VIII. Порядок оказания медицинской помощи несовершеннолетним с гинекологическими заболеваниями
Оказание медицинской помощи несовершеннолетним девочкам и подросткам в возрасте до 17 лет включительно (далее - несовершеннолетние) с гинекологическими заболеваниями осуществляется в рамках первичной медико-санитарной (первичной доврачебной медико-санитарной помощи, первичной врачебной медико-санитарной помощи; первичной специализированной медико-санитарной помощи), специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
Первичная специализированная медико-санитарная помощь несовершеннолетним с целью профилактики, диагностики и лечения гинекологических заболеваний оказывается в медицинских организациях: детской поликлинике, женской консультации, центре охраны репродуктивного здоровья подростков (10-17 лет), Центре охраны здоровья семьи и репродукции, Центре охраны материнства и детства, перинатальном центре, в поликлиническом отделении медико-санитарной части, городской больницы, клиники, входящей в состав образовательных и научных организаций, осуществляющих медицинскую деятельность, иных медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности.
При этом: до 14 лет включительно - в детской поликлинике, от 15 до 17 лет включительно – в женской консультации)
Первичная медико-санитарная помощь несовершеннолетним включает:
Профилактику нарушений формирования репродуктивной системы и заболеваний половых органов;
Раннее выявление, лечение, в том числе неотложное, и проведение медицинских реабилитационных мероприятий при выявлении гинекологического заболевания;
Персонифицированное консультирование девочек и их законных представителей по вопросам интимной гигиены, риска и первичной профилактики заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, профилактики абортов и выбора контрацепции;
Санитарно-гигиеническое просвещение девочек
Первичная специализированная медико-санитарная помощь несовершеннолетним в целях выявления гинекологических заболеваний
Организуется в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара врачом – акушером-гинекологом, а в случае его отсутствия врачом-педиатром или другим врачом-специалистом.
Обучение врачей-специалистов, оказывающих медицинскую помощь девочкам с гинекологическими заболеваниями не реже 1 раза в 5 лет.
Основной обязанностью врача акушера-гинеколога является проведение профилактических осмотров несовершеннолетних в возрасте 3, 6, 13, 15, 16 и 17 лет включительно в целях предупреждения и ранней диагностики гинекологических заболеваний и патологии молочных желез.
По результатам профилактического осмотра выделяются V групп здоровья девочек.
Показания для направления несовершеннолетних к врачу акушеру-гинекологу:
- изменение формы и величины живота в любом возрасте;
- увеличение молочных желез и рост волос на лобке до 8 лет;
- ускоренное физическое и половое развитие до 8 лет;
- отсутствие вторичных половых признаков (молочных желез и оволосения лобка) возрасте 13 лет и старше;
- перерыв в менструациях более чем на 48 дней в пубертатном периоде (с менархе до 17 лет включительно);
- отсутствие менструации в возрасте 15 лет и старше;
- указание на множественные кожные складки на шее и лимфатический отек конечностей в периоде новорожденности;
- наличие стигм дисэмбриогенеза, пигментных пятен, множественных родимых пятен или витилиго, костных дисплазий при низкорослости и высокорослости в любом возрасте;
- нарушение строения наружных половых органов, в том числе гипертрофия клитора и малых половых губ, урогенитальный синус, отсутствие входа во влагалище в любом возрасте, свищи с вовлечением женских половых органов;
- аплазия, гипоплазия, гипермастия, гигантомастия, асимметрия и другие аномалии, доброкачественная дисплазия молочных желез и узловые образования молочных желез, мастит в пубертатном периоде;
- отклонения от нормативного индекса массы тела в периоде полового созревания (от 8 до 17 лет включительно) более чем на 10%;
- повышенный рост волос и оволосение по мужскому типу в любом возрасте;
- задержка физического развития в любом возрасте;
- низкорослость (рост 150 см и менее) в периоде полового созревания; высокорослость (рост 175 см и более) в периоде полового созревания;
- состояние после хирургических вмешательств на органах брюшной полости любом возрасте;
- реконвалесценция после перенесенных детских инфекций и тонзилэктомии препубертатном возрасте (от 8 лет до менархе) и в первой фазе пубертатного периода (с менархе до 14 лет включительно);
- указание на патологию матки и яичников по результатам эхографии и томографии внутренних органов, в том числе органов малого таза;
- начало сексуальных отношений;
- необходимость консультирования девочки по вопросам интимной гигиены;
- необходимость консультирования девочки (ее законного представителя) вопросам вакцинирования против ВПЧ;
- необходимость консультирования по вопросам риска заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, в том числе ВИЧ, вирусом гепатита В и С;
- необходимость консультирования для индивидуального подбора контрацепции у сексуально активных девочек, в том числе после аборта.
Экстренная и неотложная медицинская помощь девочкам с острыми гинекологическими заболеваниями, требующими хирургического лечения, оказывается в медицинских организациях, имеющих лицензии на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности) или «детская хирургия» («хирургия»), имеющих стационар круглосуточного пребывания с отделением анестезиологии-реаниматологии, врачами - акушерами-гинекологами, врачами - детскими хирургами (врачами-хирургами).
При выполнении экстренных хирургических вмешательств на органах малого таза у несовершеннолетних рекомендуется использовать малоинвазивный доступ (лапароскопия) с обеспечением сохранения функции матки и ее придатков.
Решение вопроса об удалении яичников, маточных труб и матки при выполнении экстренной операции врачами детскими хирургами или врачами-хирургами необходимо согласовывать с врачом акушером-гинекологом, в том числе, при необходимости, с использованием дистанционного консультирования и (или) телемедицинских технологий.
Девочки, достигшие возраста 18 лет, передаются под наблюдение врача акушера-гинеколога женской консультации после оформления переводного эпикриза.
Врачи женских консультаций обеспечивают прием документов и осмотр девушки для определения группы диспансерного наблюдения.
82. Периоды полового развития. Стадии по Таnner.
Половое развитие (также пубертатный период или пубертат) — это естественный процесс изменений в организме подростка, вследствие которых он становится взрослым и способным к продолжению рода.
Половое созревание является составляющей биологического созревания. Оно связано с выработкой в организме половых гормонов.
В половом созревании девочки решающую роль играют гормоны эстроген, прогестерон, ФСГ, ЛГ.
Возраст, когда начинается половое созревание у всех сверстников разный — это нормально. В среднем половое созревание девочек начинается на 1 -2 года раньше, чем у мальчиков, поэтому девочки иногда выше и старше на вид, но это временно, через 1 -2 года мальчики догонят и перегонят их.
В норме первые признаки полового созревания появляются у девочек в период 8-13 лет, а у мальчиков 9-14 лет.
Таблица 2. Периоды полового развития и инволюция половой системы человека:
Первый период полового развития у девочек продолжается до 8 лет, т.е. полный покой половых желез.
Рост, формирование и другие особенности организма девочек происходят под действием гормона роста (передней доли гипофиза), а также гормонов щитовидной, зобной и шишковидной желез.
Психологически, как и мальчики,– стремление к играм (скакалка, классики), стремление к обществу независимо от пола.
В препубертатном возрасте (9–11 лет) начинают продуцироваться гормоны, стимулирующие функции половых желез. И здесь, как мы говорили раньше, играет роль регион проживания, национальность и т.д., связанных с активностью половых желез (раннее созревание) – повышается жировой обмен, увеличиваются в объеме бедра, ягодицы, молочные железы, которые увеличиваются, набухают и пигментируются. Происходит увеличение матки и оволосение лобка. Костно-мышечная система заметно развивается, поведение меняется, обособление (застенчивость) от мальчиков в играх, забавах, спорах.
В первый пубертатный период (12–14 лет) передняя доля гипофиза продуктивно стимулирует гормон, который воздействует на половые железы.
Происходит рост и формирование молочных желез, оволосение лобка и подмышечных ямок, увеличиваются размеры таза.
Матка увеличивается в размерах, появляются первые менструации, наступает созревание яйцеклетки.
Появление менструаций раньше 10 лет, либо позже 16 считается ненормальным явлением, которое происходит по различным причинам.
И с этого возраста (первая менструация) девочка уже не ребенок. Организм вырабатывает зародышевые клетки, при оплодотворении которых может наступить беременность, хотя организм еще далек от окончательного завершения.
Первые менструации, как и поллюции у мальчиков, переживаются как волнующие, значительные, иногда не адекватно «пугают», вызывая страх.
Это особый период в жизни девочки, поэтому роль мамы в семье играет значительную роль. Здесь и гигиена, и самооценка, а главное – правильная оценка физиологического состояния.
Хочется отметить, что в наше время с экранов телевизора, радио и бульварной прессы информация о каких-то интимных, чисто женских вопросах захлестнула нас. Думаю, что Вы, как педагоги, сами должны оценить такое состояние и не проявлять раздражительность в присутствии детей (выключая телевизор, отбирая газеты и бульварную литературу), помня, что «запретный плод всегда слаще...», а готовить психологически реально воспринимать и отличать пошлое от настоящего и сокровенного.
Психологически в этот период девочки бывают как бы «на 3-х поясах» – одни рассеянны, другие – раздражительны, третьи – дерзкие. Здесь родительская опека важна, так как менструация – это не только цикличный процесс, а физиологическое проявление всего организма. В чем же оно выражается?
У девочек бывают чувство тяжести внизу живота, головные боли, общая слабость, разбитость.
Боли внизу живота и области крестца объяснимы – прилив крови к органам малого таза.
Существуют и должны осуществляться различные противопоказания к занятиям спортом, физическим трудом, ношением тяжестей и купанию в реках и озерах. Не рекомендуется острая пища и пища, вызывающая запоры. Гигиена девочек здесь играет первостепенное значение.
Менструальный цикл, как правило, четко устанавливается через 1–2 года и повторяется через 21, 26, 28, 30 дней. Если менструации наступают через 26 дней, говорят о 26-дневном цикле, через 28 – 28-дневном и т.д.
Наступление первой менструации – начало полового созревания и активности функций яичников, как правило, происходит замещение линейного роста, развитие и формирование грудных желез, матки и наружных половых органов.
Психологически заметны перемены в поведении девочек – внимание к своей внешности, предпочтение «выделиться» среди сверстниц, проявляется интерес к обществу мальчиков. Мечтательность, грезы, неустойчивость характера, нервозность.
Второй пубертатный период (от 15 до 17–20 лет) характеризуется стабилизацией секреции гонадотропных гормонов, завершается рост и формирование половых органов – яичников, матки. Устанавливается четко менструальный цикл. Внешне это типичная женская, а не подростковая, фигура с определенными соотношениями размеров туловища, таза, конечностей, талии.
С 18–20 лет девушка становится половозрелой, т.е. способной к выполнению сложной специфической функции женщины – материнству.
Одним из основных признаков половой зрелости является пробуждение в девушке полового чувства, наличие желания нравиться юношам.
Она из угловатого неловкого подростка превращается в девушку с выраженными чертами женственности.