zadachi

Ситуационная клиническая задача. У ребенка, перенесшего флегмонозную ангину, в подчелюстной области появились припухлость, краснота, боли. При пальпации определяется флюктуация. Дайте анатомическое объяснение развившегося осложнения. Какой будет тактика хирурга?

Правильное решение. Футляр поднижнечелюстной железы образован расщепленим II шейной фасции. Один листок этой фасции прикрепляется к нижнему краю нижней челюсти, другой - к челюстно-подъязычной линии. Глубокая пластинка очень тонка. Это предопределяет возможность прорыва гноя из парафарингиальной клетчатки в ложе поднижнечелюстной железы, особенно в месте, в котором фасция, покрывающая сухожилие двубрюшной мышцы, представлена только рыхлой соединительной тканью. При флегмоне поднижнечелюстной железы разрез ведется по краю нижней челюсти на 3 - 4 см ниже. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и I шейной фасции проникновение вглубь футляра железы осуществляется тупым способом.

Неправильное решение. Футляр поднижнечелюстной железы образован расщепленим III шейной фасции. Один листок этой фасции прикрепляется к нижнему краю нижней челюсти, другой - к челюстно-подъязычной линии. Глубокая пластинка очень тонка. Это предопределяет возможность прорыва гноя из парафарингиальной клетчатки в ложе поднижнечелюстной железы, особенно в месте, в котором фасция, покрывающая сухожилие двубрюшной мышцы, представлена только рыхлой соединительной тканью. При флегмоне поднижнечелюстной железы разрез ведется по краю нижней челюсти на 3 - 4 см ниже. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и I шейной фасции проникновение вглубь футляра железы осуществляется тупым способом.

Ситуационная клиническая задача. У больного диагностирован рак шейного отдела пищевода. Имеются симптомы дисфагии. Больной отмечает появившуюся несколько дней назад гиперемия левой половины лица, затруднение глотания, нарастающую осиплость голоса. Дайте анатомическое объяснение описанным симптомам. Каково прогностическое значение появление этих симптомов?

Неправильное решение. К начальному отделу пищевода с боков прилегают нижние полюса долей щитовидной железы, причем левая доля достигает иногда задней поверхности пищевода. Кроме того в нижне-шейном отделе пищевод отклоняется влево от срединной сагиттальной плоскости. Кнаружи от пищевода располагаются общие сонные артерии. Явления дисфагии, гиперемию левой половины лица и появившуюся осиплость голоса более чем вероятно можно объяснить сдавлением опухолью пищевода, сосудов и сдавлением левого нисходящего гортанного нерва, находящегося в пределах "опасной зоны" щитовидной железы.

Правильное решение. К начальному отделу пищевода с боков прилегают нижние полюса долей щитовидной железы, причем левая доля достигает иногда задней поверхности пищевода. Кроме того в нижне-шейном отделе пищевод отклоняется влево от срединной сагиттальной плоскости. Кнаружи от пищевода располагаются общие сонные артерии. Явления дисфагии, гиперемию левой половины лица и появившуюся осиплость голоса более чем вероятно можно объяснить сдавлением опухолью пищевода, сосудов и сдавлением левого возвратного гортанного нерва, находящегося в пределах "опасной зоны" щитовидной железы.

Ситуационная клиническая задача. Больному после улучшения хирург удалил трахеостомическую канюлю и наложил швы на мягкие ткани в области свищевого отверстия. Через некоторое время состояние больного резко ухудшилось, в области шеи появилась разлитая припухлость, стали нарастать признаки удушья. Назовите возможную причину развития этого состояния. Какой должна быть тактика дежурного врача?

состояние развилось внезапно во время кормления ребенка картофельным пюре с кусочками отварной речной рыбы. Что, скорее всего, послужило причиной развития этого состояния? Какой будет тактика хирурга?

Неправильное решение. Вероятнее всего у ребенка инородное тело в пищеводе (рыбная косточка). Инородные тела пищевода чаще всего застревают на уровне изгибов и функциональных сужений пищевода. Первое сужение находится в грудном отделе на уровне от II грудного позвонка до III. Переход шейного отдела пищевода в грудной чаще всего располагается в проекции срединной сагиттальной плоскости. Верхний фронтальный изгиб располагается в шейном отделе на уровне двух последних шейных и двух первых грудных позвонков. В этом месте пищевод откланяется влево от срединной сагиттальной плоскости. Наиболее часто инородные тела в пищеводе задерживаются на уровне яремной вырезки грудины (50% случаев). Этому способствует правый боковой изгиб пищевода. Ребенку показано удаление инородного тела с помощью эзофагоскопа. В случае невозможности эндоскопического удаления инородного тела из пищевода показано оперативное вмешательство. Исходя из топографо-анатомических особенностей расположения шейного отдела пищевода, хирургический доступ к нему, как правило, осуществляется слева вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы разрезом от яремной вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща. При доступе следует помнить о топографии левой нижней щитовидной артерии, идущей горизонтально к передне-боковой стенки пищевода, и о нижнем гортанном возвратном нерве, расположенном вертикально в пищеводно-трахеальной борозде. Нерв может быть пересечен. Артерия должны быть сохранена. Пищевод имеет темно-красную окраску, мышечные волокна ориентированы продольно и циркулярно. Ушивать рану пищевода нужно в подольном направлении.

Правильное решение. Вероятнее всего у ребенка инородное тело в пищеводе (рыбная косточка). Инородные тела пищевода чаще всего застревают на уровне изгибов и функциональных сужений пищевода. Первое сужение находится в начале пищевода, второе – на уровне бифуркации трахеи и третье – вместе перехода через диафрагму. Верхний фронтальный изгиб располагается в шейном отделе на уровне двух последних шейных и двух первых грудных позвонков, который проецируется на уровне яремной вырезки грудины (50% случаев), и где наиболее часто в пищеводе задерживаются инородные тела. Этому также способствует далее расположенный правый боковой изгиб пищевода. Ребенку показано удаление инородного тела с помощью эзофагоскопа. В случае невозможности эндоскопического удаления инородного тела из пищевода показано оперативное вмешательство. Исходя из топографо-анатомических особенностей расположения шейного отдела пищевода, хирургический доступ к нему, как правило, осуществляется слева вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы разрезом от яремной вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща. При доступе следует помнить о топографии левой нижней щитовидной артерии, идущей горизонтально к передне-боковой стенки пищевода, и о нижнем гортанном возвратном нерве, расположенном вертикально в пищеводно-трахеальной борозде. Нерв необходимо сохранить. Артерия, при необходимости, может быть перевязана и пересечена. Пищевод имеет темно-красную окраску, мышечные волокна ориентированы продольно и циркулярно. Ушивать рану пищевода нужно в поперечном направлении.

Ситуационная клиническая задача. У больного с глубокой флегмоной шеи после удаления тампона из раны появилось сильное кровотечение пульсирующей струёй. Хирург закрыл рану пальцем. Больной взят в операционную, рана расшита, при ревизии обнаружена аррозия общей сонной артерии. Какой будет тактика хирурга? По каким сосудам будет осуществляться коллатеральный путь кровообращения, если хирург остановится на перевязке сосуда?

Правильное решение. Аррозия сосуда является одним из показаний к перевязке его на протяжении. По всей видимости хирург остановится на перевязке общей сонной артерии. Расстройство мозгового кровообращения будет зависеть главным образом от недостаточности коллатералей в системе Виллизиева круга и их компенсаторных возможностей. Кровообращение мозга на стороне перевязки общей сонной артерии будет осуществляться по позвоночной артерии, задней мозговой артерии, задним соединительным ветвям и на противоположной стороне по передним и средним мозговым артериям (система внутренней сонной артерии) и задней мозговой артерии (система подключичной артерии). Следует помнить, что перевязка общей сонной артерии по данным ВОВ и локальных конфликтов последних лет в 30 % случаев приводит к смерти от размягчения мозга.

Неправильное решение. Аррозия сосуда не является показанием к перевязке его на протяжении. Следует помнить, что перевязка общей сонной артерии по данным ВОВ и локальных конфликтов последних лет в 30 % случаев приводит к смерти от размягчения мозга. Хирургу необходимо принять меры по восстановлению общей сонной артерии. Возникновение расстройства мозгового кровообращения зависит главным образом от недостаточности коллатералей в системе Виллизиева круга и их компенсаторных возможностей.

Ситуационная клиническая задача. Больная после неудачной пункции подключичной вены отмечает боли в месте пункции, иррадиирущие в область плеча, предплечья и кисти, гиперестезию и слабость в руке. Дайте анатомическое обоснование данному осложнению. Правильное решение. Более чем вероятно, что после неудачной пункции подключичной вены был поврежден один из стволов плечевого сплетения. Сосудисто-нервный пучок - подключичная артерия, подключичная вена и плечевое сплетение проецируются в пределах лопаточно-ключичного треугольника. Подключичная артерия и плечевое сплетение проходят в этом треугольнике через межлестничный промежуток между передней и средней лестничными мышцами, подключичная вена лежит в предлестничном промежутке.

Неправильное решение. Более чем вероятно, что после неудачной пункции подключичной вены была повреждена подключичная артерия, в которой образовался тромб и наступило нарушение кровоснабжения руки. Подключичная артерия, подключичная вена и плечевое сплетение проецируются в пределах лопаточноключичного треугольника. Подключичная артерия проходит в этом треугольнике через межлестничный промежуток между передней и средней лестничными мышцами, подключичная вена лежит в предлестничном промежутке.

Ситуационная клиническая задача. У больного во время операции нижней трахеотомии, при создании оперативного доступа началось сильное кровотечение темной кровью. Что является источником кровотечения? Какова тактика хирурга?

Неправильное решение. Хирург при выполнении оперативного доступа при нижней трахеостомии в надгрудинном межапоневротическом пространстве должен выделить непарную щитовидную вену и ее притоки, отодвинуть их вверх или вниз, а при необходимости перевязать и пересечь. Скорее всего хирург повредил этот сосуд. На это указывает сильное кровотечение темной кровью. Необходимо перевязать центральный и периферический концы поврежденной вены и продолжить операцию.

Правильное решение. Хирург при выполнении оперативного доступа при нижней трахеостомии в надгрудинном межапоневротическом пространстве должен выделить венозную яремную дугу и ее притоки, отодвинуть их вверх или вниз, а при необходимости

перевязать и пересечь. Скорее всего при выделении венозной яремной дуги хирург повредил этот сосуд. На это указывает сильное кровотечение темной кровью. Необходимо перевязать центральный и периферический концы поврежденной яремной венозной дуги и продолжить операцию.

Ситуационная клиническая задача. При выделении язычных сосудов в поднижнечелюстном треугольнике, студент определил треугольник Н. И. Пирогова, в котором четко видна только язычная вена. Попытки отыскать язычную артерию успеха не принесли. Опишите топографию треугольника Н. И. Пирогова и укажите возможные варианты расположения язычной артерии. Опишите предложенный вариант расположения язычной артерии.

Правильное решение. Перевязка язычной артерии выполняется для остановки кровотечения при ранениях языка или как превентивный этап при радикальных операциях по поводу злокачественных опухолей челюстно-лицевой области. Язычная артерия расположена в поднижнечелюстном треугольнике надподъязычной области шеи. Доступ к язычной артерии осуществляется в пределах треугольника Пирогова, который образован подъязычным нервом, промежуточным сухожилием двубрюшной мышцы и задним краем челюстно-подъязычной мышцы. Треугольник Пирогова используется в качестве ориентира для дальнейших действий при отведении поднижнечелюстной железы. Треугольник Пирогова находят после разъединения тупым способом задней стенки фасциального футляра поднижнечелюстной железы. При низком расположении подъязычного нерва площадь треугольника Пирогова приходится расширять искусственно, оттягивая двубрюшную мышцу книзу, а подьязычный нерв кверху. Далее тупым способом, разъединив в пределах треугольника Пирогова волокна подъязычноязычной мышцы, выделяют и перевязывают язычную артерию, подводя иглу Дешана сверху вниз со стороны подъязычного нерва. Следует помнить, что подъязычно-язычная мышца очень тонка, легко травмируется, при неосторожных манипуляциях можно повредить стенку глотки.

Неправильное решение. Перевязка язычной артерии выполняется для остановки кровотечения при ранениях языка или как превентивный этап при радикальных операциях по поводу злокачественных опухолей челюстно-лицевой области. Язычная артерия расположена в сонном треугольнике внутреннего шейного треугольника шеи. Доступ к язычной артерии осуществляется в пределах треугольника Пирогова, который образован подъязычным нервом, промежуточным сухожилием двубрюшной мышцы и задним краем челюстно-подъязычной мышцы. Треугольник Пирогова используется в качестве ориентира для дальнейших действий при отведении поднижнечелюстной железы. Треугольник Пирогова находят после разъединения тупым способом задней стенки фасциального футляра поднижнечелюстной железы. При низком расположении подъязычного нерва площадь треугольника Пирогова приходится расширять искусственно, оттягивая двубрюшную мышцу книзу, а подьязычный нерв кверху. Далее тупым способом, разъединив в пределах треугольника Пирогова волокна подъязычноязычной мышцы, выделяют и перевязывают язычную артерию, подводя иглу Дешана сверху вниз со стороны подъязычного нерва. Следует помнить, что подъязычно-язычная мышца очень тонка, легко травмируется, при неосторожных манипуляциях можно повредить стенку глотки.

Ситуационная клиническая задача. Во время препаровки на практическом занятии по топографии шеи студент утверждал, что в сонном треугольнике находятся пять фасций. Является ли верным утверждение студента? Сколько фасций в пределах сонного

треугольника шеи? Какие фасции в области шеи выделяются по концепции В.Н. Шевкуненко? Какие фасции в области шеи выделяются согласно Римской анатомической номенклатуре?

Правильное решение. Утверждение ошибочно. В пределах сонного треугольника определяются только четыре фасции: поверхностная фасция шеи, поверхностный листок собственной фасции шеи, внутришейная фасция и предпозвоночная фасция. Глубокий листок собственной фасции шеи - 3 фасция по В.Н. Шевкуненко в пределах сонного треугольника отсутствует. Наружными границами этой фасции являются лопаточноподъязычные мышцы, верхние края которых являются одновременно и границами сонных треугольников. Согласно Римской анатомической номенклатуре (1998) в области шеи выделяет три фасции: поверхностная фасция, претрахеальная фасция, предпозвоночная фасция.

Неправильное решение. Утверждение совершенно правильно. В пределах сонного треугольника определяются пять фасций: поверхностная фасция шеи, поверхностный и глубокий листки собственной фасции шеи, внутришейная фасция и предпозвоночная фасция. Согласно Римской анатомической номенклатуре (1998) в области шеи выделяет три фасции: поверхностная фасция, претрахеальная фасция, предпозвоночная фасция.

Ситуационная клиническая задача. Во время операции хирург пересек наружную яремную вену. Пытаясь остановить кровотечение, он захватил кровоостанавливающим зажимом периферический конец вены. Правильно ли выполнена остановка кровотечения? Неправильное решение. Остановка кровотечения из поврежденной наружной яремной вены проводится хирургом правильно. Следует помнить, что магистральные вены шеи тесно связаны с фасциями и при повреждении не спадаются - отсюда высокая вероятность развития воздушной эмболии. При повреждении венозных сосудов на шее сначала захватывается кровеостанавливающим зажимом и перевязывается переферический конец поврежденной вены.

Правильное решение. Остановка кровотечения из поврежденной наружной яремной вены проводится хирургом не правильно. Следует помнить, что магистральные вены шеи тесно связаны с фасциями и при повреждении не спадаются - отсюда высокая вероятность развития воздушной эмболии. При повреждении венозных сосудов на шее сначала захватывается кровеостанавливающим зажимом и перевязывается центральный конец поврежденной вены.

Ситуационная клиническая задача. Для перевязки наружной сонной артерии хирург обнажил ее участок от бифуркации общей сонной артерии до начала верхней щитовидной артерии и произвел перевязку сосуда на протяжении. Правильно ли выбрано хирургом место перевязки наружной сонной артерии? Чего следует опасаться при перевязке на протяжении наружной сонной артерии? Опишите пути развития коллатерального кровообращения при перевязке наружной сонной артерии.

Правильное решение. Место перевязки наружной сонной артерии хирургом выбрано не правильно. Во-первых, в зоне бифуркации общей сонной артерии находится синокаротидная рефлексогенная зона, играющая важную роль в регуляции общего и мозгового кровообращения. Во-вторых, при перевязке наружной сонной артерии в выбранном хирургом месте остается очень высокой угроза образования внутрисосудистого "тромба-наездника" в ее культе, отрыва его и закупорка внутренней сонной артерии. В-третьих, в силу большой вариабельности не следует использовать в качестве ориентира для перевязки наружной сонной артерии уровень отхождения верхней щитовидной артерии. Место перевязки наружной сонной артерии должно находиться в

начальном отделе сосуда на расстоянии не менее 1,5 - 2,0 см от бифуркации. Перевязка проводится по общим правилам наложения лигатур и пересечения артерии. Неправильное решение. Место перевязки наружной сонной артерии хирургом выбрано правильно. Во-первых, в зоне бифуркации общей сонной артерии находится синокаротидная рефлексогенная зона, играющая важную роль в регуляции общего и мозгового кровообращения. Во-вторых, при перевязке наружной сонной артерии в выбранном хирургом месте остается очень высокой угроза образования внутрисосудистого "тромба-наездника" в ее культе, отрыва его и закупорка внутренней сонной артерии, а чем меньше культя тем меньше вероятности образования тромба. В- третьих, в силу большой вариабельности следует использовать в качестве ориентира для перевязки наружной сонной артерии уровень отхождения верхней щитовидной артерии. Место перевязки наружной сонной артерии должно находиться в самом начальном отделе сосуда на минимальном расстоянии от бифуркации. Перевязка проводится по общим правилам наложения лигатур и пересечения артерии.

Ситуационная клиническая задача. Во время выполнения вагосимпатической блокады по Вишневскому А.В. у больного появилась гиперемия лица. Достаточно ли этого симптома для оценки правильности проведенной блокады? Какие симптомы еще могут подтверждать правильность проведения вагосимпатической блокады?

Неправильное решение. Для оценки правильности выполнения и эффективности вагосимпатической блокады появление гиперемии лица достаточно. О блокаде симпатического ствола на шее свидетельствует синдром Клода Бернара - Горнера, который характерен гиперемией лица. Следует, однако, помнить, что синдром Клода Бернара - Горнера может свидетельствовать и о некоторых патологических процессах, локализующихся в области шеи.

Правильное решение. Для оценки правильности выполнения и эффективности вагосимпатической блокады гиперемии лица не достаточно. О блокаде симпатического ствола на шее свидетельствует синдром Клода Бернара - Горнера, клиническими проявлениями которого будут птоз (опущение верхнего века), миоз (сужение зрачка), энофтальм (западение глазного яблока). Следует, однако, помнить, что синдром Клода Бернара - Горнера может свидетельствовать и о некоторых патологических процессах, локализующихся в области шеи.

Ситуационная клиническая задача. К хирургу обратился больной с жалобами на пульсирующую припухлость в области шеи, ухудшение зрения. У переднего края грудино- ключично-сосцевидной мышцы, несколько выше ключицы, пальпируется пульсирующее опухолевидное образование. Над ним выслушивается систолический шум. Кожа лица на стороне локализации опухоли гиперемирована. Отмечено сужение зрачков и глазной щели, западение глазного яблока. О каком заболевании, вероятнее всего, подумает хирург? Какая связь между этим заболеванием и синдромом Клода Бернара - Горнера?

Правильное решение. Шейный отдел симпатического ствола участвует в иннервации гладкой мускулатуры глазного яблока, век и глазницы. Он расположен на длинных мышцах головы и шеи, позади или в толще предпозвоночной фасции. Наличие узлов и связанных с ним ветвей позволяет легко разпознать симпатический ствол. От каждого из узлов симпатического ствола идут нервы к сердцу и к шее, а также соединительные ветви к блуждающему нерву. Непостоянные соединительные ветви имеются с языкоглоточным и диафрагмальным нервами. Появление синдрома Клода Бернара - Горнера при аневризме общей сонной артерии, наличие которой у больного беспорно, привело к сдавлению

шейного отдела симпатического ствола. Следует помнить, что на ранних стадиях патологического процесса (в данном случае сдавления аневризмой) происходит не "выключение" функции симпатического ствола, а его раздражение, что приводит к развитию синдрома Пурфюр дю Пти, клинические проявления которого прямо противоположны синдрому Клода Бернара - Горнера (мидриаз, экзофтальм, широкая глазная щель).

Неправильное решение. Шейный отдел симпатического ствола не участвует в иннервации гладкой мускулатуры глазного яблока, век и глазницы. Он расположен на длинных мышцах головы и шеи, позади или в толще предпозвоночной фасции. Наличие узлов и связанных с ним ветвей позволяет легко разпознать симпатический ствол. От каждого из узлов симпатического ствола идут нервы к сердцу и к шее, а также соединительные ветви к блуждающему нерву. Непостоянные соединительные ветви имеются с языкоглоточным и диафрагмальным нервами. Появление синдрома Клода Бернара - Горнера при аневризме общей сонной артерии, наличие которой у больного беспорно, привело к сдавлению шейного отдела симпатического ствола. Следует помнить, что на ранних стадиях патологического процесса (в данном случае сдавления аневризмой) происходит не "выключение" функции симпатического ствола, а его раздражение, что приводит к развитию синдрома Пурфюр дю Пти, клинические проявления которого прямо противоположны синдрому Клода Бернара - Горнера (мидриаз, экзофтальм, широкая глазная щель).

Ситуационная клиническая задача. В хирургическое отделение больницы доставлен больной с травматическим разрывом гортани. В порядке оказания неотложной помощи больному была выполнена трахеотомия. Наложена трахеостома. При осмотре обнаружены признаки нарастающего удушья, мягкие ткани шеи отечны, при пальпации определяется крепитация. Какая ошибка была допущена хирургом при наложении трахеостомы? Как можно исправить допущенную ошибку?

Правильное решение. Нарастающее удушье, отечность мягких тканей и крепитация в области шеи говорят о развитии у больного осложнения в виде подкожной эмфиземы. Это осложнение, как правило, развивается в первые часы после трахеостомии и может быть объяснено несоответствием трахеи и канюли (разрез больше, чем диаметр канюли). Для предупреждения подкожной эмфиземы после введения в трахею канюли Льюера следует герметизировать просвет трахеи узловыми швами. Обычно подкожная эмфизема рассасывается в течение недели и не требует какого-либо лечения. Следует помнить, что при повреждении фасциальной перегородки, отграничивающей предтрахеальную клетчатку от средостения, возникает реальная угроза развития эмфиземы средостения, иногда с летальным исходом.

Неправильное решение. Нарастающее удушье, отечность мягких тканей и крепитация в области шеи говорят о развитии у больного осложнения в виде подкожной эмфиземы. Это осложнение, как правило, развивается в первые часы после трахеостомии и может быть объяснено несоответствием трахеи и канюли (разрез меньше, чем диаметр канюли). Для предупреждения подкожной эмфиземы после введения в трахею канюли Льюера следует герметизировать просвет трахеи тампонами. Обычно подкожная эмфизема рассасывается в течение недели и не требует какого-либо лечения. Следует помнить, что при повреждении фасциальной перегородки, отграничивающей предтрахеальную клетчатку от средостения, возникает реальная угроза развития эмфиземы средостения, иногда с летальным исходом.

Ситуационная клиническая задача. После рассечения колец трахеи и введения в разрез трахеотомической канюли у больного не исчезли признаки удушья. Состояние больного прогрессивно ухудшается В чем заключается ошибка оператора? Каковы критерии правильного введения канюли в дыхательное горло?

Неправильное решение. Отсутствие эффекта и продолжающееся усиление удушья может

хирурга. Операцию следует провести заново.

Правильное решение. Отсутствие эффекта и продолжающееся усиление удушья может быть объяснено следующими причинами:

-при рассечении стенки трахеи не вскрыта слизистая оболочка и канюля Льюера

введена в подслизистый слой. В этом случае нужно убедиться в том, что стенка трахеи вскрыта полностью. Обычно после вскрытия трахеи наступает рефлекторный спазм дыхания , а затем - резкий выдох;

после введения канюли в трахею просвет ее внутренней трубки мог быть закрыт сгустками крови или слизью. В этом случае необходимо прочистить внутреннюю трубку канюли.

Ситуационная клиническая задача. При проведении трахеотомии при послойном, строго по средней линии шеи, рассечении мягких тканей, хирургом непосредственно на трахее был поврежден сосуд. Открывшееся обильное артериальное кровотечение затруднило выполнение последующих этапов операции. Какой сосуд мог повредить хирург? Как следует поступить хирургу: пренебрегая кровотечением, вскрыть трахею или же остановить кровотечение, а затем произвести рассечение трахеи?

Правильное решение. Близко к нижнему отделу трахеи прилегают общие сонные артерии, плечеголовной ствол и дуга аорты. Эти сосуды, особенно в тех случаях, когда они прикрывают спереди шейную часть трахеи, могут быть повреждены при производстве нижней трахеостомии или стать причиной опасного кровотечения после ее производства вследствие пролежня, образовавшегося на стенке сосуда в результате давления на нее трахеостомической канюлей. Повреждение этих сосудов даст более сильное кровотечение, чем это предполагается по условию. Вероятнее всего, речь идет о повреждении самой низкой шитовидной артерии, которая в 10% случаев располагается на передней поверхности трахеи строго по средней линии. При повреждении этого сосуда хирург сначала должен остановить кровотечение и перевязать поврежденный сосуд, а лишь затем продолжить трахеостомию. Попадание крови в просвет трахеи и бронхов может привести к развитию в раннем послеоперационном периоде аспирационной пневмонии.

Неправильное решение. Близко к нижнему отделу трахеи прилегают общие сонные артерии, плечеголовной ствол и дуга аорты. Эти сосуды, особенно в тех случаях, когда они прикрывают спереди шейную часть трахеи, могут быть повреждены при производстве верхней трахеостомии или стать причиной опасного кровотечения после ее производства вследствие пролежня, образовавшегося на стенке сосуда в результате давления на нее трахеостомической канюлей. Повреждение этих сосудов даст более сильное кровотечение, чем это предполагается по условию. Вероятнее всего, речь идет о повреждении самой низкой шитовидной артерии, которая в 10% случаев располагается на передней поверхности трахеи строго по средней линии. При повреждении этого сосуда хирург сначала должен остановить кровотечение и перевязать поврежденный сосуд, а лишь затем продолжить трахеостомию. Попадание крови в просвет трахеи и бронхов

может привести к развитию в раннем послеоперационном периоде аспирационной пневмонии.

Ситуационная клиническая задача. Для обнажения шейного отдела пищевода хирург выполняет правосторонний доступ по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Правильны ли действия хирурга? В чем заключаются особенности топографии шейного отдела пищевода?

Правильное решение. Выбранный хирургом оперативный доступ к шейному отделу пищевода справа по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы является ошибочным. Начало шейного отдела пищевода скелетотопически соответствует VI шейному позвонку. Длина его от уровня перстневидного хряща до яремной вырезки равна 4 - 4,5 см. Шейный отдел пищевода смещен относительно срединной линии влево и выступает из-под края находящейся кпереди трахеи. Доступ к шейному отделу пищевода осуществляется, как правило, слева вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы от яремной вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща.

Неправильное решение. Выбранный хирургом оперативный доступ к шейному отделу пищевода справа по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы является правильным. Начало шейного отдела пищевода скелетотопически соответствует VI шейному позвонку. Длина его от уровня перстневидного хряща до яремной вырезки равна 4 - 4,5 см. Шейный отдел пищевода смещен относительно срединной линии вправо и выступает из-под края находящейся кпереди трахеи. Доступ к шейному отделу пищевода осуществляется, как правило, слева вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы от яремной вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща.

Ситуационная клиническая задача. При выполнении трахеотомии хирург после рассечения колец трахеи и введения расширителя Труссо обнаружил на задней стенке трахеи резаную рану. Какая ошибка допущена хирургом, приведшая к рассечению задней стенки? Что необходимо сделать хирургу, чтобы избежать этого?

Неправильное решение. Наличие зияющей раны на задней стенке трахеи является следствием поспешного и не аккуратного введения в трахею канюли и травматизацией ею задней стенки. При введении канюли должны быть соблюдены все правила введения и фиксации канюли. При обнаружении травмированной задней стенки трахеи необходимо приступить к устранению дефекта и восстановлении целостности трахеи.

Правильное решение. Наличие зияющей раны на задней стенке трахеи является следствием грубого и поспешного вскрытия хирургом трахеи. При рассечении трахеи, для предупреждения повреждения ее задней стенки, скальпель должен быть зафиксирован таким образом, чтобы его режущая часть была длиной не более 1 см. Допускается ограничение режущей части скальпеля марлевой салфеткой, пальцем руки, резиновой полоской и пр. Скальпель держат под острым углом к продольной оси шеи, брюшком кверху (обушком к перешейку). Этот прием позволяет пересекать кольца трахеи "на себя", т.е. сзади на перед, что наиболее безопасно.

Ситуационная клиническая задача. При выполнении субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы по Николаеву хирург отделил долю железы на всем протяжении от трахеи. У больной появилась осиплость голоса. В чем причина появления осиплости голоса у больной? Какая ошибка допущена хирургом?