5 курс / Акушерство и гинекология / Экзамен / НОВЫЕ ответы / ВОЗМОЖНО НОВЫЕ ВОПРОСЫ и Ответы на Экзамен по Гинекологии 2024-2025 (зав. каф. Петров Ю.А

контурировать, обычно она несколько увеличена, размягчена и болезненна. В области придатков матки с одной стороны пальпируется тестоватость без четких контуров, иногда определяется пульсация.

С диагностической целью при разрыве маточной трубы можно использовать пункцию заднего свода влагалища и лапароскопию.

Диагностика редких форм внематочной беременности затруднительна. При прерывании ее в ранние сроки чаще всего устанавливают диагноз трубной беременности и лишь на операции определяют истинную локализацию.

Лечение:

Заключается в остановке внутрибрюшного кровотечения оперативным путем, восстановлении нарушенных гемодинамических показателей и при необходимости реабилитации репродуктивной системы:

При разрыве трубы выполняется тубэктомия (перевязывают и удаляют, проводят коагуляцию сосудов мезосальпингса и обширную санацию для профилактики адгезиив послеоперационном периоде необходимо тщательно следить за гемодинамикой и продолжать инфузионную терапию, если больная до операции находилась в состоянии шока. В тех случаях, когда в течение 3-4 дней после операции сохраняется выраженная гиповолемия, анемия, следует продолжить инфузионную терапию и начать профилактическое антибактериальное лечение.

Реабилитация после операции включает комплекс лечебно-диагностических мероприятий. С 4-5- го дня после операции начинают неспецифическую терапию – общеукрепляющую, гемостимулирующую, десенсибилизирующую, а затем применяют физиотерапию, гидротубацию. Всего проводят 3 курса реабилитационной терапии в течение 4-6 месяцев после операции. В течение этого времени и далее в течение полугода рекомендуется использование эстроген-гестагенных контрацептивов не только для контрацепции, но с целью профилактики эндометриоза. После проведенных 3 курсов терапии целесообразно санитарно-курортное лечение (грязе- и водолечение).

35. Трубная беременность прогрессирующая. Клиника. Диагностика. Тактика ведения. Осложнения.

До прерывания внематочная беременность развивается без специфических симптомов и называется прогрессирующей эктопической беременностью. Проявления её мало чем отличаются от симптомов нормально развивающейся маточной беременности. Это одно из обстоятельств обязательного максимально раннего посещения врача при подозрении на беременность.

Клиническая картина:

При развивающейся эктопической беременности в организме женщины возникают те же изменения, что и при нормальной маточной беременности: задержка менструации, нагрубание молочных желез, цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки, иногда явления раннего токсикоза. При редких формах внематочной беременности, когда она развивается до большого срока (брюшная, межсвязочная), могут возникать повторные боли внизу живота при движениях плода.

Усилия врачей должны быть направлены на максимально раннюю диагностику внематочной беременности.

Диагностика:

При осмотре матка размягчена, размеры её меньше предполагаемого срока беременности (возможно и при замершей маточной беременности). В области придатков матки с одной стороны пальпируется опухолевидное образование тестоватой консистенции, болезненное при пальпации (так может выглядеть и яичник, увеличенный за счет желтого тела беременности или опухоли). Эти признаки определить трудно, поэтому прибегают к скрининговой лабораторной и инструментальной диагностике всех пациенток, обратившихся по поводу беременности раннего срока.

Важно не только выявление положительного значения В-ХГЧ, подтверждающего факт беременности, но и динамика его концентрации. Содержание В-ХГЧ при внематочной беременности несколько меньше, чем при маточ ной беременности аналогичного срока: концентрация В-ХГЧ при маточной беременности через 48 ч повышается в 2 раза, а при внематочной - не более чем в 1,5 раза.

Иногда определить значение В-ХГЧ не представляется возможным, тогда необходимо воспользоваться тест-полосками на определение ХГЧ в моче. Положительный тест на беременность при отсутствии трофобласта в полости матки (УЗИ) свидетельствует о внематочной имплантации плодного яйца.

Лечение:

1)операция;

2)борьба с кровотечением, шоком и кровопотерей;

3)ведение послеоперационного периода;

4)реабилитация репродуктивной функции.

Основным методом лечения является хирургическое лечение:

•радикальное (тубэктомия, удаление плодовместилища);

•органосохраняющее (туботомия, удаление плодного яйца).

Наиболее предпочтительным является лапароскопический доступ. При наличии геморрагического шока целесообразен лапаротомный доступ для более быстрой остановки кровотечения. Геморрагический шок 2-ой и выше степени является противопоказанием к проведению лапароскопии, что связано с наложением пневмоперитонеума и снижением возврата крови к сердцу в условиях гиповолемии.

Гестаuионная трофобластическая болезнь – общее понятие, которое охватывает связанные с беременностью неопластические поражения, включая пузырный занос,

хориокарциному и трофобластические опухоли. Они возникают из продукта зачатия, который внедрен в ткани матери.

Частота трофобластической болезни 0,1-0,25% от всех беременных.

Патогенез:

Патогенез болезни рассматривается с двух позиций:

1)Трофобластическая болезнь обусловлена патологией хориального эпителия плодного

яйца.

2)Развитие заболевания связывается с патологией материнского организма (снижение защитных сил, иммунитета, гормональные нарушения).

Риск возникновения трофобластической болезни повышается у женщин, у которых при прошлых беременностях имела место гибель плода, а хорионкарциномы - в 10 раз выше у женщин с пузырным заносом в прошлом.

Классификация:

Классификация трофобластических новообразований FIGO 2000 (объединенная классификация FIGO и ВОЗ, 2000 г.)

Классификация пузырного заноса:

1) По степени поражения хориона:

-полный (классический) - поражается весь хорион; -неполный (частичный) - изменения захватывают только часть хориона;

2) По степени пролиферации и анаплазии:

-доброкачественная форма - без пролиферации и анаплазии; -потенциально злокачественный – с гиперплазией и персистентной анаплазией

хориального эпителия; -злокачественная форма – с выраженной пролиферацией и анаплазией хориального

эпителия.

Выделяют также деструирующий (инвазивный) пузырный занос, который характеризуется проникновением пузырьков заноса в толщу стенки матки и метастазированием в другие органы (влагалище, легкие, параметральную клетчатку).

Классификация хорионкарциономы: I. Ортотропная хорионкарцинома:

1-я стадия - без метастазов с локализацией опухоли в том органе, где имела место имплантация плодного яйца (в различных отделах матки, трубах, яичнике и брюшной полости)

2-я стадия - с метастазами из первичного очага - матки по кровеносной системе в другие органы (влагалище, легкие, другие органы)

3-я стадия - с метастазами и прорастанием опухоли в соседние органы (большой сальник, параметрий, мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку)

II. Гетеротопная хорионкарцинома - первичные очаги расположены в различных органах, но вне области имплантации плодного яйца, чаще в легких, стенке влагалища и головном мозге.

III. Тератогенная хорионкарцинома - образуется из смешанных опухолей эмбрионального происхождения, редко встречается у небеременных женщин.

Критерии установления диагноза/состояния:

Для постановки диагноза ЗТО достаточно наличия двух составляющих: беременность (нормальная или патологическая) в анамнезе и динамическое увеличение сывороточного уровня ХГЧ.

Критерии диагноза ЗТО: плато/увеличение уровня ХГЧ в сыворотке крови после удаления ПЗ (пузырного заноса) в 3 последовательных исследованиях в течение 2 недель (1, 7, 14-й дни исследования), или повышенный уровень ХГЧ через 6 и более месяцев после удаления ПЗ, или гистологическая верификация опухоли (хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа, эпителиоидная трофобластическая опухоль)

37.Трофобластическая болезнь: патогенез, классификация, клиника, лечение.

Гестаuионная трофобластическая болезнь – общее понятие, которое охватывает связанные с беременностью неопластические поражения, включая пузырный занос, хориокарциному и трофобластические опухоли. Они возникают из продукта зачатия, который внедрен в ткани матери.

Частота трофобластической болезни 0,1-0,25% от всех беременных.

Патогенез:

Патогенез болезни рассматривается с двух позиций:

1)Трофобластическая болезнь обусловлена патологией хориального эпителия плодного

яйца.

2)Развитие заболевания связывается с патологией материнского организма (снижение защитных сил, иммунитета, гормональные нарушения).

Риск возникновения трофобластической болезни повышается у женщин, у которых при прошлых беременностях имела место гибель плода, а хорионкарциномы - в 10 раз выше у женщин с пузырным заносом в прошлом.

Классификация:

Классификация трофобластических новообразований FIGO 2000 (объединенная классификация FIGO и ВОЗ, 2000 г.)

При сумме баллов ≤ 6 – низкий риск развития резистентности опухоли к ХТ; ≥ 7 баллов – высокий.

Классификация пузырного заноса (ПЗ) в вопросе ниже.

Классификация хорионкарциономы: I. Ортотропная хорионкарцинома:

1-я стадия - без метастазов с локализацией опухоли в том органе, где имела место имплантация плодного яйца (в различных отделах матки, трубах, яичнике и брюшной полости)

2-я стадия - с метастазами из первичного очага - матки по кровеносной системе в другие органы (влагалище, легкие, другие органы)

3-я стадия - с метастазами и прорастанием опухоли в соседние органы (большой сальник, параметрий, мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку)

II. Гетеротопная хорионкарцинома - первичные очаги расположены в различных органах, но вне области имплантации плодного яйца, чаще в легких, стенке влагалища и головном мозге.

III. Тератогенная хорионкарцинома - образуется из смешанных опухолей эмбрионального происхождения, редко встречается у небеременных женщин.

Хорионкарцинома в большинстве случаев развивается на фоне пузырного заноса на задержавшихся в матке его элементах, реже – после выкидыша, преждевременных и даже срочных родов. Хорионкарцинома чаще встречается у многорожавших. Обычно первичный очаг развивается в матке и лишь иногда - в трубах или яичниках.

При хорионкарциноме происходит разрастание обоих слоев трофобласта. В клетках цитотрофобласта отчетливо видны вакуолизация, метастатические процессы. Протоплазма синцития содержит много вакуолей, канальцев и полостей, в ядрах - многочисленные фигуры митозов. Рядом с очагом хорионкарциномы определяются больших размеров клетки с одним большим или несколькими ядрами. Элементы хорионкарциномы проникают в миометрий, разрушая его и сосуды, питающие матку, в миометрии обнаруживаются некротизированные участки.

Клиническая картина хориокарциномы:

-как правило, заболеванию предшествует перенесенная осложненная беременность (пузырный занос, спонтанный выкидыш, внематочная беременность)

-мажущие кровянистые выделения, не поддающиеся терапии, включая выскабливание стенок матки, и приводящие к анемии

-боли внизу живота

-недомогание, головокружение, сердцебиение.

-при метастазах в легкие - кашель, кровохарканье, боли в груди

-при некрозе и инфицировании узлов хорионкарциномы - лихорадочное состояние

-бели, возникающие в начале болезни и имеющие серозный характер, а по мере распада опухоли - гнойный с гнилостным запахом.

По частоте возникновения метастазов можно назвать следующие органы: легкие (60%), влагалище (40%), мозг (17%), печень (16%), почки (12%) и др.

Диагностика:

Анамнез, клиническая картина, ультразвуковое исследование, рентгенологический метод (гистерография, ангиография, рентгенография органов грудной клетки, биологический и иммунологический (определение Р-глобулина, ХГ в крови и моче), гистологическое исследование соскоба из матки (ворсины хориона), определение маркеров (онкофетальных АГ, бета-хориогонина в крови) с помощью иммуноклональных АТ и радиоиммунологически.

При гинекологическом исследовании: местно в области первичного очага или метастазов определяются уплотнения; узлы во влагалище имеют округлую форму, синебагровый цвет; матка увеличена; яичники большие за счет тека-лютеиновых кист. Молочные железы также могут увеличиваться с явлениями галактореи.

Лечение:

1. Хирургическое лечение (экстирпация матки с придатками, ампутация матки при перевязке внутренних подвздошных артерий) рекомендуется только по жизненным показаниям (угрожающие кровотечения, септические состояния), при резистентности опухоли к химиотерапии, больших размерах матки и яичников.

2. Моноили полихимиотерапия – Несколько линий терапии: 1-я линия, затем оценка проведенного лечения, затем, по показаниям – 2-я линия терапии. Резистентность опухоли к химиотерапии оценивают по баллам: при сумме баллов ≤ 6 – низкий риск развития резистентности опухоли; ≥ 7 баллов – высокий (см.классификацию).

наиболее эффективный метод (метотрексат, актиномицин D, циспластин, циклофосфан, винкристин), проводится курсами по 8-15 дней с интервалами между ними 10-15 дней.

3. Лучевое лечение – показано при наличии изолированных метастатических очагов (в легких, влагалище, головном мозге) и при резистентности к химиотерапии применяется лучевое лечение.

Диспансеризация больных с хорионкарциномой проводится в течение всей жизни. Критериями эффективности лечения служат, наряду с клиническими данными,

показатели уровней хорионического гонадотропина - нормализация его уровня в крови и моче в течение двух недель и более считается началом ремиссии.

Наступление новой беременности допускается через 1-2 года после пузырного заноса и через 2—3 года после хорионкарциномы.

38.Пузырный занос. Патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.

Пузырный занос – заболевание, характеризующееся своеобразными патологическими изменениями хориона в виде резкого увеличения размеров ворсин.

Для пузырного заноса характерны отек ворсин хориона и пролиферация трофобласта без признаков инвазии в миометрий и распространения в сосуды.

(не занос, а токийский дрифт) Риск пузырного заноса минимальный при беременности в

возрасте 20-35 лет. У подростков до 15 лет этот риск в 20 раз выше, у женщин старше 50 лет риск пузырного заноса в 200 раз выше, чем у 20-35-летних.

Классификация пузырного заноса:

1) По степени поражения хориона:

-полный (классический) - поражается весь хорион; -неполный (частичный) - изменения захватывают только часть хориона;

2) По степени пролиферации и анаплазии:

-доброкачественная форма - без пролиферации и анаплазии; -потенциально злокачественный – с гиперплазией и персистентной анаплазией

хориального эпителия; -злокачественная форма – с выраженной пролиферацией и анаплазией хориального

эпителия.

Выделяют также деструирующий (инвазивный) пузырный занос, который характеризуется проникновением пузырьков заноса в толщу стенки матки и метастазированием в другие органы (влагалище, легкие, параметральную клетчатку).

Пузырный занос – заболевание хориона, характеризующееся резким увеличением ворсинок, которые превращаются в гроздевидные образования комплекса пузырьков, размерами от чечевицы до винограда, заполненных светлой прозрачной жидкостью и соединенных между собой стебельками разной длины и толщины:

а) полный пузырный занос – развивается обычно в первые три месяца беременности, характеризуется перерождением всех первичных ворсин хориона с отчетливой гиперплазией обоих слоев трофобласта. При нем плод фактически не определяется, а в строме ворсин хориона уменьшено количество кровеносных сосудов, или они вообще не определяются. Утрата васкуляризации обусловлена сдавлением материнской соединительной ткани, сформи­рованной за счет отечных ворсин центральной цистерны. Полный пузырный занос целиком возникает из отцовского генома, чаще всего является диплоидным и содержит 46ХХ кариотип.

б) неполный (частичный) пузырный занос – развивается в более поздние сроки беременности (после 3 месяцев). Патологический процес охватывает только часть плаценты, ворсины ее отекают, развивается гиперплазия части трофобласта с вовлечением в процесс только синцитиотрофобласта. Неповрежденные ворсины выглядят нормально, сохранена их васкуляризация. Плод погибает, если затронуто более трети

плаценты. С гибелью плода полностью нарушается васкуляризация ворсин. Частичный пузырный занос включает как материнский, так и отцовский генетический материал. Чаще возникает кариотип 69ХХХ, редко – 69ХХY.

в) инвазивный (деструирующий) пузырный занос – развивается на фоне полного, реже неполного. Характеризуется про­никновением пузырьков в глубь отпадающей оболочки с инвазией миометрия, гиперплазией трофобласта, но с сохранением плацентарной структуры ворсин. Последние могут прорастать толщу мышечной стенки матки, разрушать ее серозную оболочку и распространяться по кровеносным и лимфатическим путям, попадая в брюшную полость и поражая ее органы. Фактически развивается метастазирование без истинного роста.

Клиническая картина:

-Кровотечение из половых путей. Кровь жидкая, тёмная, иногда с ней выделяются пузырьки заноса;

-Несоответствие между сроком беременности и величиной матки (матка больше, чем при нормальной беременности);

-Отсутствие достоверных признаков беременности - не прощупываются части плода, не определяются сердечные тоны и движения плода;

-Частое развитие ранних и поздних гестозов (уже в первую половину беременности могут появиться признаки позднего гестоза).

Диагностика:

-наличие признаков беременности (отсутствие менструаций, увеличение в размерах матки и молочных желез), однако матка увеличена в размерах намного больше предполагаемого срока беременности

-на фоне аменореи появляются кровянистые выделения из половых путей

-анемизация вследствие кровотечений

-наличие множества пузырьков с прозрачным содержимым в выделениях из влагалища

-в ранние сроки беременности развиваются симптомы позднего токсикоза (гипертензия, отеки, альбуминурия)

-повышение содержания ХГЧ при увеличении матки и кровотечении;

-текалютеиновые кисты в яичниках (подвергаются обратному развитию);

-УЗИ – множество эхосигналов без признаков нормального плодного яйца или плода.

Лечение:

1.Хирургическое удаление содержимого матки с помощью кюретки или вакуумаспирации.

При больших размерах матки и развившемся кровотечении – опорожнение матки с по-

мощью малого кесарева сечения.

При инвазивном пузырном заносе – экстирпация матки без придатков.

2.При всех морфологических формах пузырного заноса после его удаления в течение 1-2 месяцев производится определение уровней ХГ в моче и крови, если они сохраняются высокими (в крови более 20 000 ЕД/л, в моче — более 30 000 ЕД/л в сутки), показана химиотерапия (дактиномицин, метотрексат).

Показаниями для химиотерапии являются также: большие размеры матки, пролиферирующий пузырный занос, наличие тека-лютеиновых кист размерами более 6 см, выраженный токсикоз, возраст больных старше 40 лет, а также повторный пузырный занос.

1. Возраст:

o Чаще возникает в пубертатном периоде (10–16 лет).

oМожет встречаться у детей младшего возраста (редко).

2.Клиническая картина:

oБоли в животе (из-за быстрого роста опухоли).

oУвеличение живота (при больших размерах).

oРаннее половое развитие (если опухоль гормонально активна).

oПризнаки острого живота (при перекруте ножки или разрыве капсулы).

3.Особенности биологии:

oАгрессивный рост, но высокая чувствительность к химио- и лучевой терапии.

oМетастазирует лимфогенно (в парааортальные и тазовые лимфоузлы).

oГематогенное метастазирование (в легкие, печень, кости) – реже.

4.Гормональная активность:

oВ 5–10% случаев может продуцировать ХГЧ (хорионический гонадотропин), что приводит к ложноположительному тесту на беременность.

Диагностика (DeepSeek):

Общее состояние пациентки, динамика изменений её общего самочувствия + данные объективного осмотра + вспомогательные инструментальные методы диагностики + лабораторные данные (онкомаркёры, цитология и прочее).

А. Клиническая картина

•Быстрорастущее объемное образование в малом тазу.

•Симптомы:

o Боли внизу живота (из-за растяжения капсулы, кровоизлияния, перекрута). o Увеличение живота (при больших размерах).

o Редко – гормональная активность (вирилизация при опухоли с элементами стромы).

Б. Лабораторная диагностика

• Онкомаркеры:

o АФП (альфа-фетопротеин) – повышен при опухоли желточного мешка, эмбриональном раке. o ХГЧ (хорионический гонадотропин) – повышен при хориокарциноме, смешанных опухолях. o ЛДГ (лактатдегидрогеназа) – может повышаться при дисгерминоме.

oCA-125 – неспецифичен, иногда повышен.

•Общий анализ крови (анемия при кровоизлиянии в опухоль).

В. Инструментальная диагностика

1.УЗИ органов малого таза (трансвагинальное + трансабдоминальное): o Солидное или кистозно-солидное образование с кровотоком. o При тератоме – включения (жир, волосы, кальцинаты).

2.КТ/МРТ малого таза и брюшной полости (для оценки распространенности).

3.Рентген/КТ грудной клетки (исключение метастазов).

4.ПЭТ-КТ (при подозрении на отдаленные метастазы).

Г. Гистологическая верификация

• Интраоперационная экспресс-биопсия (при неясном диагнозе).

• Окончательный диагноз – после удаления опухоли и полного гистологического исследования.

Лечение (DeepSeek):

А. Хирургическое лечение

Основной метод – удаление опухоли с сохранением репродуктивной функции (у молодых женщин).

1.Односторонняя аднексэктомия (удаление пораженного яичника + маточной трубы).

2.Циторедуктивная операция (при распространенном процессе):

o Удаление первичной опухоли + метастазов.

oРезекция сальника, пораженных лимфоузлов.

3.Лимфаденэктомия (при подозрении на метастазы).

! Важно:

•Двустороннее поражение встречается редко (дисгерминома – до 10–15%).

•Биопсия контралатерального яичника не рекомендуется (риск бесплодия).

Б. Химиотерапия

Показания:

•Все злокачественные герминогенные опухоли (кроме IA стадии недисгерминомных опухолей).

•Метастатический процесс.

В. Лучевая терапия

•При дисгерминоме (чувствительна к облучению).

•При рецидивах или остаточных опухолях.