zadachi

слепую кишку. Какие отличительные признаки слепой кишки помогут хирургу принять правильное решение?

Правильное решение. Отличительные особенности слепой кишки: в подавляющем большинстве случаев располагается в правой паховой области (скелетотопия слепой кишки наиболее часто соответствует уровню I крестцового позвонка); более светлая, серовато-голубая окраска (тонкая кишка имеет красно-розовый цвет); наличие продольных гладкомышечных образований в виде 3-х мышечных лент; отсутствие брыжейки и жировых привесков. При затруднении в отыскании червеобразного отростка следует руководствоваться свободной лентой, которая идет по передней поверхности слепой кишки вниз к основанию отростка.

Неправильное решение. Отличительные особенности слепой кишки: в подавляющем большинстве случаев располагается в правой паховой области (скелетотопия слепой кишки наиболее часто соответствует уровню I крестцового позвонка); более светлая, серовато-голубая окраска (тонкая кишка имеет красно-розовый цвет); наличие продольных гладкомышечных образований в виде 4-х мышечных лент, короткой брыжейки и жировых привесков. При затруднении в отыскании червеобразного отростка следует руководствоваться свободной лентой, которая идет по передней поверхности слепой кишки вниз к основанию отростка.

Ситуационная клиническая задача. Положение червеобразного отростка в брюшной полости отличается значительной вариабельностью. Укажите основные варианты топографии червеобразного отростка и обусловленную каждым из них локализацию местных симптомов острого аппендицита.

Неправильное решение. Основные варианты положения червеобразного отростка и иррадиация болей при этих положениях:

а) подвздошно-паховое положение - иррадиация на переднюю брюшную стенку; б) тазовое - в область большой ягодичной мышцы; в) подпеченочное - в правое подреберье;

г) ретроцекальное, ретроперитонеальное - разлитая боль по брюшной полости; д) медиальное - в пупок.

Правильное решение. Основные варианты положения червеобразного отростка и иррадиация болей при этих положениях:

а) подвздошно-паховое положение - иррадиация на бедро и в промежность; б) тазовое - в область малого таза над лонным сочленением; в) подпеченочное - в правое подреберье; г) ретроцекальное, ретроперитонеальное - в поясницу; д) медиальное - в пупок.

Ситуационная клиническая задача. Клиническая картина острого аппендицита может быть очень похожа на клиническую картину острого холецистита, почечной колики, аденоксита, камня в мочеточнике, что существенным образом затрудняет его диагностику. Укажите, при каких вариантах положения червеобразного отростка клиническая картина острого аппендицита будет напоминать клинику вышеперечисленных заболеваний.

Правильное решение. Клиника острого аппендицита подобна клинике острого холецистита - при подпеченочном расположении червеобразного отростка, почечной колики - при ретроперитонеальном положении и воспаления яичника - при тазовом.

Неправильное решение. Клиника острого аппендицита подобна клинике острого холецистита - при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка, почечной колики - при подпеченочном положении и воспаления яичника - при тазовом.

Ситуационная клиническая задача. Девочка – подросток, 14 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на сильные боли в правом подреберье. В результате обследования был поставлен диагноз острый холецистит. После лапаротомии вдоль правого края реберной дуги под печенью обнаружена слепая кишка с воспаленным червеобразным отростком. Желчный пузырь не изменен. Выполнена операция аппендэктомии. Чем обусловлено высокое такое положение слепой кишки и червеобразного отростка? Как оно называется?

Неправильное решение. Высокое подпеченочное положение слепой кишки и червеобразного отростка у подростков может быть обусловлено наличием дополнительной связки (продолжение венечной связки) между печенью и слепой кишкой. Правильное решение. Высокое подпеченочное положение слепой кишки и червеобразного отростка у подростков может быть обусловлено медленным опусканием этих органов в процессе онтогенеза.

Ситуационная клиническая задача. Выполняя операцию аппендэктомии, хирургу после вскрытия брюшной полости не удается обнаружить червеобразный отросток. Слепая кишка малоподвижна, не смещается. Каково в этом случае положение червеобразного отростка и что нужно сделать, чтобы его обнаружить? Имеет ли такой отросток собственную брыжейку? Отразится ли вариант такого расположения червеобразного отростка на выполнении этапов оперативного приема?

Правильное решение. Если хирургу не удалось обнаружить червеобразного отростка у слепой кишки, вероятнее всего он расположен ретроперитонально. Для того, чтобы обнаружить аппендикс, надо рассечь брюшину снаружи от слепой кишки, после чего повернуть слепую кишку так, чтобы задняя ее поверхность была обращена кпереди. Брыжейка у червеобразного отростка в данном случае отсутствует. Хирургическая операция в этом случае должна быть выполнена ретроградным способом. При этом способе меняются местами этапы выполнения оперативного приема – обработка культи червеобразного отростка (1), мобилизация отростка (2).

Неправильное решение. Если хирургу не удалось обнаружить червеобразного отростка у слепой кишки, вероятнее всего он расположен ретроперитонально. Для того, чтобы обнаружить аппендикс, надо рассечь брюшину внутри от слепой кишки, после чего повернуть слепую кишку так, чтобы задняя ее поверхность была обращена кпереди. Брыжейка у червеобразного отростка в данном случае отсутствует. Хирургическая операция в этом случае должна быть выполнена ретроградным способом. При этом способе меняются местами этапы выполнения оперативного приема – обработка культи червеобразного отростка (1), мобилизация отростка (2).

Ситуационная клиническая задача. Деструктивный аппендицит с тромбофлебитом вен брыжейки червеобразного отростка (при его типичном положении) осложнился абсцессом печени. Опишите наиболее вероятный анатомический путь распространения инфекции в печень.

Неправильное решение. Абсцесс печени при деструктивном аппендиците возникает в результате распространения инфекции по правому боковому каналу от червеобразного отростка до печени.

Правильное решение. Абсцесс печени при деструктивном аппендиците возникает в результате распространения инфекции из вен червеобразного отростка по верхней брыжеечной вене в воротную вену.

Ситуационная клиническая задача. При выполнении срочной операции по поводу ущемленной косой паховой грыжи хирург после вскрытия грыжевого мешка обнаружил изолированную петлю тонкой кишки с признаками некроза. После резекции некротизированного участка кишки, ввиду несоответствия диаметра просвета приводящей и отводящей петель, хирург наложил межкишечный анастомоз по типу “бок в бок”. Размер соустья в два раза превысил диаметр приводящей петли. В послеоперационном периоде возникла кишечная непроходимость в области соустья. Какие вероятные причины этого осложнения? Как их можно предупредить?

Правильное решение. Для профилактики развития кишечной непроходимости при наложении анастомоза «бок в бок» размер соустья должен равняться диаметру кишки в месте соустья с добавлением 1,5 см. При несоблюдении этого правила в месте соустья возможна инвагинация участка кишки, что и приведет к кишечной непроходимости.

Неправильное решение. Для профилактики развития кишечной непроходимости анастомоз между петлями тонкой кишки после частичной ее резекции накладывается только по типу «конец в конец». При несоблюдении этого правила и правильного наложения швов можно избежать кишечной непроходимости.

Ситуационная клиническая задача. При резекции тонкой кишки с последующим наложением межкишечного соустья по типу “конец в конец”, хирург пересек петлю кишки в поперечной плоскости. Какие ошибки в действиях хирурга вы усматриваете? Развитие каких осложнений можно ожидать в послеоперационном периоде?

Неправильное решение. При наложении на тонкой кишке соустья по типу «конец в конец» пересекать кишку надо в полукруглом направлении, т.к. кровоснабжение свободного и брыжеечного краев неодинаково, кроме того, просвет анастомоза будет при этом шире и кишечный шов не вызовет сужения. Это позволит избежать возникновения кишечной непроходимости и несостоятельности кишечного шва.

Правильное решение. При наложении на тонкой кишке соустья по типу «конец в конец» пересекать кишку надо в косом направлении, т.к. кровоснабжение свободного и брыжеечного краев неодинаково, кроме того, просвет анастомоза будет при этом шире и кишечный шов не вызовет сужения. Это позволит избежать возникновения кишечной непроходимости и несостоятельности кишечного шва.

Ситуационная клиническая задача. У больного при выполнении операции аппендэктомии при мобилизации отростка с культи брыжейки соскользнула лигатура. Открылось кровотечение. Наложить зажим на культю брыжейки не удается. Что следует предпринять хирургу для остановки кровотечения?

Правильное решение. Если не представляется возможным наложить зажим на брыжейку червеобразного отростка, остановить кровотечение можно путем наложения кровеостанавливающего зажима и пережатия подвздошно-ободочной артерии (ветвь верхней брыжеечной артерии).

Неправильное решение. Если не представляется возможным наложить зажим на брыжейку червеобразного отростка, остановить кровотечение можно путем наложения кровеостанавливающего зажима и пережатия подвздошно-ободочной артерии (ветвь нижней брыжеечной артерии).

Ситуационная клиническая задача. Мальчик, 14 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на боли в правой подвздошной области. Заболел остро, была однократная рвота. При осмотре в правой подвздошной области определяется мышечное напряжение и боли при пальпации. Симптомы раздражения брюшины положительные.

Язык обложен незначительным беловатым налетом. Температура субфебрильная. Какое заболевание можно предполагать мальчика? Какую операцию предстоит выполнить ребенку? В чем заключается особенность проведения оперативного приема у детей при этой патологии?

Неправильное решение. Это воспаление червеобразного отростка с не типичным медиальным расположением. Ребенку показана хирургическая операция – аппендэктомия. Оперативный доступ по по средней линии на два сантиметра ниже пупка, послойное рассечение передней брюшной стенки, ревизия органов брюшной полости, нахождение илеоцекального угла, слепой кишки и червеобразного отростка. Удаление червеобразного отростка у детей целесообразно проводить лигатурным способом.

Правильное решение. Это воспаление червеобразного отростка с его типичным подвздошно-паховым расположением. Ребенку показана хирургическая операция – аппендэктомия. Оперативный доступ по Волковичу-Дьяконову через точку Мак-Бурнея - косой попеременный разрез в правой паховой области. Удаление червеобразного отростка у детей целесообразно проводить лигатурным способом.

Ситуационная клиническая задача. При выполнении операции аппендэктомии по поводу острого аппендицита после выведения слепой кишки в операционную рану хирургу не удается отмобилизовать верхушку червеобразного отростка и вывести ее. Какие действия необходимо предпринять хирургу, чтобы провести оперативный прием и завершить операцию? Как называется такой прием?

Правильное решение. В случае, когда верхушка червеобразного отростка в рану не выводится, хирург обязан применить ретроградный способ удаления отростка. В брыжейке у основания отростка зажимом Бильрота проделывается отверстие и через него червеобразный отросток перевязывается лигатурой. Отросток пересекается. На слепую кишку у основания отростка накладывается кисетный шов. Культя пересеченного отростка погружается в кисетный шов и фиксируется. Для более надежной перитонизации культи дополнительно накладывается Z-образный шов. Только после выполнения этой части операции хирург приступает к выделению червеобразного отростка в направлении от основания к верхушке.

Неправильное решение. В случае, когда верхушка червеобразного отростка в рану не выводится, хирург обязан расширить доступ путем дополнительного разреза кожи и расслоения мышц передней брюшной стенки. Таким образом увеличивается площадь обзора и хирург беспрепятственно может провести ревизию брюшной полости, найти и вывести в на операционное поле весь червеобразный отросток. Изменять последовательность удаления червеобразного отростка недопустимо. Червеобразный отросток должен быть обязательно выведен на операционное поле полностью.

Ситуационная клиническая задача. Больному с признаками острой кишечной непроходимости выполнена резекция сигмовидной кишки с наложением анастомоза по типу “конец в конец”. В послеоперационном периоде возникла несостоятельность анастомоза и каловый перитонит. Можно ли было во время операции предупредить возникновение перитонита?

Неправильное решение. Несостоятельность анастомоза возникает из-за провисания оставшихся частей сигмовидной кишки. Вместо анастомоза лучше всего наложить искусственный задний проход.

Правильное решение. Несостоятельность анастомоза возникает из-за натяжения оставшихся частей сигмовидной кишки. Вместо анастомоза лучше всего наложить искусственный задний проход.

Ситуационная клиническая задача. Больному выполняется резекция илеоцекального угла. Как следует ушить герметично культю восходящей ободочной кишки, чтобы во всех швах была задействована брюшина?

Правильное решение. Производя резекцию илеоцекального угла, необходимо рассечь брюшину справа от слепой кишки, расположенной интраперитонеально. Затем, отделив кишку от брюшины и резецировав ее, закрыть лоскутом брюшины культю восходящей ободочной кишки с помощью наложения трехрядного кишечного шва.

Неправильное решение. Производя резекцию илеоцекального угла, необходимо рассечь брюшину слева от слепой кишки, расположенной экстраперитонеально. Затем, отделив кишку от брюшины и резецировав ее, закрыть лоскутом брюшины культю восходящей ободочной кишки с помощью наложения трехрядного кишечного шва.

Ситуационная клиническая задача. Больному произведена срединная лапаротомия. После вскрытия брюшной полости хирург обнаружил аппендикулярный абсцесс. Как должен поступить хирург?

Неправильное решение. При наличии аппендикулярного абсцесса необходимо сразу же провести аппендэктомию, т.к. высока вероятность возникновения перитонита. Аппендектомия проводится через существующий разрез. После проведения операции слои брюшной стенки послойно зашиваются.

Правильное решение. При наличии аппендикулярного абсцесса аппендэктомию не проводят, т.к. высока вероятность возникновения несостоятельности кишечных швов. Нужно дренировать брюшную полость и, дождавшись “холодного периода”, через 4-6 недель удалить червеобразный отросток.

Ситуационная клиническая задача. После операции по поводу острого прободного аппендицита и дренирования брюшной полости возник правосторонний поддиафрагмальный абсцесс. В чем ошибка хирурга?

Правильное решение. Правосторонний поддиафрагмальный абсцесс после операции при остром прободном аппендиците возникает из-за недостаточной ревизии и дренирования правого бокового канала.

Неправильное решение. Правосторонний поддиафрагмальный абсцесс после операции при остром прободном аппендиците возникает из-за недостаточной ревизии и дренирования левого бокового канала.

Ситуационная клиническая задача. У больного опухоль правых отделов поперечной ободочной кишки. Какую операцию необходимо ему выполнить?

Правильное решение. При локализации опухоли в правых отделах поперечной ободочной кишки более предпочтительно выполнение hemicolectomia dextra. Неправильное решение. При локализации опухоли в правых отделах поперечной ободочной кишки более предпочтительно выполнение hemicolectomia sinistra.

Ситуационная клиническая задача. Больному по поводу ущемленной паховой грыжи произведена резекция тонкой кишки. Сформируйте на тонкой кишке анастомоз “конец в конец”, который бы не нарушил кровоснабжение края кишки, был бы герметичным, асептичным и не вызывал бы воспалительного процесса в области соустья (анастомозита). Неправильное решение. При резекции тонкой кишки для формирования на ней анастомоза “конец в конец”, который бы не нарушал кровоснабжения края кишки, был бы

герметичным, асептичным и не вызывал бы развитие анастомозита, необходимо провести овальную резекцию тонкой кишки и брыжейки и на сшиваемые концы наложить двухрядный кишечный шов.

Правильное решение. При резекции тонкой кишки для формирования на ней анастомоза “конец в конец”, который бы не нарушал кровоснабжения края кишки, был бы герметичным, асептичным и не вызывал бы развитие анастомозита, необходимо провести клиновидную резекцию тонкой кишки и брыжейки и на сшиваемые концы наложить двухрядный кишечный шов.

Ситуационная клиническая задача. Резекция тонкой кишки. Анастомоз “конец в конец”. При наложении второго ряда швов справа и слева были проколоты прямые артерии кишки. С целью остановки кровотечения хирург прошил кровоточащие артерии справа и слева. В послеоперационном периоде наступила несостоятельность анастомоза. Какова причина несостоятельности? Назовите технические приемы, предупреждающие нарушения кровоснабжения анастомоза.

Правильное решение. В случае прокола прямых кишечных артерий, участки кишки, кровоснабжаемые этими сосудами, следует резецировать. В противном случае развитие некроза тканей из-за нарушения кровоснабжения приведет к несостоятельности анастомоза. Избежать этого можно только выполнением клиновидного иссечения Неправильное решение. брыжейки до границ резецируемых участков кишки.

В случае прокола прямых кишечных артерий, участки кишки, кровоснабжаемые этими сосудами, следует резецировать. В противном случае развитие некроза тканей из-за нарушения кровоснабжения приведет к несостоятельности анастомоза. Избежать этого можно только выполнением овального иссечения брыжейки до границ резецируемых участков кишки.

Ситуационная клиническая задача. У больного выявлен аппендикулярный абсцесс. Каким образом можно осуществить оперативный доступ? В чем будет заключаться идея оперативного приема?

Правильное решение. При наличии аппендикулярного абсцесса последний должен быть вскрыт внебрюшинным доступом по Н.И. Пирогову (разрез 8-10 см параллельно и выше пупартовой связки латеральнее пальпируемой опухоли). Дренажную трубку выводят через рану или через контрапертуру по задней подмышечной линии таким образом, чтобы дренаж был установлен в нижней точке гнойника в положении больного на спине.

Неправильное решение. При наличии аппендикулярного абсцесса последний должен быть вскрыт доступом по Н.И. Пирогову (разрез 8-10 см по белой линии 2-3 см от пупка - при необходимости разрез может быть продлен до симфиза). Дренажную трубку выводят через рану или через контрапертуру по задней подмышечной линии таким образом, чтобы дренаж был установлен в нижней точке гнойника в положении больного на спине.

Ситуационная клиническая задача. Больному произведена резекция поперечной ободочной кишки. Концы кишки свести не удается. Закончите операцию.

Правильное решение. Если после резекции поперечной ободочной кишки концы свести не удалось, нужно наложить илио-трансверзо-анастомоз “конец в бок”, предварительно резецировав слепую и восходящую ободочную кишки.

Неправильное решение. Если после резекции поперечной ободочной кишки концы свести не удалось, нужно провести резекцию части тонкой кишки и выполнить резецируемым участком пластику толстой кишки.

Ситуационная клиническая задача. Во время операции резекции желудка хирург повредил среднюю ободочную артерию. Дайте топографо-анатомическое объяснение особенностей проведения этой операции.

Неправильное решение. Несостоятельность анастомоза поперечной ободочной кишки, наложенного одновременно с выполнением резекции желудка, возникла из-за повреждения средней ободочной артерии. Для того, чтобы избежать данного осложнения, резекцию желудка надо проводить рассечением желудочно-ободочной связки не более 1012 см левее привратника.

Правильное решение. Несостоятельность анастомоза поперечной ободочной кишки, наложенного одновременно с выполнением резекции желудка, возникла из-за повреждения средней ободочной артерии. Для того, чтобы избежать данного осложнения, резекцию желудка надо проводить рассечением желудочно-ободочной связки не менее 1012 см левее привратника.

Ситуационная клиническая задача. Больному решено наложить противоестественный задний проход. Назовите виды наложения противоестественного заднего прохода. Правильное решение. Существует два вида наложения искусственного заднего прохода: двуствольный - периферический отрезок кишки оставлен; одноствольный - периферический отрезок резецирован.

Неправильное решение. Существует три вида наложения искусственного заднего прохода: двуствольный - периферический отрезок кишки оставлен; одноствольный - периферический отрезок резецирован; пристеночный – когда в рану выводят участок сигмовидной кишки, подшивают и через несколько суток вскрывают.

Ситуационная клиническая задача. Больному с тромбозом верхней брыжеечной артерии выполнена обширная резекция тонкой кишки с наложением илео-трансверзо- анастомоза по типу «бок в бок». В послеоперационном периоде наступила несостоятельность межкишечного анастомоза. Швы разошлись на задней губе анастомоза. Назовите причину развившейся несостоятельности выполненного хирургом межкишечного анастомоза.

Неправильное решение. Несостоятельность задней губы илео-трансверзо-анастомоза по типу «бок в бок» произошла из-за повреждения правой ободочной артерии, которая кровоснабжает большую часть поперечной ободочной кишки.

Правильное решение. Несостоятельность задней губы илео-трансверзо-анастомоза по типу «бок в бок» произошла из-за повреждения средней ободочной артерии, которая кровоснабжает большую часть поперечной ободочной кишки.

Ситуационная клиническая задача. Раны кишки ушивают в поперечном направлении по отношению к продольной оси органа. Объясните необходимость такой техники наложения швов.

Правильное решение. Раны кишки ушивают в поперечном направлении по отношению к продольной оси для того чтобы исключить сужение ее просвета.

Неправильное решение. Раны кишки ушивают в поперечном направлении по отношению к продольной оси для того чтобы исключить нарушение кровоснабжения.

Ситуационная клиническая задача. Ребенка 5 лет оперируют с подозрением на острый аппендицит. Воспалительных изменений в червеобразном отростке нет. При ревизии терминальных отделов подвздошной кишки хирург обнаружил слепое мешковидное

выпячивание с явными признаками воспаления. Выпячивание располагается на противобрыжеечной стороне подвздошной кишки на расстоянии 25 см от илеоцекального угла. Обнаруженное выпячивание напоминает червеобразный отросток, заканчивается колбовидным утолщением на конце, имеет узкое основание. Что обнаружено хирургом? Какова тактика хирурга? Какая операция должна быть выполнена ребенку?

Неправильное решение. При ревизии подвздошной кишки обнаружен дополнительный червеобразный отросток расположенный на подвздошной кишке в стадии острого воспаления. Его необходимо удалить, т.к. он может вызвать клинику острого живота. В зависимости от его строения выполняется такая же операция как при аппендэктомии.

Правильное решение. При ревизии подвздошной кишки обнаружен не облитерированный участок желточно-кишечного протока в стадии острого воспаления. Дивертикул Меккеля необходимо удалить, т.к. он может вызвать клинику острого живота. В зависимости от характера основания дивертикула (узкое или широкое) выполняется операция типа аппендэктомии или клиновидно иссекается основание дивертикула с последующим ушиванием раны по обычной методике.

Ситуационная клиническая задача. Во всех случаях осложненного течения дивертикула Меккеля показана экстренная операция. Техника удаления дивертикула во многом зависит от характера патологии и ширины его основания. Какой способ резекции дивертикула Меккеля изберет хирург при широком основании дивертикула и какой - при узком его основании?

Правильное решение. При наличии широкого основания у дивертикула Меккеля производят его клиновидную резекцию в пределах подвздошной кишки с последующим ушиванием кишечной раны, при узком же его основании показано удаление дивертикула с использованием операции типа аппендэктомии лигатурным способом.

Неправильное решение. При наличии широкого основания у дивертикула Меккеля производят его овальную резекцию в пределах подвздошной кишки с последующим ушиванием кишечной раны, при узком же его основании показано удаление дивертикула с использованием операции типа аппендэктомии лигатурным способом.

Ситуационная клиническая задача. При выполнении паранефральной блокады вкол иглы производится в углу, образуемом 12 ребром и наружным краем выпрямителя туловища, продвигают иглу перпендикулярно поверхности тела, раствор новокаина вводят в околопочечную клетчатку. Какие слои последовательно проходит конец иглы при выполнении паранефральной блокады?

Неправильное решение. Игла проходит следующие слои: кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию, поверхностный и глубокий листки грудинопоясничной фасции, мышечные слои, продольную фасцию, забрюшинную клетчатку, забрюшинную фасцию или позадипочечную фасцию, второй слой забрюшинной клетчатки, околопочечную клетчатку.

Правильное решение. Игла проходит следующие слои: кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию, поверхностный и глубокий листки грудинопоясничной фасции, мышечные слои, поперечную фасцию, собственно забрюшинную клетчатку, забрюшинную фасцию или позадипочечную фасцию, второй слой забрюшинной клетчатки, околопочечную клетчатку.

Ситуационная клиническая задача. В урологическом отделении прооперирован больной с почечно-каменной болезнью. Операция удаления камней выполнена оперативным доступом по Бергману-Израэлю. Послеоперационный период протекал

гладко. В последующем у больного развилась атрофия нижних отделов прямой, внутренней косой и поперечной мышц живота на стороне операции. Кроме того, при неврологическом обследовании отмечено нарушение кожной чувствительности в паховой области. Объясните с топографо-анатомической точки зрения развившееся у больного осложнение.

Правильное решение. В ходе операции были повреждены подреберный, подвздошнопаховый и подвздошно-подчревный нервы.

Неправильное решение. В ходе операции был поврежден симпатический ствол на уровне оперативного доступа по Бергману-Израэлю.

Ситуационная клиническая задача. В ходе операции по поводу злокачественной опухоли почки оказалось, что опухоль проросла в печень, 12-перстную кишку и восходящую ободочную. Какая почка поражена опухолью? Дайте топографоанатомическое обоснование такого распространения патологического процесса.

Неправильное решение. Опухолью поражена левая почка, так как со стороны брюшной полости она примыкает своей передней поверхностью к печени, горизонтальному отделу 12-перстной кишки и нисходящей части ободочной кишки.

Правильное решение. Опухолью поражена правая почка, так как со стороны брюшной полости она примыкает своей передней поверхностью к правой доле печени, нисходящему отделу 12-перстной кишки и восходящей части ободочной кишки.

Ситуационная клиническая задача. В хирургическое отделение доставлен больной со сквозным пулевым ранением левой половины туловища. Входное отверстие раны расположено на передней брюшной стенке, у левого края рёберной дуги, вблизи хряща X ребра. Выходное отверстие располагается слева и сзади, в XI межреберье, между лопаточной и околопозвоночной линиями. Раненый в состоянии шока, резко анемичный, АД - 60\10 мм Hg ст., гемопневмоторакс, выраженная гематурия, в области входного отверстия определяется небольшое количество кишечного содержимого. Опишите повреждения, причинённые пулей. С топографо-анатомических позиций дайте обьяснение повреждений при этом ранении, исходя из указанного направления раневого канала и клинических признаков.

Правильное решение. В результате ранения у больного возникла острая кровопотеря из поврежденных сосудов почки, кишечника, лёгкого и плевры, что и привело к развитию шока и падению артериального давления. Ранение определенно сквозное: с повреждением плевральной полости - в ней скопились кровь и воздух; с повреждением левой почки и её сосудов - в моче появилась кровь; повреждением кишечника - во входном отверстии имеется характерные признаки кишечного содержимого.

Неправильное решение. В результате ранения у больного возникла острая кровопотеря из поврежденных сосудов почки, кишечника, лёгкого и плевры, что и привело к развитию шока и падению артериального давления. Ранение определенно сквозное: с повреждением плевральной полости - в ней скопились кровь и воздух; с повреждением правой почки и её сосудов - в моче появилась кровь; повреждением кишечника - во входном отверстии имеется характерные признаки кишечного содержимого.

Ситуационная клиническая задача. У больного обнаружена флюктуирующая припухлость в поясничной области справа ниже 12-го ребра у наружного края выпрямителя туловища. На операции обнаружен гнойник, распространяющийся из забрюшинной клетчатки. Дайте топографо-анатомическое обоснование такому распространению гнойного процесса.