имеется болезненность над лобком или непосредственно надпупартовой связкой (справа, слева или с обеих сторон). Прио стром же аппендиците наибольшая болезненность бывает только справа в подвздошной области, т.е. обычно выше, чем при остром аднексите;

г) исследование per vaginam и per rectum должно быть произведено каждой женщине, независимо от того, подозревается острый аппендицит или острый аднексит.

Прощупывание утолщенной и болезненной трубы или яичника либо изменения обоих органов с одной или двух сторон часто имеют решающее значение в распознавании острого аднексита при наличии к тому же других клинических признаков этого заболевания (повышение температуры, гнойные выделения и пр.). Если прощупать придатки матки не

удается, то следует обратить особенное внимание на болезненность – признак, весьма важный для начальной фазы острого воспаления внутренних половых органов женщины.

-Познер (Posner) рекомендовал вызывать маятникообразные смещения матки. Болезненность таких движений заставляет предполагать воспалительный процесс в матке или ее придатках.

-И. Н. Промптов (1924) предложил для дифференциальной диагностики острого аппендицита и острого аднексита следующий симптом: при воспалительном процессе во внутренних половых органах появляется болезненность при отодвигании матки кверху пальцем, введенным per vaginam или per rectum.

Особенности острого живота у девочек:

Острый живот у девочек с гинекологическими заболеваниями имеет специфические причины, клинические проявления и диагностические сложности по сравнению со взрослыми женщинами. Это связано с анатомо-физиологическими особенностями детского возраста, а также с редкой настороженностью врачей в отношении гинекологической патологии у детей.

Боль в животе - одна из самых частых причин для обращения к детскому хирургу. Особенно актуальна эта проблема, когда мы говорим о синдроме «острого живота» у девочек, так как у данной категории пациентов в структуру причин болей в животе добавляется огромный ряд гинекологических патологий: острые воспалительные заболевания придатков матки (сальпингит, аднексит, оофрит, сальпингоофрит, пельвиоперитонит); заболевания, вызывающие внутрибрюшное кровотечение (апоплексия яичника), кистозные образования придатков матки, перекрут придатков матки, опухолевые образования, овуляторный синдром, альгодисменоррея, внематочная беременность, травмы органов малого таза. Данные заболевания могут проявляться как самостоятельно, так и являться сочетанной патологией с таким хирургическим заболеванием, как острый аппендицит. Тогда речь пойдёт о аппендикулярно-генитальном синдроме - состоянии, при котором имеется взаимосвязь воспалительного процесса придатков матки и червеобразного отростка.

Короче – клиника более стерта, близость анатомических областей + анато-физиологические особенности детского возраста (их опухоли, дивертикулиты Меккеля и прочее)

53. Эндометриоз. Определение понятия. Теории возникновения эндометриоза. Классификация. Современные методы диагностики.

Эндометриоз – дисгормональное иммунозависимое и генетически детерминированное заболевание, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию.

Эпидемиология:

! Эндометриоз занимает третье место по распространенности среди заболеваний женских половых органов (после воспалительных процессов и миомы матки).

Частота эндометриоза у женщин репродуктивного возраста колеблется от 7 до 59%. Среди пациенток с синдромом хронической тазовой боли 80% страдают эндометриозом.

Эндометриоз встречается у 30% пациенток с бесплодием. Среди других форм эндометриоза экстрагенитальные формы составляют 6-8%. Эндометриоз встречается у 17% молодых женщин, страдающих альгодисменореей.

! Треть всех проводящихся «больших» гинекологических операций выполняется по поводу эндометриоза.

Классификация:

Генитальный эндометриоз разделяют на внутренний, располагающийся в теле матки (аденомиоз), и наружный, локализованный вне матки. Аденомиоз принято подразделять на диффузный и очаговый (узловая форма). При узловой форме аденомиоза эндометриоидная ткань разрастается внутри матки в виде узла, напоминающего миому матки. К наружным формам генитального эндометриоза относят эндометриоз яичников, маточной трубы, тазовой брюшины, ректовагинальной перегородки, влагалища, вульвы и др.

Классификация внутреннего эндометриоза:

-cтадия I – патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки;

-cтадия II – патологический процесс переходит на мышечные слои;

-cтадия III – распространение патологического процесса на всю толщу мышечной оболочки матки до ее серозного покрова;

-cтадия IV– вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов.

Классификация эндометриоидных кист яичников:

-стадия I – мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-маточного пространства без образования кистозных полостей;

-стадия II – эндометриоидная киста одного яичника размером не более 5–6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника;

-стадия III – эндометриоидные кисты обоих яичников (диаметр кисты одного яичника более 5–6 см и небольшая эндометриома другого). Эндометриоидные гетеротопии небольшого размера на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника;

-стадия IV – двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы – мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс.

Классификация эндометриоза ретроцервикальной локализации:

-стадия I – эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки;

-стадия II – прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист и в серозный покров ректосигмоидного отдела и прямой кишки;

-стадия III – распространение патологического процесса на крестцово-маточные связки, серозный и мышечный покров прямой кишки;

-стадия IV – вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки с распространением процесса на брюшину прямокишечно-маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки, а также распространение процесса в сторону параметрия, вовлекая дистальные отделы мочевыделительной системы (мочеточники и мочевой пузырь).

+ ещё одна: I стадия - минимальный эндометриоз (1-5 баллов); II стадия - легкий эндометриоз (6-15 баллов); III стадия - умеренный эндометриоз (16-40 баллов); IV стадия - тяжелый эндометриоз (более 40 баллов).

Теории возникновения эндометриоза:

• Эмбриональная и дизонтогенетическая теория: эндометриоз развивается из смещенных участков зародышевого материала (аномальные остатки Мюллерова протока), из которых в процессе эмбриогенеза формируются половые органы женщины и, в частности, эндометрий на необычном месте. Эта теория была разработана еще в конце XIX в., однако все еще признается современными авторами.

•Теория эндометриального происхождения: эндометриоз развивается из элементов эндометрия, врастающих

втолщу стенки матки или перенесенных во время менструации в результате рефлюкса через фаллопиевы трубы на яичники, брюшину (транслокационная, имплантационная теория). Прорастанию эндометрия способствуют нарушения регуляции менструального цикла (гормональная теория) и хирургические вмешательства (аборты, диагностические выскабливания, ручное обследование полости матки после родов, кесарево сечение, энуклеация миоматозных узлов). Хирургическая травма эндометрия может вызвать попадание элементов слизистой оболочки матки в ток крови, лимфы и распространяться в другие органы и ткани (теория диссеминации).

•Гормональная теория: эндометриоз развивается в результате нарушений гормональных взаимоотношений на пяти уровнях регуляции репродуктивной системы: цирхорального ритма продукции рилизинг-факторов гипоталамуса, циклической выработки гонадотропинов гипофизом, метаболизма и режима выработки половых гормонов яичниками. Эти дисфункциональные изменения приводят к развитию абсолютной или относительной гиперэстрогении и недостаточной продукции прогестерона желтым телом. Функциональная неполноценность системы регуляции оказывает также влияние на синтез и активность белков и энзимов, нуклеопротеидов, изменение антигенных свойств крови. Это приводит к нарушению различных иммунных реакций (иммунная теория) на системном уровне в периферической крови и в большей степени на локальном уровне в перитонеальной жидкости и других средах. Иммунная недостаточность не препятствует диссеминации и имплантации эндометрия в другие ткани.

•Метапластическая теория: эндометриоз развивается в результате метаплазии эмбриональной брюшины или целомического эпителия. Под влиянием гормональных нарушений, воспаления, механической травмы или других воздействий мезотелий брюшины и плевры, эндотелий лимфатических сосудов, эпителия канальцев почек и ряд других тканей могут превращаться в эндометриоидноподобную ткань.

•Онкогенная теория: из-за некоторых раковых свойств эндометриоза (пролиферативный рост, способность к метастазированию) его следует рассматривать с позиций онкогенеза. Например, известны случаи, хотя и редкие, злокачественного перерождения гетеротопий.

•Генетическая теория: предполагает наличие генетических детерминант в развитии патологического процесса формирования эндометриальных гетеротопий, о чем в последнее десятилетие появились многочисленные данные.

•Экологическая теория: эндометриоз развивается под влиянием неблагоприятной экологии, в том числе загрязнения окружающей среды вредны ми побочными продуктами промышленного производства (например, диоксинами). Этой теорией объясняют интенсивный рост заболеваемости эндометриозом по мере научнотехнического прогресса, особенно на протяжении конца ХХ и начала ХХI в.

54. Клиника генитального эндометриоза. Современные методы диагностики и принципы лечения генитального эндометриоза.

Генитальный эндометриоз разделяют на внутренний, располагающийся в теле матки (аденомиоз), и наружный, локализованный вне матки. К наружным формам генитального эндометриоза относят эндометриоз яичников, маточной трубы, тазовой брюшины, ректовагинальной перегородки, влагалища, вульвы и др.

Эндометриоз яичников («шоколадная киста») занимает первое место по частоте

Ретроцервикальный эндометриоз (эндометриоз ректовагинальной перегородки) может возникнуть первично, особенно часто после диатермокоагуляции шейки матки. Может быть и вторичным при аденомиозе, эндоме триозе яичников и труб. При этой локализации очаги эндометриоидной гетеротопии распространяются на крестцовоматочные связки, прямую кишку, параметрий, задний свод влагалища, мочеточники. Болевой синдром выражен интенсивно, особенно при менструации. Отмечаются боль при половом акте, попытке сесть, дизурические явления, вздутие живота, запор, иррадиация боли в поясницу, копчик, задний проход.

Показания:

•Малосимптомные формы (без выраженного болевого синдрома).

•Подготовка к операции или профилактика рецидивов после хирургии.

•Пациентки, не планирующие беременность в ближайшее время. Основные группы препаратов:

Гормональная терапия

•КОК (комбинированные оральные контрацептивы):

•Прогестины (монотерапия):

•Агонисты ГнРГ (при тяжелых формах):

Симптоматическая терапия

•НПВС (ибупрофен, кеторолак) – при остром болевом синдроме.

•Антидепрессанты/габапентиноиды – при хронической тазовой боли.

2. Хирургическое лечение

Показания:

•Глубокий инфильтративный эндометриоз (DIE) с поражением кишечника/мочевого пузыря.

•Эндометриомы >4 см (риск малигнизации).

•Бесплодие (при непроходимости труб/спаечном процессе).

•Неэффективность медикаментозной терапии.

Методы:

Лапароскопия (золотой стандарт):

o Иссечение очагов (коагуляция, шейвинг).

o Цистэктомия при эндометриомах (с сохранением яичника).

oРезекция пораженных участков кишечника/мочевого пузыря (при DIE).

Лапаротомия (редко, при гигантских инфильтратах).

Важно:

•При планировании беременности – максимально органосохраняющие операции.

•При радикальном лечении (гистерэктомия + овариэктомия) – ЗГТ только под прикрытием прогестинов.

3. Особые ситуации

Эндометриома яичника

•<4 см → наблюдение + КОК/Визанна.

•≥4 см → лапароскопическая цистэктомия (с бережным отношением к яичнику).

Ректовагинальный эндометриоз

•При инвазии в кишку → резекция стенки кишки с анастомозом.

•При минимальном поражении → гормональная терапия (Диеногест/ГнРГ).

55.Аденомиоз. Клиника, диагностика и лечение.

Эндометриоз тела матки (аденомиоз, внутренний эндометриоз) – одна из наиболее частых разновидностей генитального эндометриоза.

Ведущий симптом – альгодисменорея (резко болезненные, ноющие боли во время менструации).

Болевой синдром зависит от распространенности аденомиоза, глубины врастания в миометрий, вовлечения в процесс брюшины и близости расположения эндометриоза от крестцовоматочных связок.

Боли выражены сильнее при узловой форме. Особенно сильными они бывают при поражении перешейка матки, крестцовоматочных связок. При поражении углов матки боли иррадиируют в соот ветствующую паховую область, при эндометриозе задней части перешейка матки – в прямую кишку.

Следующий по значимости симптом аденомиоза – обильные и продолжительные менструации (меноррагии), но может иметь место и метроррагия. Маточные кровотечения больше выражены при диффузном аденомиозе.

Аденомиоз часто (60-80% случаев) сочетается с миомой матки, при этом выявляют симптомы обоих заболеваний. При одновременном развитии миомы и аденомиоза выраженный болевой синдром, гиперполименорея и вторичная анемия сочетаются чаще.

Диагностика: