37. Организация психиатрической помощи детям и подросткам.

Ответ:

Психиатрическая помощь детям и подросткам основывается на современной диагностике, лечении и реабилитации психических расстройств с учётом возрастных и социальных особенностей.

Основные принципы организации помощи:

1. Раннее выявление (на ранних стадиях, через педиатров, образовательные учреждения и социальных работников).

2. Командный подход (включение других специалистов: психологи, педагоги, социальные работники).

3. Возрастные особенности (учет этапов психического и физиологического развития. Создание комфортной и безопасной среды для лечения).

4. Интеграция с образовательной системой (сотрудничество с школами и детскими садами для адаптации учебного процесса).

5. Доступность и конфиденциальность (бесплатная помощь и сохранение медицинской тайны).

Уровни психиатрической помощи:

• Амбулаторная помощь (кабинеты психиатров в поликлиниках. Психо-неврологический диспансер).

• Стационарная помощь (детские отделения).

• Школьные службы психологической поддержки для детей и подросток (психологи и социальные работники в школах).

• Кризисные центры и горячие линии.

• Психо-неврологические интернаты (когда уже ничего не помогает).

Методы психиатрической помощи детям и подросткам:

• Психотерапия (игровая, арт, семейная итп).

• Психофармакотерапия.

• Реабилитация (обучение социальным навыкам, когнитивная коррекция, проф. Ориентация).

• Профилактика (обучение педагогов ранним признакам психических расстройств).

Ранние признаки психических расстройств у детей:

• Эмоциоональные расстройства (тревожность и депрессия).

• Нарушения поведения (агрессия - не истерики, а разрушительные акты, гиперактивность).

• Задержка и регресс в развитии (речь, вместо мама - “аааа”, игровая деятельность, вместо собирания кубиков, он снова катает машинку).

• Нарушения восприятия (галлюцинации -- говорящий плюшевый медведь, иллюзии).

• Когнитивные нарушения (ребенок забывает где лежат его игрушки, хотя помнит где находятся конфеты).

• Социальные трудности (строит баррикады из подушек от других людей).

• Соматические расстройства (головные боли, проблемы со сном, проблемы с аппетитом).

Частная психиатрия.

1. Инволюционные психозы. Клиника, течение, терапия. 4. Инволюционный психоз. Пресинильная меланхолия. Клиника и терапия. 5. Инволюцинный параноид. Клиника и терапия.

Ответ:

Краткий экскурс в идею об инволюции:

Инволюция это процесс угасания, оно происходит в 45-65 лет и характеризуется постепенным ухудшением функций организма, в первую очередь психические и когнитивные процессы. Из-за этих изменений, происходит всплеск развития психических расстройств. Среди причин выделяют: дегенеративные процессы в головном мозге, гормональное снижение (тестостерона и эстрогена), ухудшение хронических заболеваний, само старение вызывает дисфорию.

Что касается заболеваний в этот период, то они все тяжёлые и полиморфные, поэтому даже обычно невротический уровень меланхолии, психосенсорных расстройств включают в психотический уровень, а в мкб они классифицируются как органические психические расстройства (F00- F09) и все они называются инволюционные психозы.

Инволюционные (регресс, обратное развитие) психозы - это группа психических расстройств, возникающих в период инволюции (45-65 лет) и характеризующихся депрессивными, параноидными, аффективными и бредовыми состояниями.

Классификация инволюционных психозов:

• Инволюционная депрессия (пресинильная меланхолия): характеризуется выраженной гипотимией, соматическими и вегетативными расстройствами (бессонница, тревога) + психотическая симптоматик в виде бреда самоуничежения.

• Инволюционный параноид (включает бред преследования, ревности, злобных намерений со стороны окружающих).

• Инволюционный делириоз (спутанность сознания, яркие галлюцинации, дезориентировка).

• Инволюционная психозная депрессия (параноид и пресинильная меланхолия вместе).

Течение инволюционных психозов:

• Начинается постепенно, на фоне преморбидных личностных особенностей (тревожность, подозрительность).

• Длительность эпизодов от нескольких месяцев до нескольких лет.

• С возрастом симптомы обычно стабилизируются.

Лечение инволюционных психозов:

Подбирается индивидуально и с учётом превалирующих симптомов.

Общие принципы подбора терапии (для любых психических заболеваний):

Острую психотическую симптоматику купируют:

• Думаю не все понимают, как действуют нейролептики (в отличие от других препаратов, седативных, антидепрессантов). Действие такое, что ты оказываешься в густом желе, медленность и трудность движения (сковывание), снижение концентрации, внимания, мотивации и энергии. Снижение эмоций и реакции, психическое “загустение”, проблемы с принятием решений, замедленные реакции.

Высокопотентными типичными нейролептиками

• Галоперидол 5 мг/сут;

• Трифтазин 10 мг/сут.

Атипичными нейролептиками с преимущественным антипсихотическим действием

• Рисперидон 2 мг/сут;

• Клопиксол 25 мг/сут;

• Арипипразол 10 мг/сут;

• Клозапин 100 мг/сут(последняя мера).

Хроническую психотическую симптоматику в рамках поддерживающей (пожизненной, что бы не было рецидивов) терапии:

Среднепотентными типичными нейролептиками

• Хлорпротиксен 50 мг/сут;

• Модитен/ фторфеназин 50 мг/сут).

Атипичными нейролептиками с преимущественно седативным эффектом

• кветиапин 50 мг/сут.

Хроническую психотическую симптоматику в рамках поддерживающей терапии в депо формах (когда мы не уверены, что пациент будет принимать каждый день лекарства. В зависимости от препарата, инъекцию будут делать 1 раз в 2/3/4 недели и препарат будет временно высвобаждаться, действуя весь этот период).

• Галоперидола деканоат (50 мг/мл 1 раз в 3 недели).

• Флуфеназина деканоат (25 мг/мл 1 раз в 3 недели).

• Рисперидон депо (1 мг/мл 1 раз в 2 недели).

• Кветиапин депо (200 мг/мл 1 раз в 2 недели).

• Зуклопентиксол депо (200 мг/мл 1 раз в 3 недели).

Депрессивную (гипотимия) симптоматику:

Симптоматика депресии и связь с моноаминами:

Серотонин (его снижение приводит к низкой самооценке, самоуничижению, социофобии).

Норадреналин (его снижение приводит к когнитивному снижению).

Дофамин (его снижение приводит к уменьшению удовольствия, к ангедонии). Но т.к все наркотики это агонисты дофамина, то с наличием этих препаратов большая проблема. Как мы может увеличить дофамин ? тЦА увеличивают незначительно. Венлафаксин в сверхбольшой дозировке увеличивает дофамин (300+). Еще есть лайфхак, амисульпирид (атипичный нейролептик, хоть он и должен снижать дофамин, но в сверхнизких дозировках он его увеличивает) соответственно, мы можем добавить его к основному антидепрессанту, но он очень сильно повышает пролактин. Противо паркинсонические препараты увеличивают дофамин в других системах, если речь про удовольствие, то нужная нам система это мезо-лимбическая.

1 линия (сначала назначают самые слабые и с меньшим количеством побочек):

СИОЗС (увеличивают только серотонин):

• Флуоксетин 20 мг/сут.

• Сертралин 50 мг/сут.

• Циталопрам 20 мг/сут.

• Эсциталопрам 10 мг/сут.

• Пароксетин 20 мг/сут.

• Флувоксамин 50 мг/сут.

2 линия (это всегда венлафаксин, во всех клин. реках 2ым этапом):

СИОЗСН (увеличивает серотонин и норадреналин):

• Венлафаксин (75 мг/сут).

3 линия (с большим количеством побочек, но и самые сильные):

ТЦА (увеличивают серотонин, норадреналин и немного дофамин):

• Амитриптилин (25 мг/сут).

• Имипрамин (25 мг/сут).

• Кломипрамин (25 мг/сут).

4 линия (препаратов нет в РФ и они в списках наркотических веществ):

ИМАО (”сырный синдром”, если на фоне их приёма съесть сыр, творог или вино, то скорее всего дело закончится смертью):

• Моклобемид (150 мг/сут).

• Фенелзин (15 мг/сут).

Помимо прямых эффектов нейролептиков и антидепрессантов, имеются и побочные, в частности седативные, стабилизирующие и активизирующие. Соответственно этим можно убить сразу 2х зайцев, когда бессонница и тревога - назначаем седативные, когда превалирует гиперсомния и резко выраженное идеаторное снижение - активизирующие, либо если с этим все нормально, то стабилизирующие.

Нейролептики со стимулирующими эффектами:

• Арипипразол (10 мг/сут);

• Зипрасидон (40 мг/сут).

Антидепрессанты со стимулирующим действием:

• Имипрамин (25 мг/сут);

• Флуоксетин (20 мг/сут).

Нейролептики с седативным действием:

• Хлорпромазин/ аминазин (25 мг/сут);

• Кветиапин (25 мг/сут).

• Трифтазин (5 мг/сут).

Антидепрессанты с седативным действием:

• Тразодон/ назначают старческим и при эректильной дисфункции (150 мг/сут).

• Амитриптиллин (25 мг/сут).

Аффективная + психотическая симптоматика (в рамках БАР, очень сильной и резистентной к антидепрессантам депрессии, мании).

Нейролептики с преимущественным действием на аффективную симптоматику:

• Оланзапин (5 мг/сут).

• Амисульпирид (50 мг/сут).

• Лурасидон (40 мг/сут).

Стабилизаторы настроения в рамках лечения БАР и эпилепсии (т.е они и противоэпилептические и нормотимические).

Нормотимики и противоэпилептики:

• Вальпроат натрия (400 мг/сут).

• Ламотриджин (25 мг/сут).

• Карбамазепин (200 мг/сут).

Противоэпилептические препараты (ГАМК - главный тормозящий нееромедиатор, ГЛУТАМАТ - главный стимулирующий нееромедиатор):

С увеличением тормозящих процессов (увеличивают ГАМК): вальпроат натрия (800 мг/сут); топиромат (50 мг/сут).

С ослаблением стимулирующих процессов (снижают глутамат): карбамазепин (200 мг/сут); ламотриджин (100 мг/сут).

Со смешанным действием (и на гамк и на глутамат): габапентин (300 мг/сут); прегабалин (150 мг/сут).

Препараты для лечения деменции (ацетилхолин - главный нееромедиатор когнитивных процессов, избыток глутамата - эксайтотоксичность - главная причина деменции).

Ингибиторы ацетилхолинэстеразы (фермента разрушающего АЦХ):

• Галантамин (4 мг/сут);

• Донепезил (5 мг/сут).

Антагонисты NMDA рецепторов (рецепторы глутамата, ассоциированные с патологией при деменции)

• Мемантин (5 мг/сут).

Ноотропная терапия (назначается при комплексном лечении любых психиатрических и наркологических болезней).

• Пирацетам (800 мг/сут).

• Аминалон (250 мг/сут).

• Фенибут (250 мг/сут).

• Мексидол (250 мг/сут).

• Фенотропил (100 мг/сут).

Анксиолитическая терапия (бессонница, некоторые при тревожности и от эпи припадков).

Бензодиазепиновые анксиолитики:

• Диазепам (2 мг/сут) при эпилептическом припадке 5 мг в/в.

• Лоразепам (2 мг/сут)

• Алпрозалам (1 мг/сут).

• Клоназепам (1 мг/сут).

Z- препараты, СВО от бессонницы:

• Зопиклон (7.5 мг/сут).

• Золпидем (5 мг/сут).

Небензодиазепиновые анксиолитики:

• Гидроксизин (25 мг/сут) - лёгкий препарат/ дневной от тревожности.

• Тералиджен (50 мг/сут) - типичный нейролептик с низкопотентным действием, дневной.

• Буспирон (5 мг/сут) - дневной анксиолитик.

Корректоры (экстрапирамидные расстройства, нейролептический синдром и гиперпролактинемия) нигро-стиарная система и туберо-инфондибулярная.

Экстрапирамидные расстройства - это двигательные нарушения связанные с действием нейролептиков на нигростриарную дофаминовую систему.

Виды:

- Острая дистония (быстрые и болезненные мышечные спазмы на лице, шее и глазах). Кривошея и окулогирный криз (движения глаз вверх).

- Акатизия (выраженное беспокойство, невозможность сидеть на месте, гиперактивность)

- Паркинсонизм (непроизвольные движения, тремор, ригидность, затруднения в удержании равновесия).

- Поздний паркинсонизм (хронические непроизвольные движения).

Лечение:

- Амантадин (100-200мг/сут);

- Бипериден (2мг/сут);

- Циклодол - тригексифенидил (2мг/сут).

Злокачественный нейролептический синдром - ургентное осложнение антипсихотической терапии.

Клиника:

- Гипертермия (38-40).

- Мышечная ригидность.

- Патология сознания (кома/делирий).

- Вегетативная симптоматика (тахикардия, потливость, гипертония, гиперсаливация).

- Лабараторные показатели (повышение креатинфосфокиназы - рабдомиолиз; лейкоцитоз и миоглобинурия).

Лечение:

- Прекращение нейролептической терапии.

- Инфузионная терапия и охлаждение льдом.

- Восстановление дофамина (бромкриптин 5мг агонист дофамина).

- Снятие мышечного напряжения (диазепам 10мг).

- Интенсивная терапия в условиях реанимации.

Гиперпролактинемия - осложнения нейролептической терапии (рисперидон, галоперидол и амисульпирид), связанная с воздействием на туберо-инфондибулярную дофаминовую систему.

Клиника:

- Аменорея.

- Галакторея.

- Снижение либидо.

- Гинекомастия.

- Остеопороз.

- Бесплодие.

Лечение:

- Замена нейролептика, либо добавление арипипразола (снижает пролактин).

- Гормональная терапия у женщин (добавляем эстрогены).

- В тяжёлых случаях агонисты дофамина (бромкриптин) и витамин Д - остеопороз.