zadachi

Неправильное решение. При переломах таза и бедра возникают повреждения бедренного нерва.

Ситуационная клиническая задача. Больной не может наступать на пятку, передвигается шаркающей походкой, сильно выбрасывая стопу больной ноги вверх и вперед. Снижается чувствительность голени и внутренней поверхности стопы, непосредственно сама стопа повисает с поворотом внутрь. Зачастую болезнь появляется, как осложнение после инфекции, но чаще всего последствие травмы. Какой нерв поражен?

Правильное решение. Малоберцовый. Неправильное решение. Большеберцовый.

Ситуационная клиническая задача. Больной после перелома большой бедренной кости не может ходить на носках, согнуть стопу, согнуть пальцы, повернуть стопу внутрь. Нарушена чувствительность задней поверхности голени, подошв, подошвенной поверхности пальцев. Характерны изменения в походке. Больной, не имея возможности наступать на носки, передвигается на пятках. Отсутствует ахиллов рефлекс. Какой нерв поврежден?

Правильное решение. Большеберцовый. Неправильное решение. Малоберцовый.

Ситуационная клиническая задача. У больного среди всех неврологических признаков на ноге бедро повернуто кнаружи. Какой нерв поражен?{\

Правильное решение. Седалищный. Неправильное решение. Бедренный.

Ситуационная клиническая задача. У больного среди всех неврологических признаков на ноге бедро повернуто кнутри. Какой нерв поражен?

Правильное решение. Бедренный. Неправильное решение. Седалищный.

Вопрос: Больному по поводу гнойного артрита плечевого сустава произвели заднюю артротомию. После операции нарушилась функция отведения конечности. Какая ошибка была допущена хирургом при выполнении операции?

Решение: При задней артротомии был ранен подмышечный нерв. Артротомию плечевого сустава необходимо проводить спереди. Линия разреза начинается от клювовидного отростка лопатки и идет вниз по переднему краю дельтовидной мышцы.

Вопрос: В больницу поступил больной с вывихом головки плечевой кости. Дежурный врач не поставил в известность хирурга о поступившем больном и ограничился обезболиванием. На следующий день хирург осмотрел больного и провел вправление вывиха, однако функция конечности осталось нарушенной. Какие анатомические образования могли быть повреждены при вывихе в плечевом суставе? В чем ошибка дежурного врача, принимавшего больного?

Решение: Вывих в плечевом суставе относится к ургентной хирургии. Промедление с вправлением вывиха может привести к ущемлению подмышечного нерва, который огибает шейку плеча, проходя в четырехстороннем отверстии. Возможны повреждения других сосудистонервных образований подмышечной области, а также сдавление сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, проходящей в межбугорковой борозде.

Вопрос: Доставлен больной с ножевым ранением медиальной поверхности верхней трети плеча. Кисть на поврежденной руке имеет характерный вид «когтистой лапы». Какой нерв поврежден? Тактика хирурга.

Решение: Поврежден локтевой нерв. Нужно наложить эпиневральные швы на поврежденный нерв или направить больного в ближайший центр микрохирургии для наложения периневральных микрошвов на нервные пучки.

Вопрос: В травматологическое отделение поступил больной с ранением в области латеральной поверхности нижней трети левого плеча. В области раны сильное кровотечение. Кисть на поврежденной конечности свисает. О повреждении, каких сосудисто-нервных образований можно предполагать? Тактика хирурга.

Решение: Поврежден лучевой нерв и глубокая артерия плеча, которые проходят вместе в канале ло нерва на плече. Тактика хирурга будет заключаться в остановке кровотечения и наложении эпиневральных швов на лучевой нерв.

приводит иногда к парезу кисти. Какой нерв в этих случаях ущемляется? Решение: Лучевой нерв.

Решение: Проксимальнее середины плеча.

Вопрос: К хирургу обратился больной с жалобами на затруднение разгибания пальцев кисти в области сросшегося перелома верхней трети плеча. Какие причины могли привести к появлению указанной симптоматики, если в течение 1,5 месяцев после наложения гипсовой повязки таких жалоб не было?

Решение: Формирование костной мозоли в месте перелома, по всей видимости, привело к сдавлению лучевого нерва, что и послужило причиной указанной симптоматики. При отсутствии эффекта при консервативном лечении больному показано оперативное лечение (невролиз).

Вопрос: У больного с сухожильным панарицием I пальца появилась припухлость и отек нижней трети предплечья. Где найти гной? Ваша тактика лечения?

Решение: При гнойном воспалении I пальца кисти (сухожильный панариций) возможно распространение гнойного экссудата в глубокое клетчаточное пространство предплечья (Пирогова - Парона). Необходимо сделать разрез длиной 8 - 10 см на передне-боковой поверхности лучевой стороны предплечья, на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости. С локтевой стороны в обязательном порядке создают контрапертуру.

Вопрос: На ладонной поверхности в области гипотенора, ближе к лучезапястному суставу глубокая рана. Повязкой и в ране кровотечение остановить не удается. О повреждении, какого сосуда вероятнее всего нужно думать? Какой сосуд необходимо перевязать в нижней трети предплечья для остановки кровотечения?

Решение: Ранена поверхностная артериальная дуга, образованная, в основном, локтевой артерией. Необходимо перевязать локтевую артерию выше лучезапястного сустава и наложить тугую повязку на область чуть ниже лучезапястного сустава для пережатия ветви из лучевой артерии.

Вопрос: На ладонной поверхности, ближе к пальцам имеется рана, в которой остановить кровотечение не удается. Какой сосуд необходимо перевязать на протяжении в нижней трети предплечья для остановки кровотечения?

Решение: При ранении повреждена поверхностная ладонная дуга, образованная основным стволом локтевой артерии. Этот сосуд следует перевязать в первую очередь. Возможно, возникнет необходимость в перевязке поверхностной ветви лучевой артерии в области лучезапястного сустава сразу над тенором.

Вопрос: У больного перелом костей предплечья в нижней трети. Какой нерв может быть поврежден при переломе костей предплечья в этом месте или же вовлечен в сформировавшуюся костную мозоль при сращении отломков костей?

Решение: При одновременном переломе двух костей предплечья возможны повреждения локтевого и лучевого нервов.

Вопрос: У больного глубокая рана в области средины ладони. Кровотечения большого не было. На протяжении 1 - 3 суток у больного были сильные боли в ладони, отдающие в предплечье и плечо. При этом воспаление кожи и подкожной клетчатки локализовано только в области раны. Чем можно объяснить сильные боли? В каком слое локализуется инфильтрат? Можно ли ожидать появление отека на тыльной стороне ладони?

Решение: Инфильтрат вероятнее всего располагается в подапоневротическом клетчаточном пространстве срединного фасциального футляра. В случае дальнейшего развития процесса возможен отек тыла кисти. Процесс находится в замкнутом пространстве. Инфильтрат сдавливает нервные окончания.

Вопрос: У больного диагностирован панариций I пальца. Воспалительный процесс распространился на возвышение большого пальца и на предплечье, а затем и на мизинец. Как называется этот симптом?

Решение: У больного развилась U - образная флегмона, так как синовиальные влагалища I и V пальцев не ограничиваются пределами

пальцев и переходят на ладонную поверхность кисти, достаточно близко располагаясь друг от друга.

Вопрос: При обследовании больного с панарицием V пальца хирург обнаружил резкий отек тканей всего пальца, повышение температуры, увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов. Активные движения пальцем практически отсутствуют. При пассивном разгибании больной отмечает резкую болезненность. Какие анатомические структуры вовлекаются в гнойный процесс при сухожильном панариции V пальца? В чем будет заключаться тактика хирурга?

Решение: У больного имеется тендовагинит V пальца кисти. Он может осложниться тендобурситом ладони с последующим распространением экссудата на предплечье в клетчаточное пространство Пирогова ввиду того, что синовиальное влагалище сухожилия сгибателя V пальца сообщается с локтевым синовиальным мешком. Больному показано дренирование локтевой сумки и клетчаточного пространства Пирогова.

Вопрос: В хирургический кабинет поликлиники за помощью обратился больной с колотой инфицированной раной в области возвышения мышц большого пальца правой кисти. У больного повышена температура до 38 град., гиперемия и резкий отек кисти, из раны выделяется небольшое количество гноя. О каком заболевании может думать хирург? Какое хирургическое лечение показано больному?

Решение: У больного воспалительный процесс в области латерального мышечно-фасциального ложа ладони. Необходимо провести дренирование очага воспаления разрезом на 1 - 2 см кнаружи от складки тенора, не заходя в "запретную зону" кисти. Разрез по кожной складке к основанию большого пальца не может быть достаточно широким ввиду опасности повреждения мышечных ветвей срединного нерва в области «запретной зоны» кисти.

Вопрос: К хирургу поликлиники обратился больной с жалобами на распирающие, пульсирующие боли в указательном пальце, озноб. Накануне больному в поликлинике хирургом была произведена операция по поводу кожного панариция ногтевой фаланги указательного пальца правой руки. Ночью перед повторным обращением к хирургу больной не спал. О развитии, какого осложнения вероятнее всего идет речь? Какая ошибка допущена хирургом при первичном обращении? В чем будет заключаться тактика хирурга при повторном обращении больного за помощью?

Решение: У больного скорее всего кожно-подкожный панариций (панариций в форме "запонки"), который не был своевременно диагностирован хирургом. Необходимо повторное оперативное

Вопрос: У больного с нагноившейся мозолью появились припухлость и отек кисти. Отечность распространилась на тыл кисти, появился озноб, боли в области мозоли резко усилились. О развитии, какого заболевания можно думать? В чем будет состоять тактика хирурга?

Решение: При нагноившейся мозоли экссудат может через комиссуральные отверстия проникнуть в срединное подапоневротическое пространство с развитием флегмоны кисти. Это объясняется особенностями строения подкожной клетчатки кисти. В приведенном случае это и имеет место. Развившуюся флегмону необходимо вскрыть. Это достигается двумя разрезами на ладонной поверхности кисти по кожным складкам на границе возвышений мышц большого пальца и мизинца. При этом нужно помнить о локализации «запретной зоны» кисти. Оба разреза необходимо тупо соединить под апоневрозом.

Вопрос: У больного рана в области медиальной поверхности средней трети плеча с сильным артериальным кровотечением из крупного сосуда. Какой сосуд поврежден? В чем будет заключаться тактика хирурга?

Решение: В процессе выполнения ПХО необходима остановка кровотечения. Предпочтительна перевязка артерии на протяжении. Вероятнее всего речь идет о плечевой артерии. Проекционная линия этого сосуда проходит по медиальной борозде плеча.

Вопрос: В грудном треугольнике подмышечной области подмышечная вена сохраняет свое переднемедиальное положение. Кзади и латеральнее от нее располагается подмышечная артерия. Что происходит на этом уровне с элементами плечевого сплетения? Как называются эти анатомические образования нервов? Где они располагаются?

Решение: В грудном треугольнике подмышечная вена сохраняет свое переднемедиальное положение. Кзади и латеральнее располагается подмышечная артерия. Плечевое сплетение делится на латеральный, медиальный и задний пучки, прилежащие к артерии с соответствующих сторон.

Вопрос: В подгрудном треугольнике из пучков плечевого сплетения сформируются длинные нервы верхней конечности. Назовите эти нервы.

Решение: В подгрудном треугольнике из пучков плечевого сплетения формируются длинные нервы - срединный, мышечно-кожный, локтевой, лучевой.

Вопрос: Один из нервов плечевого сплетения косо сверху вниз и назад пересекает неукрепленный участок капсулы плечевого сустава. Этот участок находится между сухожилием трехглавой мышцы (с медиальной стороны) и подлопаточной мышцей (сверху). При вывихах плеча такое расположение этого нерва обеспечивает его компрессию. Назовите этот нерв.

Решение: Подмышечный нерв.

Вопрос: На уровне средней трети плеча сзади между длинной и медиальной головками трехглавой мышцы и бороздкой на плечевой кости формируется канал для прохождения сосудов и нервов. Назовите этот канал. Что в нем проходит, если известно, что повреждение сосуда, проходящего в этом канале, вызовет массивное кровотечение, а повреждение нерва проявится развитием симптома «отвисшей кисти» - («тюленья лапа»)?

Решение: В средней трети плеча формируется плечемышечный канал. Содержимым его являются внутренняя (глубокая) артерия плеча и лучевой нерв. Перелом плечевой кости в зоне проекции этого канала сопровождается не только кровотечением из внутренней плечевой артерии, но и повреждением лучевого нерва, проявляющимся симптомом «отвисшей кисти» (тюленья лапа).

Вопрос: При первом осмотре новорожденного ребенка, родившегося у женщины, 28 лет, с патологическим течением родов, в области ключицы справа обнаружена незначительная припухлость мягких тканей. При пальпации этой области ребенок проявляет беспокойство. В спокойном состоянии поведение ребенка ничем не отличается от поведения здорового. Прикладывание пальцев к области ключицы и движения рукой позволяет ощутить крепитацию. Наличие какой патологии можно подозревать у ребенка? Хирургическая тактика?

Решение: Это перелом ключицы. При патологических родах перелом ключицы – явление достаточно частое. Наиболее постоянным и достоверным признаком перелома ключицы является подвижность в области ключицы и крепитация. Поднадкостничные переломы ключицы нередко диагностируются через 5-7 дней, когда появляется большая костная мозоль в области ключицы. Лечение консервативное – достаточно прибинтовать руку

к туловищу на 7 дней, подложив ватную подушечку в подмышечную впадину.

Обучающие тесты: Топографическая анатомия живота (передне-боковая брюшная стенка, верхний и нижний этажи брюшной полости, поясничная область и забрюшинное пространство). Операции на брюшной стенке, полости живота, органах забрюшинного пространства.

Ситуационная клиническая задача. У больного с типичной клиникой острого аппендицита по ходу операции не удается найти червеобразный отросток. Что следует предпринять хирургу в данной ситуации? О каком положении червеобразного отростка можно думать?

Правильное решение. При затруднении нахождения червеобразного отростка по ходу операции следует проверить подтянут ли конечный отрезок подвздошной кишки к входу в малый таз. Если подтянут, то в 9-ти из 10-ти случаев червеобразный отросток лежит позади слепой кишки и для его обнаружения следует рассечь брюшину снаружи от слепой кишки, после чего повернуть кишку так, чтобы задняя ее поверхность была обращена кпереди. При этом выявится червеобразный отросток.

Неправильное решение. При затруднении нахождения червеобразного отростка по ходу операции следует проверить - где находится илеоцикальный угол и слепая кишка. Если они расположены высоко - выше гребня подвздошной кости, то в 9-ти из 10-ти случаев червеобразный отросток лежит позади слепой кишки и для его обнаружения следует рассечь брюшину снаружи от слепой кишки, после чего повернуть кишку так, чтобы задняя ее поверхность была обращена кпереди. При этом выявится червеобразный отросток.

боли в правой подреберной области, усиливающиеся на вдохе. Печень выходит на 6 см изпод правого края реберной дуги. О каком осложнении, вероятнее всего, можно думать? Что должен предпринять хирург в этом случае?

Неправильное решение. Одним из осложнений деструктивного аппендицита может явиться наддиафрагмальный абсцесс, обуславливающий боли в правом подреберье, усиливающиеся на вдохе, выступание печени из-под края правой реберной дуги. Абсцесс следует вскрыть межреберным разрезом (Х - XI правых ребер), удалить его и зашить рану послойно.

Правильное решение. Одним из осложнений деструктивного аппендицита может явиться поддиафрагмальный абсцесс, обуславливающий боли в правом подреберье, усиливающиеся на вдохе, выступание печени из-под края правой реберной дуги. Абсцесс следует вскрыть внебрюшинным разрезом с поднадкостничной резекцией XI правого ребра по А.В. Мельникову и дренированием полости.

Ситуационная клиническая задача. У больного, 35 лет на вторые сутки после выполнения операции аппендэктомии по поводу острого флегмонозного аппендицита резко ухудшилось общее состояние. Появился озноб, температура поднялась до 39О С, в правом подреберье появились тупые беспокоящие боли. При осмотре печень увеличена, при пальпации болезненна. В течении последующих двух суток озноб сохранялся,

появилась желтушность склер. Какое осложнение, вероятнее всего, возникло у больного? Чем обусловлено его развитие?

Правильное решение. Острый флегмонозный аппендицит скорее всего привел к развитию пилефлебита, который клинически проявится ознобом, повышением температуры до 39оС, острыми болями в правом подреберье, желтухой. Развитие пилефлебита может быть объяснено распостранением воспалительного процесса гематогенным путем от илеоцекального угла в систему воротной вены. Воспаление паравазальной клетчатки в паренхиме печени привело к сдавлению внутрипеченочных протоков.

Неправильное решение. Острый флегмонозный аппендицит, скорее всего, привел к развитию абсцесса в области нижней поверхности печени, сдавлению желчного пузыря и желчных протоков, что привело к появлению озноба, повышению температуры до 39оС, к острым болями в правом подреберье, желтухе.

Ситуационная клиническая задача. Больной, мужчина 48 лет, с подозрением на тромбоэмболию брыжеечных сосудов произведена лапаротомия. Во время операции обнаружена багрово-синюшного цвета вся тонкая кишка, правая половина толстой кишки, часть поперечной ободочной кишки. По каким сосудам нарушен кровоток? В чем будет заключаться тактика хирурга?

Неправильное решение. Багрово-синюшный цвет тонкой кишки, правой половины толстой, части поперечной ободочной позволяет предположить тромбоз нижней брыжеечной артерии. При невозможности восстановления кровотока по сосудам нижней брыжеечной артерии больному необходимо выполнить резекцию кишки с наложением межкишечного анастомоза.

Правильное решение. Багрово-синюшный цвет тонкой кишки, правой половины толстой, части поперечной ободочной позволяет предположить тромбоз верхней брыжеечной артерии. При невозможности восстановления кровотока по сосудам верхней брыжеечной артерии больному необходимо выполнить резекцию кишки с наложением межкишечного анастомоза.

Ситуационная клиническая задача. У больного, 52 лет, находящегося в терапевтическом отделении по поводу перенесенного острого инфаркта миокарда появились острые боли в животе. Больной срочно переведен в хирургическое отделение. Состояние больного тяжелое. В настоящее время у больного имеется клиника разлитого перитонита. При срочной лапаротомии обнаружены гангренозные изменения в левой половине поперечной ободочной кишки и на большем протяжении сигмовидной кишки. Что произошло? По каким сосудам нарушен кровоток? В чем будет заключаться тактика хирурга?

Правильное решение. Тромбоэмболия в бассейне нижней брыжеечной артерии. Резекция толстой кишки. Наложение противоестественного заднего прохода.

Неправильное решение. Тромбоэмболия в бассейне верхней брыжеечной артерии. Резекция толстой кишки. Наложение противоестественного заднего прохода.

Ситуационная клиническая задача. Хирург выполняет мобилизацию и низведение сигмовидной кишки на промежность. Какие особенности кровоснабжения терминального отдела толстой кишки должен учитывать хирург при выполнении операции? Назовите эту «критическую зону». Где еще локализованы подобные участки?

Неправильное решение. При низведении сигмовидной кишки на промежность важно перевязать верхнюю прямокишечную артерию выше «критической точки» Зудека, которая

находится в месте отхождения последней сигмовидной артерии и верхней прямокишечной, отдающих ветви к нижнему отделу сигмовидной кишки. Перевязка артерий ниже точки Зудека опасна развитием некроза этого отдела кишечника. Подобной критической зоной в плане кровоснабжения является средняя часть поперечно-ободочной кишки (сосуды, отходящие от дуги Риолана).

Правильное решение. При низведении сигмовидной кишки на промежность важно перевязать верхнюю прямокишечную артерию ниже «критической точки» Зудека, которая находится в месте отхождения последней сигмовидной артерии и верхней прямокишечной, отдающих ветви к нижнему отделу сигмовидной кишки. Перевязка артерий выше точки Зудека опасна развитием некроза этого отдела кишечника. Подобной критической зоной в плане кровоснабжения является средняя часть поперечно-ободочной кишки (сосуды, отходящие от дуги Риолана).

Ситуационная клиническая задача. В хирургическое отделение поступил больной с тупой травмой живота. Через 6 часов после травмы больному выполнена диагностическая лапаротомия с ревизией органов брюшной полости. При ревизии брюшной полости видимых повреждений органов обнаружено не было. Состояние больного стабильно ухудшалось. Через 3 суток больной был прооперирован повторно по поводу развившегося перитонита. Причину перитонита установить не удалось. Несмотря на проводимое лечение, больной умер. На секции была обнаружена забрюшинная флегмона и установлен разрыв нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Какие топографоанатомические особенности двенадцатиперстной кишки затруднили диагностику ее повреждения при первой лапаротомии? Что должен был сделать хирург во время первой операции, чтобы не допустить развившегося осложнения?

Правильное решение. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки расположена забрюшинно, поэтому при ревизии брюшной полости в данном случае хирург должен был осмотреть заднюю поверхность кишки. Это можно осуществить после рассечения брюшины по латеральному краю нисходящего отдела кишки и после этого повернуть кишку так, чтобы ее задняя поверхность стала доступной осмотру.

Неправильное решение. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки расположена внутрибрюшинно, поэтому при ревизии брюшной полости в данном случае хирург должен был осмотреть заднюю поверхность кишки. Это можно осуществить подняв кишку к верху, и провести ревизию задней поверхности кишки. Задняя поверхность кишки граничит с забрюшинной клетчаткой, где образовалась забрюшинная флегмона.

Ситуационная клиническая задача. В хирургическое отделение поступил больной с симптомами высокой кишечной непроходимости, возникшими после обильного приема пищи. Однако через непродолжительное время в процессе обследования и наблюдения больного все явления кишечной непроходимости исчезли. Объясните появление такой кишечной непроходимости у больного, имея в виду топографию нижнего горизонтального отдела двенадцатиперстной кишки и соседних кровеносных сосудов.

Неправильное решение. Непродолжительные явления высокой кишечной непроходимости могут наблюдаться после обильного приема пищи из-за сдавления горизонтального отдела двенадцатиперстной кишки нижней брыжеечной артерией. Нижняя брыжеечная артерия проходит между поджелудочной железой и горизонтальным отделом двенадцатиперстной кишки.

Правильное решение. Непродолжительные явления высокой кишечной непроходимости могут наблюдаться после обильного приема пищи из-за сдавления горизонтального отдела двенадцатиперстной кишки верхней брыжеечной артерией. Верхняя брыжеечная артерия