20. Биполярное аффективное расстройство. Клиника. Течение. Исход.

Ответ:

БАР - это психическое расстройство, характеризующееся чередующимися эпизодами депресии и мании (или гипомании), которые могут проявляться в различных формах и длительностях. Эти эпизоды могут быть разделлены периодами нормального настроения.

Этиология:

- Генетическая опосредованность (риск заболеть увеличивается, если у родственников тоже есть БАР).

- Травматические и инфекционные факторы (повреждения ГМ, вследствие ЧМТ или нейроинфекций, могут способствовать развитию БАР).

- Экологические факторы (нарушения сна, климата, образа жизни).

- Психо-социальные факторы (стрессы, травматические события или хроническая усталость, могут быть триггерами для первого эпизода).

Патогенез:

В настоящий момент актуальна совмещенная теория из моноаминовой, нееротрофической и теорией синаптогенеза.

В общих чертах выглядит это так: по не ясным причинам снижается уровень моноаминов, дофамина (отвечает за вознаграждающую систему мозга); норадреналина (отвечает за когнитивные функции) и серотонина (отвечает за уверенность в себе и социальные навыки). Уменьшение моноаминов запускает патологический замкнутый круг, который увеличивает глутамат.

Глутамат действует на NMDA и AMPA рецепторы, но при его избытке происходит гиперактивация NMDA рецепторов, которые уменьшают количество мозгового нееротрофического фактора (BDNF), который отвечает за синаптогенез (ветвление дендритных шипиков и образование новых связей), что ведет к снижению нейропластичности, а именно в уменьшении фронтальной коры и гиппокампа.

А именно фронтальная кора (обрабатывает информацию от органов чувств и отвечает за мышление) и гиппокамп (отвечает за память), также они контролирууют миндалевидное тело (которое отвечает за страх и тревогу).

Так вот уменьшение этих структур, ведёт как к иррациональности мышления (хотя все хорошо, но у пациента плохое настроение), так и увеличению активности миндалевидного тела (увеличивающего страх и тревогу). Но это лишь теория, ведь например при шизофрении увеличение дофамина в мезо-лимбическом пути (а именно тут дофамин отвечает за удовольствие), почему то не приводит к развитию мании, и шизофреники не выглядят особо счастливыми.

При мании как предпологается, происходит обратный процесс, при различных маниях соотношение моноаминов может быть разным, а при гневливой мании, дофамин может быть вообще уменьшен.

Классификация:

БАР подразделяется на несколько типов, в зависимости от характера эпизодов и их активности и продолжительности.

- БАР1, характеризуется, хотя бы одним эпизодом мании, который может чередоваться с депрессивными эпизодами. Маниакальный эпизод должен длится не менее 1 недели.

- БАР2, характеризуется наличием, хотя бы одного эпизода гипомании и одного эпизода депрессии.

Клиника:

Для того что бы разобрать клинику БАР, нужно для начала разобрать виды депрессий и маний.

Виды депрессий:

- Меланхолическая депрессия, характеризуется, наличием всей триады симптомов (идеаторная, моторная заторможенность и гипотимия + чувство тоски и вегетативную симптоматику).

- Соматоформная депрессия (основной акцент смещён на физической симтпоматике - головные боли, боли в животе, дискомфорт в теле. Эмоциональные симптомы скрыты в физических. Вегетативная симптоматика, выглядит как ВСД, тут и нарушение сна и тахикардия, снижение аппетита. Также обычно прослеживается некоторая заторможенность в мышлении).

- Тревожная депрессия (тут на первый план выступает вегетативная дисрегуляция, заключающаяся в симатикотонии (тахикардии, гипертонии, потливости, тревоге, бессоннице).

- Манифестная депрессия (характеризуется ярко выраженной триадой + вегетативная симптоматика).

- Постпартумная депрессия (депрессия связанная с рождением ребёнка).

- Атипичная депрессия (когда некоторые симптомы не вкадываются в общую картину классических депрессий, например увеличение аппетита, увеличесние сна).

Виды маний:

1. По степени выраженности:

• Гипомания (гипертимия, тахипсихия и гиперактивность выражены умеренно, а потеря конторя чаще всего отсутствует или выражена слабо).

• Мания (сильно выражены гипертимия, тахипсихия и гиперактивность, критика утрачена).

• Мания с психотическими расстройствами (к триаде симптомов, добавляется психотическая симптоматика - бредовые идеи, обманы восприятия).

1. По характеру аффективных проявлений:

• Весёлая (эйфорическая, солнечная) мания - доминируют все компоненты триады, больные испытывают эйфорию, с сильным стремлением к деятельности.

• Гневливая (дисфорическая) мания - характеризуется тахипсихией, гиперактивностью, но измечнивым настроением, изначально приподнятое, оно быстро сменяется на злость. Больные вспыльчивы (эксплазивны), раздражительны, агрессивны.

• Радостно - экспансивная (расширение мании на других) - выражена вся триада, но помимо эйфории, больные стремятся к социальному экспансионизму, т.е становятся чрезмерно общительными, делают безрассуднные решения, принимают участие в ненужных социальных активностях.

Клиника БАР1:

Для постановки диагноза БАР1, необходим хотя бы один эпизод мании, вот его характеристика:

- Продолжительность эпизода минимум 1 неделя.

- Идеаторная и моторное повышение, гипертимия, ускорение мышления и речи.

- Повышение мотивации и гипербулия, хоть работоспособность и повышена, но дела зачастую не заканчиваются, а пациент переключается на что то другое.

- Снижение потребности во сне.

- Импульсивное поведение и избыточные траты.

- Повышенная самооценка.

- Также характерным является снижение или отсутствие критики и социальная/ профессиональная дезадаптация.

- Возможно присоединение психотической симптоматики.

При БАР2:

Необходимо наличие как гипоманиакального, так и депрессивного эпизода.

Гипомания, характеризуется менее выраженными симптомами и в отличие от мании, проходит с сохранной критикой, не приводящей к дезадаптации. В некоторых случаях даже напротив, увеличенная работоспособность, лёгкость и скорость мышления нравится пациентам.

При депрессивных эпизодах:

Депрессивные эпизоды при обоих вариантах, зачастую носят тяжёлый и продолжительный характер и сопровождаются высоким суицидальным риском.

- Идеиаторная моторная заторможенность, гипотипия.

- Выраженная ангедония.

- Вегетативная симптоматика (снижение веса, аппетита, бесонница, усталость, анергия).

- Заторможенность либо наоборот тревожное ажитированное психомоторное возбуждение.

- Чувство вины, ненужности и бесполезности.

- Снижение самооценки.

- Снижение либидо.

- Снижение когнитивных функций: концентрации, памяти, внимания затруднения в принятии решений.

- Суицидальные мысли, намерения и действия.

Лечение:

1. Купирование мании:

- Антипсихотические препараты 2го покаления с преимущественным антипсихотическим действием:

(Рисперидон 2 мг/сут, Арипипразол 15 мг/сут, Клопиксол 25 мг/сут).

2. Купирование гипомании:

- Антипсихотические препараты с преимущественным воздействием на аффективные симптомы (Оланзапин 10 мг/сут, Зипрасидон 20 мг/сут).

3. Купирование депресии:

- Предпочтения отдают СИОЗС (Сертралин 50 мг/сут, Пароксетин 20 мг/сут), Венлафаксин 75-225 мг/сут при резистентных депрессиях + в комбинации с поддерживающей терапией.

4. Поддерживающая терапия:

- Нормотимики и противоэпилептические препараты со смешанным действием (Лития карбонат 600 мг/сут, Вальпроат натрия 500 мг/сут, Карбамазепин 400 мг/сут, Ламотриджин 200 мг/сут).

5. При тяжёлых резистентных маниях или депрессиях ЭСТ.

Течение БАР:

• Эпизодическое (чредование маниакальныхх и депрессивных эпизодов с промежутками ремиссии, типично для БАР1, депрессивных эпизодов больше).

• Реккурентное (постоянное повторение либо депрессивных либо маниакальных состояний, мания--ремиссия--мания).

• Циркулярное (быстрое чредование фаз с маленькими ремиссиями).

• Рапидная (быстрая) - наличие 4 и более эпизодов подряд, в течение года).

• Ультра-рапидная (эпизоды сменяются за несколько дней).

Исходы БАР:

• Ремиссия (компенсация).

• Частые рецидивы.

• Хроническое течение.

• Соматические осложнения и наивысший риск суицида (метаболический синдром из за лечения, проблемы с сердечно-сосудистой системой).

“Исход БАР — это как дорога в горах. Если вовремя воспользоваться картой (лечением), можно благополучно миновать опасные участки. Но если игнорировать предупреждения и ехать наугад, есть риск сорваться в пропасть суицида, застрять в тумане депрессии или заехать в тупик социальной изоляции”.

Сейчас эпилепсию разберём и к наркологии...