4. Опущение и выпадение (пролапс) матки и влагалища. Причины, клиника, варианты лечения, профилактика.
Опущение и выпадение внутренних половых органов – это нарушение положения матки и/или стенок влагалища, которое характеризуется смещением половых органов до свода влагалища или выпадением их за его пределы.
В норме матка располагается по центру малого таза на одинаковом расстоянии от симфиза, крестца и боковых стенок таза. Дно матки, обычно обращенное кпереди и кверху, не должно выходить за пределы плоскости входа в малый таз. Наружный зев, в норме обращенный книзу и кзади, не выходит за пределы интерспинальной линии.
Опущение матки – данное состояние характерно при положении матки ниже нормального уровня, расположении наружного зева ниже спинальной линии, а дно матки ниже IV крестцового позвонка, при этом сама матка при натуживании не выходит из половой щели.
Выпадение матки характеризуется выраженным смещением матки вниз, которая частично или целиком выходит из половой щели при натуживании:
при неполном выпадении матки из половой щели выходит только влагалищная часть шейки, а само тело остается выше половой щели даже при натуживании.
при прогрессировании заболевания наступает полное выпадение матки – состояние, когда вся матки (ее шейка и тело) располагаются ниже половой щели и видны при обычном гинекологическом осмотре. Полное выпадение матки обычно сопровождается выворотом стенок влагалища.
Опущение
и выпадение влагалища происходит
чаще всего одновременно с маткой, что
обусловлено анатомической связью этих
органов. При опущении влагалища его
стенки занимают более низкое положение,
чем в норме, но не выходят за пределы
половой щели. Выпадение влагалища
характеризуется расположением ниже
уровня тазового дна с полным или частичным
выходом его стенок из половой щели.
Опущение и выпадение влагалища обычно сопровождаются опущением мочевого пузыря (cystocele) и стенок прямой кишки (rectocele). При опущении матки в процесс вовлекаются трубы и яичники, они меняют свое физиологическое расположение, опускаясь ниже, при прогрессировании процесса происходит изменение положения мочеточников.
*Некоторые специалисты рассматривают генитальный пролапс как грыжу тазового дна, которая определяется в области входа во влагалище. При опущении передней стенки влагалища используется термин «цистоцеле», при опущении задней – «ректоцеле».
Этиология и патогенез:
Производящим фактором при развитии этой патологии являются повышение внутрибрюшного давления экзо- или эндогенного характера, а предрасполагающим — несостоятельность тазового дна, в возникновении которого можно выделить 4 основные причины (возможно их сочетание):
Посттравматическое повреждение тазового дна;
Несостоятельность соединительнотканных структур в виде «системной» недостаточности;
Нарушение синтеза половых гормонов;
Хронические заболевания, сопровождающиеся нарушением обменных процессов, микроциркуляции, внезапным частым повышением внутрибрюшного давления.
Под влиянием одного или нескольких из перечисленных факторов наступает функциональная несостоятельность связочного аппарата тазового дна. При повышении внутрибрюшного давления органы малого таза начинают выдавливаться за его пределы. Тесные анатомические связи между мочевым пузырем и стенкой влагалища способствуют тому, что на фоне патологических изменений тазовой диафрагмы, происходит сочетанное опущение передней стенки влагалища и мочевого пузыря, который становится содержимым грыжевого мешка, образуя цистоцеле. Цистоцеле увеличивается и под влиянием собственного внутреннего давления в мочевом пузыре, в результате чего образуется порочный круг. Эти изменения сопровождаются недержанием мочи при напряжении у каждой второй больной с тазовым пролапсом.
Аналогичным образом формируется и ректоцеле. Происходит сочетанное опущение задней стенки влагалища и прямой кишки, которая становится содержимым грыжевого мешка, образуя ректоцеле.
Классификация:
В практической деятельности в настоящее время используется классификация по М.С. Малиновскому, в которой различают три степени опущения половых органов.
I степень выпадения половых органов - отмечается опущение матки, наружный зев шейки матки находится ниже спинальной плоскости, стенки влагалища доходят до входа во влагалище.
II степень - неполное выпадение половых органов - шейка матки выходит за пределы половой щели, а тело располагается выше ее.
III степень - полное выпадение половых органов - вся матка располагается ниже половой щели.
Клиническая картина:
Основные жалобы больных представлены в основном ощущением инородного тела во влагалище, тянущими болями в нижних отделах живота и поясничной области, в более запущенных случаях отмечается наличие грыжевого мешка в промежности. Выпадение внутренних половых органов усиливается при повышении внутрибрюшного давления, которое происходит при кашле, чихании, поднимании тяжестей и даже при обычной ходьбе. Появляются тянущие боли в паховых областях, крестце.
У значительного числа больных имеются проявления сексуальной дисфункции и (или) диспареуния.
Возможны нарушения менструальной функции по типу гиперполименореи.
Зияние половой щели повышает вероятность инфицирования половых путей, поэтому для больных с пролапсами характерны рецидивирующие кольпиты и (или) бели не воспалительного характера.
Расстройства мочеиспускания: при небольших степенях опущения стенок влагалища чаще можно наблюдать недержание мочи или поллакиурию. Для неполного и полного выпадения половых органов более характерен обструктивный тип мочеиспускания вплоть до эпизодов острой задержки мочи. На слизистой оболочке выпавших органов появляются трещины, трофические язвы, пролежни.
Нарушения уродинамики, особенно застой мочи и пузырно-мочеточниковый рефлюкс, приводят к инфицированию половых путей, формированию гидроуретеронефроза, гидронефроза, частому развитию мочекаменной болезни с соответствующими клиническими проявлениями.
Пациентки с выраженным ректоцеле обычно страдают дисфункцией прямой кишки по типу колита, недержания стула и газов, задержки стула и газов. Частая задержка стула ведет к напряжению, повышению внутрибрюшного давления и, как следствие, к дальнейшему прогрессированию пролапса и ректоцеле.
Лечение:
Немедикаментозное лечение
• Лечебная гимнастика для мышц тазового дна (упражнения Кегеля).
• Применение пессариев – эластичных объёмных силиконовых или резиновых приспособлений, которые вводятся во влагалище и создают опору для матки и шейки матки. Применяются при наличии противопоказаний к оперативному лечению, при отказе от него и при подготовке к операции.
•
Гинекологический массаж.
• Поведенческая терапия заключается в ограничении подъёма тяжестей, снижении лишнего веса, отказе от вредных привычек, лечении хронических заболеваний лёгких, устранении запоров.
Консервативное лечение включает в себя также коррекцию гипоэстрогении путём местного введения эстрогенсодержащих препаратов. К таким средствам относится, в частности, эстриол (овестин) в свечах или в виде вагинального крема. Необходимо назначение противовоспалительной и антибактериальной терапии с включением мазей «Левомеколь», димексида, местное применение антибиотиков в мазях и суспензиях, использование ранозаживляющих мазей (актовегин, солкосерил).
Хирургическое лечение
Показания:
жалобы пациентки на чувство инородного тела во влагалище или в области промежности;
затруднения при мочеиспускании или дефекации;
дискомфорт при половой жизни;
недержание мочи и кала;
выраженные анатомические дефекты при полном выпадении матки
Методы:
- Кольпорафия (от греч. «кольпо» - влагалище и «рафия» - сшивание);
- Кольпоперинеооррафия с леваторопластикой (пластикой мышц тазового дна);
- Сакрокольпопексия;
- Сакрогистеропексия.
Профилактика:
• Бережное и рациональное ведение родов.
• Адекватное восстановление промежности после ее разрывов и рассечений.
• Лечение экстрагенитальной патологии, приводящей к повышению внутрибрюшного давления.
• Профилактика и лечение запоров.
• Применение гормональной коррекции терапии при гипоэстрогенных состояниях.
• Использование специального комплекса упражнений, направленного на
укрепление мышц тазового дна.
Пациенткам с пролапсами после перенесенного хирургического лечения необходимо придерживаться следующих рекомендаций: Ограничение подъёма тяжести (не более 5–7 кг) в течение 6-8 недель; Половой покой на протяжении 6-8 нед.; Физический покой в течение 2 недель. По истечении этого срока разрешается постепенная физическая нагрузка.
В дальнейшем пациентам следует избегать подъёма тяжести более 10 кг за один раз. Необходимо напоминать больным о недопущении запоров, своевременном опорожнении мочевого пузыря и прямой кишки. Таким больным нежелательны виды спорта и физические упражнения, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления (езда на велосипеде, велотренажер, гребля, прыжки).