24. Эпилепсия. Современные данные об этиопатогенезе. Эпилемиология. Классификация, патоморфология. Хронические нарушения психики.

Определение:

Эпилепсия — это хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся возникновением внезапных эпилептических приступов, обусловленных избыточной нейронной активностью, которые могут поражать (моторные, сенсорные, вегетативные, мыслительные и психические функции).

Этиология:

1. Структурные изменения: опухоли, травмы, сосудистые нарушения, инфекции головного мозга.

2. Генетические: мутации в каналах и рецепторах.

3. Инфекционные: нейроинфекции (туберкулез, ВИЧ).

4. Паразитарные инфекции: токсоплазмоз, эхинококкоз.

5. Иммунные расстройства: антитела против нейротрансмиттерных рецепторов.

6. Метаболические расстройства: дефицит витаминов, электролитные нарушения.

Патогенез:

При эпилепсии гиперактивация нейронов вызывает эпилептические очаги, что приводит к генерализации возбуждения. Поражение структур мозга, отвечающих за торможение (например, ГАМК-рецепторов), нарушает баланс между возбуждением и торможением, что и провоцирует приступы.

Клинические проявления:

1. Фокальные приступы (очаг в одном полушарии):

Простые: Пациент сохраняет сознание, но испытывает необычные ощущения — "Моя рука не поддавалась мне, словно кто-то двигал ее."

Сложные: Нарушение сознания с автоматизмами (например, жевание, мимика) и бессмысленными действиями — "Я шел, не зная, куда, и делал что-то странное."

С генерализацией: Начинаются как фокальные, затем переходят в тонико-клонический приступ — "Сначала руки начали дрожать, а потом все тело закричало."

2. Генерализованные приступы (очаг в 2х полушариях):

Тонико-клонические: Внезапное напряжение мышц, потеря сознания, клонические судороги — "Я почувствовал, как тело стало жестким, и терял сознание."

Миоклонические: Быстрые, резкие сокращения — "Как будто что-то дернуло меня."

Абсансы: Внезапная потеря сознания на несколько секунд — "Я просто отключился."

3. Эпилептический статус:

Если приступ длится более 30 минут или происходят повторные приступы без восстановления сознания.

Лечение:

1. Острый приступ:

Защитить пациента, положив на бок.

Ввести диазепам внутривенно (10 мг).

2. Эпилептический статус:

Первая линия: Лоразепам 1 мг внутривенно.

Вторая линия: Мидозолам.

Третья линия: Диазепам.

3. Поддерживающая терапия:

Антиконвульсанты: фенитоин, карбамазепин, вальпроат.

Психические нарушения:

1. Преиктальные: Эмоциональные расстройства (тревога, депрессия), нарушения сна и аппетита.

2. Иктальные: Странные ощущения (дежавю, странные запахи).

Психическая аура:

Это субъективные ощущения, предшествующие приступу. Пациент может испытывать следующие виды аур:

• Сенсорная аура: Странные ощущения или запахи (например, запах гари).

• Эмоциональная аура: Чувство страха или тревоги.

• Когнитивная аура: Дежавю, странные мысли, мысли о том, что что-то не так.

• Моторная аура: Непроизвольные движения, например, подергивание части тела.

Сумеречное помрачнение сознания:

Начало внезапное, сопровождается полной дезориентировкой, отсутствием самоконтроля. Моторика проявляется в амбулаторных автоматизмах (неосознанные действия, такие как хождение или манипуляции с предметами), но продуктивная симптоматика отсутствует. Завершение происходит мгновенно, длительность приступа — несколько минут. После окончания — полная амнезия по поводу произошедшего.

• Интериктальные: Повышенная тревожность, депрессия, перепады настроения.

• Постиктальные: Агнозия, амнезия, заторможенность.

Хронические психические расстройства:

1. Непсихотические расстройства:

Изменение личности:

У пациентов с эпилепсией часто наблюдается изменение характера. Это выражается в повышенной раздражительности, эмоциональной нестабильности, чрезмерной обидчивости, злопамятности, замедлении мыслительных процессов. Человек становится более закрытым, потерявшим интерес к обычным занятиям, а также менее сдержанным в выражении своих эмоций.

Транзиторные психические расстройства (как эквивалент припадка):

Эти расстройства могут возникать на фоне эпилепсии и могут проявляться в виде депрессии, дисфории, циклотимии (периодических изменений настроения от депрессии до гипомании).

Дефицитарные расстройства:

Эпилептическое слабоумие: Это снижение интеллектуальных способностей, часто связанное с хронической активностью приступов. Пациент может терять способность к концентрации, снижаться объем памяти и внимание.

Параноидное эпилептическое слабоумие: Пациенты могут испытывать чувство преследования, проявления паранойи и гиперчувствительности к внешним воздействиям.

2. Психотические расстройства:

Острые психозы:

Шизофреноподобная симптоматика с нарушениями восприятия реальности, галлюцинациями (зрительными, слуховыми) и бредовыми идеями (например, бред преследования, величия). Пациенты могут терять ощущение реальности, находиться в эмоционально напряженном состоянии.

Транзиторные психозы:

Аффективные психозы (например, депрессия, мания), кататонические реакции (неспособность двигаться или наоборот, чрезмерная активность), галлюцинаторно-бредовые расстройства (чаще в виде зрительных и слуховых галлюцинаций).

Персистирующие психозы:

Это расстройства, которые продолжаются долгое время и включают шизофреноподобные симптомы, галлюцинаторно-бредовые расстройства и аффективно-бредовые психозы. Пациенты могут страдать от продолжительных психозов, которые требуют длительного лечения.

Хронические психозы:

Длительное течение психозов, проявляющееся в виде параноидных, шизофреноподобных, галлюцинаторных и бредовых расстройств, а также аффективных нарушений. Пациенты могут длительное время оставаться в состоянии, где они не могут адекватно воспринимать окружающую действительность.

Особенности эпилептоидной личности:

Эпилептоидная личность — это особый тип личностных изменений, наблюдающийся у некоторых пациентов с хронической эпилепсией. Этот тип личности характеризуется:

• Нарушение эмоциональной стабильности: Пациенты часто становятся раздражительными, подозрительными, с выраженной склонностью к агрессии и вспышкам ярости.

• Склонность к мстительности: Личность, как правило, запоминает обиды, долго носит злобу и стремится к мести.

• Обсессивное поведение: Пациенты могут зацикливаться на незначительных вещах и повторять одни и те же действия.

• Психическая замедленность: Мыслительные процессы замедляются, появляется чувство апатии и безразличия к окружающему миру.

Таким образом, хронические психические расстройства при эпилепсии включают как изменения личности, так и разнообразные психотические расстройства, которые могут значительно ухудшать качество жизни пациентов.

Наркология.

Общее для всех веществ:

Общие стадии наркотической и токсикоманической зависимости:

Зависимость от психоактивных веществ (ПАВ) развивается по схожей схеме и проходит три стадии: от формирования психической и физической зависимости до деградации личности.

1. Первая стадия: Начало зависимости

• Толерантность: Увеличение дозы вещества для достижения того же эффекта. Психическая зависимость проявляется в употреблении для улучшения настроения или снятия стресса.

• Эмоциональные изменения: Притупление чувств, раздражительность, тревога. Легкие колебания настроения становятся регулярными.

• Защитные механизмы: Начинает проявляться рационализация ("все так делают"), но механизмы защиты ещё относительно сильны.

2. Вторая стадия: Формирование физической зависимости

• Симптомы: Физическая зависимость развивается, абстиненция (ломка) проявляется через тошноту, тремор, потливость. Толерантность достигает максимума, что приводит к запоям и употреблению несколько дней подряд.

• Эмоциональные изменения: Апатия, эмоциональная неустойчивость, агрессия, раздражительность. Равнодушие к близким и социальным обязанностям.

• Защитные механизмы: Защитные механизмы ослабляются, человек теряет критику и игнорирует последствия.

3. Третья стадия: Полная деградация личности

• Симптомы: Толерантность снижается, небольшие дозы вызывают сильный эффект. Абстиненция становится крайне болезненной, физическое здоровье ухудшается (хронические болезни, полинейропатия, судороги).

• Эмоциональные изменения: Преобладает депрессия, апатия, раздражительность, утрата эмпатии. Деградация личности, сужение интересов до потребности в веществе.

• Защитные механизмы: Защитные механизмы отсутствуют. Человек не осознает последствия своего поведения и не может контролировать употребление.

Итоговые изменения личности:

• Когнитивные: Нарушения памяти, концентрации, снижение интеллекта.

• Эмоциональные: Потеря способности к искренним переживаниям, притупление радости, замена сложных эмоций раздражением и злобой.

• Волевые: Утрата способности сопротивляться зависимости, импульсивность, отсутствие планирования будущего.