Ранние сроки (до 12 недель (периода имплантации) включительно):

1) Искусственный аборт с помощью кюретки (одномоментное инструментальное удаление плодного яйца и выскабливание полости матки) – производится в сроки бере­менности до 12 недель (предпочтительно в 7-9 недель) по желанию женщины при отсутствии противопоказаний (острые и подострые воспалительные забо­левания любой локализации).

Обследование беременной с целью подготовки к искусственному аборту включает гинекологический осмотр для подтверждения диагноза беременности, определения ее срока, дополнительные методы исследования, позволяющие ис­ключить противопоказания к искусственному аборту (мазки на наличие гонокок­ков и для определения степени чистоты влагалища, исследование на ВИЧ-инфек­цию, сифилис, флюорография).

2) Вакуум-аспирация – используется для уда­ления плодного яйца в сроки до 4-5 недель беременности. Операция менее травматична по сравнению с абортом, выполненным с помощью кюретки, поскольку при ее производстве не требуется большого расши­рение цервикального канала расширителями Гегара. Вакуум-аспирация основана на создании в полости матки равномерного отри­цательного давления, в результате чего плодное яйцо, имеющее слабую связь со стенкой матки в ранние сроки беременности, легко отделяется.

3 ) прерывание беременности с помощью антигестагенов - особой группы биологически активных веществ, подавляющих на уровне рецепторов действие природных гестагенов.

Мифегин (мифепристон) в дозе 600 мг назначают совместно с простагландинами с целью прерывания беременности до 49 дней гестации. Самопроизволь­ный выкидыш происходит в течение ближайших 6-7 дней, его полноту контролируют с помощью УЗИ.

4) прерывание беременности в ранние сроки (до 4 не­дель) с помощью воздействия импульсным магнитным полем (аппарат магнит­но-импульсной терапии "Сета-1") – осуществляется бес­контактное воздействие на матку импульсным магнитным полем в течение 5-10 мин. Прерывание беременности происходит по типу менструальноподобной реакции и без патологической кровопотери через 1 - 4 сеанса магнитотерапии. Метод осуществляется в амбулаторных услови­ях. Осложнений не наблюдалось. Менструальная функция восстанавлива­ется через 30-40 дней.

Поздние сроки (с 12 недели (момента имплантации) и до 21 недели:

В связи с тем, что плод уже жизнеспособный, то необходимы специальные показания:

а) ме­дицинские – устанавливаются специальной комиссией. В основном они обусловлены экстрагенитальными заболевани­ями, при которых сохранение беременности ухудшает состояние здоровья женщины (органическое поражение клапанов сердца при наличии явлений сердечной недостаточности, лейкозы, лимфогранулематоз, хронические паренхиматозные поражения печени, отсутствие одной почки и др.)

По медицинским показаниям беременность прерывается в лю­бом сроке (аборт, индуцированные роды).

б) медико-генетические – связаны с пороками развития плода (не сов­местимые с жизнью, не поддающиеся коррекции, с умственными нарушениями и сцепленностью с Х-хромосомой у плодов мужского пола).

Бере­менность при их наличии прерывается в любые сроки

в) социальные показания – беременность после изнасилования, смерть мужа во время беременности, развод, инвалидность у ребенка, нали­чие 3 и более детей и др.

По социальным показаниям беременность мо­жет прерываться до 21 недели.

Для прерывания беременности в поздние сроки используются опера­тивные и консервативные методы:

А) Оперативные методы:

1) Малое кесарево сечение трансабдоминальным путем – показано женщи­нам с различной экстрагенитальной патологией, которая является противо­показанием для других методов прерывания беременности, а также при их неэффективности. При этом одновременно с прерыванием беременности производится хирургическая стерилизация путем иссечения участков ма­точных труб.

2) Влагалищное кесарево сечение – имеет ограниченное применение из-за опасности осложнений (ранение мочевого пузыря).

Б) Консервативные методы:

1) Одномоментное удаление плодного яйца в ранние сроки до 15-16 недель беременности с помощью простагландинов (в виде вагинальных таблеток или геля) и лами­нарий (clck.ru/3LwQjm) для расширения цервикального канала.

2) Интраамниональное введение гипертонических растворов – осуществ­ляется с помощью амниоцентеза через цервикальный канал или передний свод влагалища, реже – трансабдоминально. Гипертонические растворы вводятся из расчета 10 мл на каждую неделю беременности (в 20 недель беременности - 200 мл раствора) после предварительного выведения та­кого же объема околоплодной жидкости. Выкидыш должен произойти в течение суток.

3) Введение простагландинов (E,F) – вводятся внутривенно, экстра- и интраамнионально, их введение может дополняться внутривенным введением окситоцина, особенно при их недостаточной эффективности.

67. Медикаментозное прерывание беременности: особенности, показания и противопоказания, осложнения.

Медикаментозный аборт с использованием мифепристона и простагландина мизопростола или его аналогов наиболее эффективен при сроке беременности до 9 нед (в РФ до 6 нед = 42 дня от срока непришедшей менструации).

Метод предусматривает применение мифепристона (синтетическое стероидное антигестагенное средство. Блокирует действие прогестерона на уровне гестагеновых рецепторов) (мифегин, мифепристон, пенкрофтон) в дозе 600 мг однократно внутрь в присутствии врача.

Механизм действия мифепристона – антигестагенное действие: прерывание беременности путем блокады прогестероновых рецепторов в эндометрии и миометрии, восстановление чувствительности миометрия к простагландинам и окситоцину. Это приводит к подавлению развития трофобласта, повреждению и отторжению децидуальной оболочки, размягчению шейки матки, появлению маточных сокращений и развитию менструальноподобного кровотечения).

Через 36-48 ч после мифепристона в присутствии врача применяют синтетический аналог простагландина Е, мизопростол с целью сокращения гладких мышечных волокон миометрия, облегчения расширения и раскрытия шейки матки для удаления содержимого полости матки.

У 90% женщин изгнание плодного яйца начинается в течение 4-6 ч. Если в течение этого времени кровяных выделений нет, мизопростол назначают внутрь повторно.

Спустя 10-14 дней (не раньше!) после приема мифепристона обязателен контроль эффективности прерывания беременности: УЗИ и ХГЧ. Если беременность все же не прервалась или в матке задержались остатки плодного яйца, аборт приходится завершать хирургическим способом (не более 2-3% случаев).

Осложнения (побочные эффекты):

Большинство пациенток (85%) не предъявляют каких-либо жалоб. После приема мифепристона у 2-10% женщин могут отмечаться чувство дискомфорта, слабость, головная боль, тошнота, рвота. головокружение, повышение температуры тела, диарея. Как правило, эти проявления бывают незначительными, быстро проходят и в большинстве случаев не требуют врачебного вмешательства. Допустимо применение симптомати ческой терапии.

Показания (преимущества):

Медикаментозный аборт – самый безопасный из методов искусственного прерывания беременности, является альтернативой хирургическому вмешательству. Для медикаментозного аборта нет возрастных ограничений, для всех женщин фертильного возраста данная методика является щадя щей. Эффективность метода составляет 95-98%.

*метод имеет и некоторые недостатки: он менее эффективен, чем хирур гический метод (90-98% и >99% соответственно). **медикаментозный метод прерывания беременности предполагает также больше времени и больше посещений врача.

Противопоказания для медикаментозного аборта:

• Внематочная беременность или подозрение на нее;

• Острая и хроническая надпочечниковая недостаточность;

• Длительное глюкокортикоидное лечение;

• Заболевания крови с угрозой кровотечения; почечная и печеночная недостаточность;

• Миома матки, соответствующая по размеру 10-11 нед беременности;

• ВМК в полости матки (необходимо удалить перед проведением медикаментозного аборта);

• Аллергические реакции на мифепристон или мизопростол;

• Курение больше 20 сигарет в день.

68. Вакуумное прерывание беременности: особенности, сроки выполнения. Осложнения.

Метод вакуумной аспирации плодного яйца – эвакуация содержимого полости матки через пластиковые или металлические аспирационные канюли с помощью инструмента или аппарата для создания отрицательного давле ния. Используется для уда­ления плодного яйца в сроки до 12 недель беременности:

 до 5 недель возможно проведение так называемого вакуумного мини-аборта – в амбулаторных условиях без расширения шейки матки.

 с 6 до 12 недели вакуумный аборт проводится в стационаре с использованием анестезии.

При этом эффективность мануальной или электровакуумной аспирации оказывается идентичной. Метод относительно безопасен, частота осложнений (кровотечения, перфорации тела матки, разрывы шейки матки, инфекции и др.) незначительна.

При электровакуумной аспирации (на изображении справа) используется электрический вакуумный насос. В случае мануальной вакуумной аспирации (на изображениях в вопросе №66) необходимое разрежение создается с помощью удерживаемого в руках и приводимого в действие вручную пластикового аспиратора/шприца. Имеются также и механические насосы с педальным приводом.

Применяются канюли диаметром от 4 до 12 мм.

При малых сроках беременности расширения цервикального канала часто не требуется, так как используются канюли малого диаметра. Канюли имеют боковые отверстия и закруглены на конце, противоположный конец подсоединяется к устройству, создающему вакуум.

В зависимости от срока беременности аборт методом вакуумной аспирации занимает не более 3-10 мин, выполнение этой операции возможно в амбулаторных условиях.

Манипуляция считается законченной, если содержимое уже не поступает в резервуар. Полученный при аборте аспират выкладывают в сито, промывают под струей воды и переносят в сосуд с водой или раствором уксусной кислоты. Этот сосуд помещают перед источником яркого света и внимательно изучают содержимое. Отсутствие плодного яйца в аспирате свидетельствует о незаконченной процедуре, но может указывать на внематочную беременность, пузырный занос.

Убедившись в том, что эвакуация плодного яйца прошла успешно, удаляют кровь с наружного маточного зева и устанавливают степень продолжающегося маточного или иного кровотечения. Нужно убедиться в том, что кровотечение минимально. Если продолжается обильное кровотечение или возни кают иные осложнения, проводят их немедленное лечение.

Осложнения:

○ Наиболее частым осложнением является так называемый неполный аборт, при котором часть или всё плодное яйцо остаётся в матке и беременность не прерывается. Для исключения подобных случаев необходимо проведение ультразвукового исследования и наблюдения у врача 1-2 месяца после аборта;

○ В некоторых случаях боли внизу живота (из-за сокращений матки), похожие на менструальные боли;

○ Нарушения менструального цикла;

○ Воспалительные заболевания половых органов;

○ Гормональные нарушения.

69. Вспомогательные репродуктивные технологии (искусственная инсеминация, ЭКО).

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) представляют собой методы лечения бесплодия, при применении которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне материнского организма (в том числе с использованием донорских и (или) криоконсервированных половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов, а также суррогатного материнства).

!Искусственная инсеминация не относится к ВРТ (согласно глоссарию 2017)!

*Вспомогательные репродуктивные технологии и искусственная инсеминация клинические рекомендации (протокол лечения) 2018 г.

В международном Глоссарии (2017) выделяют 2 варианта искусственной инсеминации (ИИ): внутриматочную (ВМИ) и внутрицервикальную. В первом варианте обработанная в лаборатории сперма вводится в полость матки, во втором – в цервикальный канал.

Показаниями для проведения ИИ спермой мужа (партнера) являются:

а) со стороны мужа (партнера):

• олигоспермия легкой/средней степени;

• анатомические дефекты пениса;

• сексуальная либо эякуляторная дисфункция;

• эректильная дисфункция;

• ретроградная эякуляция;

• иммунологический фактор (наличие аутоантител, агллютинации сперматозоидов);

• высокая степень вязкости спермы, которая способствует образованию коагулята (мешает подвижности сперматозоидов, их прохождению к яйцеклетке).

б) со стороны женщины:

• плохие показатели посткоитального теста (результата взаимодействия спермы с цервикальной слизью), в результате которого определяется полная неподвижность сперматозоидов в слизистой среде шейки матки;

• различные виды повреждения желез в шейке матки, которые были образованы в результате конизации шейки матки (в результате нарушается выработка слизистого секрета, необходимого для легкого проникновения сперматозоидов внутрь матки);

• антиспермальные антитела в шейке матки;

• бесплодие невыясненного и неопределенного генеза.

В период, когда должна произойти овуляция, в полость матки женщины вводят специально обработанную сперму мужа или донора. Обычно введение сперматозоидов производят 1 - 3 раза в течение одного лечебного цикла. Тем самым обеспечивается присутствие сперматозоидов в момент появления яйцеклетки (овуляции). Если самостоятельная овуляция отсутствует, проводится индукция овуляции.

Перед проведением программы «Искусственная инсеминация» супружеская пара должна пройти обследование в объеме, определенном для выявления причины бесплодия (вопрос №62, раздел «диагностика»).

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) – это последовательность манипуляций, включающая экстракорпоральное оплодотворение ооцитов. Оно включает традиционную инсеминацию in vitro и ИКСИ (инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита).

Этапы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО):

• индукция суперовуляции;

• пункция фолликулов и получение ооцитов;

• инсеминация ооцитов и культивирование эмбрионов;

• перенос эмбрионов в полость матки;

• поддержка лютеиновой фазы после переноса эмбрионов в полость матки;

• диагностика беременности ранних сроков.

Показания для проведения ЭКО:

• бесплодие, не поддающееся терапии или вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем другими методами.

Противопоказания для проведения ЭКО:

• соматические и психические заболевания, при которых существуют противопоказания для вынашивания беременности;

• врожденные пороки развития или приобретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности; опухоли яичников;

• доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;

• острые воспалительные заболевания любой локализации;

• злокачественные новообразования любой локализации.

Возможные осложнения при проведении ЭКО:

• синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ)

• аллергические реакции, связанные с введением препаратов для индукции суперовуляции и поддержки лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла наружное и внутреннее кровотечение

• острое воспаление или обострение хронического воспаления органов женской половой сферы

• внематочная беременность

• многоплодная маточная и гетеротопическая беременность.

Перед проведением программы «ЭКО» супружеская пара должна пройти обследование в объеме, определенном для выявления причины бесплодия (вопрос №62, раздел «диагностика»).

70. Острый живот в гинекологии (апоплексия яичника, некроз миоматозного узла). Этиология, клиника, лечение.

Термин «острый живот» употребляют только в рамках предварительного диагноза при экстренном направлении больной в стационар.

Классификация:

Классификация основана на причинах данного состояния.

Гинекологические причины. Можно выделить 3 группы гинекологических заболеваний, протекающих с симптомокомплексом «острого живота»:

• Заболевания, сопровождающиеся внутрибрюшным кровотечением (нарушенная эктопическая беременность, апоплексия яичника, разрыв капсулы кисты яичника). В этой группе заболеваний нарушение общего состояния больной вплоть до геморрагического шока протекает по типу острой кровопотери.

• Заболевания, связанные с нарушением кровоснабжения в органе и его некрозом (перекрут ножки кисты или опухоли яичника, перекрут ножки и некроз миоматозного узла). Общая реакция организма в этой группе заболеваний выражается рефлекторным нарушением гемодинамики, коллапсом, а в более поздние часы заболевания – интоксикацией, обусловленной некрозом тканей;

• Острые воспалительные процессы внутренних половых органов, при которых развивается перитонит (пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальное воспалительное образование). В этой группе превалируют общие реакции организма в виде интоксикации и нарушений водноэлектролитного обмена.

Хирургические причины. Из острых хирургических заболеваний с клинической картиной «острого живота» наиболее часто протекают:

• острый аппендицит;

• перфоративная (прободная) язва желудка или двенадцатиперстной кишки;

• острая непроходимость кишечника, тромбоз мезентериальных сосудов, острый панкреатит, дивертикулит толстой кишки.

Урологические причины. В некоторых случаях клиническую картину «острого живота» могут имитировать урологические заболевания: почечная колика, включая мочекаменную болезнь, острая задержка мочи, пиелонефрит.

Нехирургические причины. Наибольшее число диагностических ошибок при «остром животе» возникает именно при нехирургических причинах его возникновения, среди них:

• метаболические нарушения (диабетический кетоацидоз, порфирия, гемохроматоз, гипертриглицеридемия);

• инфекционные заболевания (гастроэнтерит, гепатит, перигепатит, инфекционный мононуклеоз, опоясывающий лишай);

• иррадиирующая боль (инфаркт миокарда, перикардит, плеврит, инфаркт легкого, венозный застой в печени при сердечной недостаточности);

• иммунные расстройства (ангионевротический отек, узелковый периартериит, пурпура Шенляйна-Геноха).

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Апоплексия яичника – это внезапно наступившее кровоизлияние в яичник при разрыве сосудов фолликула, фолликулярной кисты, стромы яичника, желтого тела или кисты желтого тела, сопровождающееся нарушением целостности ткани яичника и кровотечением в брюшную полость.

Этиология:

Апоплексия яичника чаще встречается в репродуктивном возрасте (18-45 лет).

У 90- 94% больных апоплексия яичника возникает в середине цикла (овуляторные боли) или во 2-ю фазу менструального цикла (разрыв желтого тела). Это связано с повышенной проницаемостью сосудов и увеличением их кровенаполнения в период овуляции и перед менструацией.

Апоплексия правого яичника встречается в 2-4 раза чаще, поскольку правая яичниковая артерия отходит непосредственно от аорты, а левая — от почечной артерии. Ведущую роль в патогенезе апоплексии яичника отводят воспалительным процессам в яичниках и нарушениям гормонального статуса.

Клиническая картина:

Основным клиническим симптомом при любой форме апоплексии яичника является внезапная боль в нижних отделах живота.

Клиническая картина болевой и легкой геморрагической формы апоплексии яичника сходна:

Болевая форма апоплексии яичника наблюдается при кровоизлиянии в ткань фолликула или желтого зела. Признаков внутрибрюшного кровотечения нет.

При гинекологическом осмотре матка нормальных размеров, яичник несколько увеличен и болезнен. Умеренно болезненные тракции за шейку матки. Своды влагалища глубокие, свободные. УЗИ органов малого таза позволяет визуализировать непосредственно разрыв яичника. В клиническом анализе крови выраженных изменений нет, иногда выявляется умеренный лейкоцитоз без сдвига формулы влево.

В клинической картине среднетяжелой и тяжелой степени геморрагической (анемической) апоплексии яичника основные симптомы связаны с внутрибрюшным кровотечением. Боль в нижних отделах живота часто иррадиирует в задний проход, ногу, крестец. Выраженность симптоматики зависит от величины внутрибрюшной кровопотери.

При гинекологическом осмотре слизистая оболочка влагалища нормаль ной окраски. Матка обычных размеров, безболезненная, на стороне апоплексии пальпация придатков болезненна, слегка увеличенный яичник. Своды влагалища нависают, тракции за шейку матки резко болезненные.

Методом выбора в диагностике апоплексии яичника является лапароскопия: апоплексия яичника при лапароскопии выглядит как стигма овуляции (по достижению поверхности яичника стенка фолликула истончается. На ней образуется выпячивание (стигма), которое разрывается, и яйцеклетка выходит наружу. После этого наступает овуляция): приподнятое над поверхностью небольшое пятно диаметром 0,2-0,5 см с признаками кровотечения или прикрытое сгустком крови или же в виде кисты желтого тела в «спавшемся» состоянии.

Дифференциальная диагностика: внематочная беременность, острый аппендицит, острый сальпингоофорит, перекрут придатков матки, перекрут или некроз миоматозного узла.

Лечение: лечение пациенток с апоплексией яичника зависит от формы заболевания и тяжести внутрибрюшного кровотечения.

При болевой форме и не значительной внутрибрюшной кровопотере (менее 150 мл) без признаков нарастания кровотечения можно проводить консервативную терапию. Она включает покой, лед на низ живота (способствует спазму сосудов), препараты гемостатического действия (этамзилат, викасол, аскорутин).

При повторном приступе болей, ухудшении общего состояния, нестабильности гемодинамики, увеличении количества крови в брюшной полости, определяемом клинически и при ультразвуковом сканировании, возникают показания к оперативному вмешательству (лапароскопии, лапаротомии).

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Некроз миоматозного узла – осложнение миомы матки, связанное с нарушением васкуляризации и питания опухоли и ведущее к необратимым изменениям в тканях узлового образования. Некроз миоматозного узла сопровождается развитием картины «острого живота».

Одной из причин развития клинической картины «острого живота» является перекрут ножки опухоли, который встречается в 15-25% наблюдений. Некроз миоматозных узлов наступает примерно у 7% больных миомой матки, нередко во время беременности, в послеродовом или послеабортном периоде.

Различают анатомическую и хирургическую ножку опухоли:

Анатомическая ножка опухоли или кисты яичника состоит из растянутых воронкотазовой и собственной связок яичника и его брыжейки.

В ножке проходят сосуды, питающие опухоль и ткань яичника (яичниковая артерия, ветвь восходящей части маточной артерии), лимфатические сосуды и нервы.

В хирургическую ножку, образующуюся в результате перекрута, помимо анатомической ножки, входит растянутая маточная труба.

Именно хирургическую ножку приходится пересекать во время операции.

Этиология:

Некроз миоматозного узла может быть связан перекрутом его ножки при субсерозной локализации либо с недостаточной васкуляризацией. Следует учитывать также быстрое увеличение миоматозных узлов параллельно с ростом беременной матки. Некроз сопровождается развитием отека, кровоизлияний, асептического воспаления в узле.

Клиническая картина:

При перекруте ножки миоматозного узла заболевание развивается остро — возникают схваткообразные боли внизу живота, тошнота, рвота, озноб, сухость во рту, нарушается функция кишечника.

Пациентку беспокоят тянущие боли внизу живота и пояснице, которые периодически усиливаются, ослабевают или исчезают.

Диагностика:

Диагностика перекрута ножки или нарушения питания миоматозного узла основывается на данных анамнеза с указанием на миому матки, жалобах, клинических проявлениях.

Гинекологическое исследование позволяет выявить увеличенную, миоматозно измененную матку, болезненную в месте некроза миоматозного узла.

При двуручном исследовании не всегда удается отличить субсерозный миоматозный узел от опухоли яичника.

Информативным методом диагностики является лапароскопия.

Лечение:

Лечение при перекруте ножки субсерозного миоматозного узла состоит в экстренной операции: объем оперативного вмешательства зависит в основном от выраженности некротических изменений в узле, вовлечения брюшины в патологический процесс (признаки перитонита), возраста пациентки.

У девочек, женщин репродуктивного возраста, а также у беременных с некрозом миоматозного узла без явлений перитонита следует стремиться к проведению органосохраняющих операций, ограничиваясь консервативной миомэктомией.

У пациенток в пре- и постменопаузе проводится надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.

71. Дифференциальная диагностика острого аднексита и аппендицита.

Острое воспаление придатков матки клиниче­ски имеет много общего с острым аппендицитом. Оба заболева­ния встречаются часто и каждый раз врачу, обследуя больную с острым аппендицитом, приходится подумать, нет ли у нее острого воспаления придатков матки.

Больные с острым аднекситом лихорадят, жалуются на боли внизу живота. Из анамнеза нередко удается получить сведения о расстройстве менструании (нарушения правильного цикла, большие количества теряемой крови, болезненность) и беспло­дии. Важнейшее значение в диагностике острого аднексита при­дается специальному гинекологическому исследованию:

В начальной стадии забо­левания удается прощупать маточные трубы и отметить их бо­лезненность. Иногда бывает доступен пальпации яичник (нор­мальный или увеличенный под влиянием воспаления). При заполнении труб прозрачным эксудатом (hydrosalpinx) или гноем (pyosalpinx) их также удается прощупать либо опреде­лить воспалительный инфильтрат. Последнее бывает чаще.

В этих случаях имеются убедительные объективные данные, позволяющие более или менее уверенно провести разграниче­ние между острым аднекситом и острым аппендицитом.

Однако в хирургические учреждения часто поступают боль­ные с такими формами острого аднексита, которые отличить от острого аппендицита весьма трудно, а иногда и невозможно. Эти трудности дифференциального распознавания объясняются тремя причинами:

1) У некоторых больных увеличение объема труб столь незначительно, что прощупать их не удается, вме­сте с тем имеется выраженное раздражение брюшины, наблю­даемое также и при остром аппендиците; в таких случаях ги­некологи просят хирурга отвергнуть острый аппендицит с тем, чтобы методом исключения остановиться на диагнозе острого аднексита, мало доказуемого клиническими данными; 

2) Имеется выраженное воспаление брюшины в нижнем отделе живота, причем источником патологического процесса могут быть как острый аппендицит, так и острый аднексит;

 3) При исследова­нии per vaginam и per rectum иногда прощупывается инфильтрат, возникновение которого можно связать как с острым аднекситом, так и с тазовым аппендицитом.

При наличии жалоб на внезапно возникшие боли в животе и повышение температуры, а также появление болезненности в нижних отделах живота и признаков раздражения брюшины бывает полезно учесть следующее:

а) в анамнезе женщин, живущих или живших половой жизнью, иногда можно получить указания на перенесенные ранее воспалительные заболевания, на острый уретрит, на неблагополучный послеродовый период, осложнения после абортов, неправильные и болезненные менструации, гнойные выделения из влагалища, бесплодие. Выявление этих данных не отвергает, конечно, острого аппендицита, но заставляет думать о вероятности заболевания половой сферы и искать объективные данные в пользу такого предположения;

б) нередко аднекситы обостряются во время менструального периода или вскоре после него;

в) при остром аднексите, пока воспалительный процесс нераспространился за пределы малого таза, напряжение брюшных мышц может отсутствовать, но в большинстве случаев имеется болезненность над лобком или непосредственно надпупартовой связкой (справа, слева или с обеих сторон). Прио стром же аппендиците наибольшая болезненность бывает только справа в подвздошной области, т.е. обычно выше, чем при остром аднексите;

г) исследование per vaginam и per rectum должно быть произведено каждой женщине, независимо от того, подозревается острый аппендицит или острый аднексит.

Прощупывание утолщенной и болезненной трубы или яич­ника либо изменения обоих органов с одной или двух сторон часто имеют решающее значение в распознавании острого аднексита при наличии к тому же других клинических признаков этого заболевания (повышение температуры, гнойные выделе­ния и пр.). Если прощупать придатки матки не удается, то сле­дует обратить особенное внимание на болезненность – признак, весьма важный для начальной фазы острого воспаления внут­ренних половых органов женщины.

- Познер (Posner) рекомен­довал вызывать маятникообразные смещения матки. Болезнен­ность таких движений заставляет предполагать воспалительный процесс в матке или ее придатках.

- И. Н. Промптов (1924) предложил для дифференциальной диагностики острого аппен­дицита и острого аднексита следующий симптом: при воспали­тельном процессе во внутренних половых органах появляется болезненность при отодвигании матки кверху пальцем, введен­ным per vaginam или per rectum.

!В любом случае, лучшим методом для диф. диагностики является

диагностическая лапароскопия,

которая тут же может стать лечебной!

72. Перекрут ножки опухоли яичника. Клиника, диагностика, лечение.

см. вопрос №70 («некроз миоматозного узла»)

В 15—25% наблюдений встречается перекрут ножки опухоли яич­ника, но возможен перекрут ножки любой опухоли (например, суб­серозного узла), маточной трубы, неизмененного яичника и даже всей матки или ее придатков. Перекруту подвержены подвижные зрелые тератомы, а также параовариальные кисты, плотные фибро­мы яичника. Перекрут может быть полным (более чем на 360 °) и частичным (подкрут) (менее 360°). При частичном перекруте ножки опухоли нарушается, прежде всего, венозный отток при относительно сохраненном артериальном кровоснабжении.

Различают анатомическую и хирургическую ножку опухоли яичника:

Анатомическая ножка опухоли (кисты) яичника состоит из растянутых воронкотазовой и собственной связок яичника и его брыжейки. В ножке проходят сосуды, питающие опухоль и ткань яичника (яичниковая артерия, ветвь восходящей части маточной артерии), лимфатические сосуды и нервы. 

В хирургическую ножку, образующуюся в результате перекрута, помимо анатомической, вхо­дит растянутая маточная труба.

К линическая картина:

Заболевание начинается внезапно с появления резкой боли внизу живота на стороне поражения, тошноты, рвоты, задержки стула и газов (парез кишечника). При медленном пере­круте симптомы заболевания выражены менее резко, могут перио­дически усиливаться или исчезать.

Диагностика:

Основана на жалобах, данных анамнеза (указание на кисту или опухоль яичника), типич­ных симптомах, данных объективного исследования. Кожные покровы становятся бледными, выступает холодный пот, повышается температура тела (обычно до 38 ° С), учащается пульс. Язык сухой, обложен налетом. Живот вздут, болезнен в месте про­екции опухоли, мышцы передней брюшной стенки напряжены, симптом Щеткина— Блюмберга положительный. В крови лейкоци­тоз, СОЭ повышена.

Подтвердить заболевание позволяет гинекологическое исследо­вание, позволяющее выявить объемное образование в области при­датков матки обычно овальной формы, тугоэластической консис­тенции, ограниченно подвижное, резко болезненное при пальпации и попытке смещения. Матка и придатки с другой стороны не изменены. Двуручное гинекологическое исследование нередко затруд­нено из-за резкой болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки, особенно у девочек, что заставляет осматривать их под наркозом.

Важным методом диагностики перекрута ножки опухоли служит ультразвуковое сканирование, при котором в области придатков матки определяется объемное образование с признаками опухоли или кисты яичника. У девочек диагноз нередко ставят несвоевре­менно, так как врачи не всегда помнят о возможности опухолей гениталий у детей и подростков.

Наиболее точные сведения можно получить при лапароскопии. Эндоскопическое исследование выяв­ляет в малом тазу багрово-цианотичное образование — яичник с перекрутом ножки, с признаками некроза или без них, а также серозный или серозно-геморрагический выпот.

Дифференциальную диагностику при перекруте ножки опухоли яичника следует проводить прежде всего с острым аппендицитом (особенно при тазовом расположении червеобразного отростка), почечной коликой. (по-факту с любым заболеваниям из синдрома «острый живот»).

Лечение:

Оперативное (лапароскопи­ческий (лучше) или лапаротомический доступ). Промедление с операцией приводит к некрозу опухоли, присоединению вторичной инфек­ции, сращению опухоли с соседними органами, развитию перито­нита. После визуального осмотра макропрепарата, а иногда и после срочного гистологического исследования окончательно определяют объем опера­тивного вмешательства.

Раньше во время опера­ции ножку опухоли раскру­чивать категорически запре­щалось из-за опасности эмболии тромбами, находя­щимися в кровеносных со­судах ножки.

В настоящее время при отсут­ствии визуальных призна­ков некроза ножку раскручивают и наблюдают за восстановлением кровообра­щения в тканях. В случае исчезновения ишемии и венозного застоя вместо принятого ранее удаления придатков матки можно ограни­читься резекцией яичника (если позволяет тип опухоли или кисты яичника). Это особенно актуально для девочек и подростков, так как позволяет сохранить орган, важный для менструальной и реп­родуктивной функций.

73. Аномальные маточные кровотечения фертильного возраста. Этиология, классификация, клинические проявления, особенности обследования, принципы лечения.

Определение:

Аномальное маточное кровотечение (АМК) – кровотечения чрезмерные по длительности (более 8 дней), объему кровопотери (более 80 мл), частоте (менее 24 дней или более 38 дней) и/или регулярности (вариабельность цикла> 9 дней).

Обильное менструальное кровотечение (ОМК) – это чрезмерная менструальная кровопотеря, которая оказывает негативное влияние на физическое, социальное, эмоциональное и/или материальное благополучие женщины (меноррагии).

Межменструальное кровотечение (ММК) – нерегулярное кровотечение в межменструальном периоде (метроррагии).

*Устаревшие термины "меноррагия", "метроррагия", "гиперменорея", "гипоменорея", "менометрорагия", "дисфункциональное маточное кровотечение" заменены на АМК, ОМК и ММК.

Классификация:

• в зависимости от периода жизни:

• АМК ювенильного периода (12-17 лет)

• АМК репродуктивного периода (18-45 лет)

• АМК пременопаузального периода (45-55 лет)

• в зависимости от функциональных и морфологических изменений в яичниках:

• овуляторные маточные кровотечения (20%);

• ановуляторные маточные кровотечения (80%).

Факторы риска: • неблагоприятное течение перинатального периода; • психоэмоциональные стрессы • умственное и физическое перенапряжение; • черепно-мозговая травма; • алиментарные факторы; • аборты; • хронические воспалительные заболевания половых органов; • болезни эндокринных желез и нейроэндокринные синдромы; прием нейролептических препаратов; • интоксикации, профессиональные вредности; • чрезмерная инсоляция; • неблагоприятные экологические факторы.

Этиология:

Патогенез:

Ювенильные маточные кровотечения возникают на фоне незрелости гипофизотропных структур гипоталамуса, выражающейся в отсутствии цирхорального ритма выделения гонадолиберина, нарушении циклического образования и выделения гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) и фолликулогенеза в яичниках. В результате кровотечение развивается на фоне атрезии фолликулов, сопровождающейся относительной гиперэстрогенией и ановуляцией.

АМК репродуктивного периода чаще происходит на фоне ановуляции, обусловленной персистенцией фолликулов с избыточной продукцией эстрогенов.

А МК перименопаузального периода обусловлены инволюционными нарушениями гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, изменениями циклического выделения гонадотропинов, созревания фолликулов и их гормональной функции, проявляющейся лютеиновой недостаточностью, переходящей в ановуляцию (персистенция фолликулов).

Подробнее про патогенез ановуляторных АМК репродуктивного периода:

П ри АМК в репродуктивном возрасте в яичниках чаще происходит персистенция фолликула с избыточной продукцией эстрогенов. Поскольку овуляция не происходит и желтое тело не образуется, возникает абсолютная гиперэстрогения. Фолликул, достигнув зрелости, не претерпевает дальнейших физиологических превращений, продолжая выделять эстрогены.

Реже ановуляторные кровотечения возникают на фоне атрезии фолликула: при атрезии эстрагенов мало, но в связи с ановуляцией отсутствуют желтое тело и выделение прогестерона, что приводит к состоянию относительной гиперэстогении.

• Гиперэстрогения приводит к резкому утолщению эндометрия, сосудистая система которого не в состоянии обеспечить должного питания всех слоев. В результате этого возникает некроз слизистой оболочки, тромбоз сосудов, отсутствует разграничение на функциональный и базальные слои.

Последующее снижение концентрации эстрогенов в крови вызывает не полное, а частичное отторжение эндометрия с кровотечением. Заживление данного участка сопровождается отторжением другого, что способствует продолжительному кровотечению. Интенсивность и продолжительность кровотечения во многом зависят от состояния местного гемостаза.

Патогенез овуляторных АМК (обычно обусловлены персистенцией желтого тела, которая чаще наблюдается в возрасте старше 30 лет) репродуктивного периода:

Варианты:

• Укорочение фолликулярной фазы, обусловленное нарушением функции гипофиза и неправильной стимуляцией яичников. Патологическая кровопотеря происходит в связи с отсутствием необходимой степени пролиферации эндометрия в І фазу цикла.

• Укорочение (недостаточность) лютеиновой фазы. Длительность кровотечения объясняется сниженным образованием прогестерона яичниками и неполноценной секреторной фазой в эндометрии.

• Удлинение лютеиновой фазы (персистенция желтого тела), при которой АМК обусловлено длительным релаксирующим воздействием прогестерона на миометрий, что выражается секреторными преобразованиями в эндометрии.

• Овуляторные межменструальные кровотечения, возникающие в связи с резким понижением концентрации эстрогенов сразу после овуляции и нарушением чувствительности к ним рецепторов эндометрия.

Клиническая картина:

Ановуляторные кровотечения возникают, как правило, после задержки очередной менструации на 1,5-6 мес, могут протекать по типу метроррагии или менометроррагии и обычно сопровождаются анемией.

При ювенильных маточных кровотечениях (атрезия фолликулов) кровотечение длительное, но менее обильное, чем при АМК репродуктивного и пременопаузального периодов (персистенция фолликулов), когда кровотечение более обильное, но менее продолжительное.

АМК вследствие персистенции желтого тела - менструация, наступающая в срок или после небольшой задержки. С каждым новым циклом она становится все продолжительнее и обильнее, превращаясь в менометроррагию, длящуюся до 1-1,5 мес.

Диагностика:

Диагностический поиск направлен на решение трех основных задач:

• уточнение источника кровотечения (маточное или нематочное);

• определение причины кровотечения (органическое или дисфункциональное, связанное или не связанное с беременностью);

• уточнение характера кровотечения (овуляторное или ановуляторное).

На 1-м этапе после клинических методов (изучение анамнеза, объективный общий и гинекологический осмотр) проводится гистероскопия (имеет как диагностическую, так и гемостатическую цель) с раздельным диагностическим выскабливанием и морфологическим исследованием соскобов (гиперплазия эндометрия и отсутствие стадии секреции).

В последующем, после остановки кровотечения, показаны:

• ОАК, коагулограмма для оценки анемии и состояния свертывающей системы крови;

• определение уровня В-субъединицы ХГЧ для исключения беременности;

• ферритин с целью уточнения причины кровотечения и диагностики анемии;

• обследование по тестам функциональной диагностики (измерение базальной температуры, симптом "зрачка" симптом натяжения цервикальной слизи, подсчет КПИ);

• УЗИ (трансвагинальное и трансабдоминальное).

Лечение:

1. Гормональный гемостаз (если выскабливание было не более 3 мес назад) - монофазные КОК.

2. Гормонотерапия с учетом состояния эндометрия, характера нарушений функции яичников и уровня эстрогенов крови

• При гиперэстрогении (персистенции фолликула) лечение проводят во 2-ю фазу менструального цикла гестагенами (прогестерон, норэтистерон, дидрогестерон, утрожестан) в течение 3-4 циклов.

• При гипоэстрогении (атрезии фолликулов) показана циклическая терапия эстрогенами и гестагенами в течение 3-4 циклов,

3. витаминотерапия (в 1-ю фазу - фолиевая кислота, во 2-ю - аскорбиновая кислота) и препараты железа

4. противовоспалительная терапия.

74. Аномальные маточные кровотечения периода пременопаузы. Кровотечения в постменопаузе. Этиология, классификация, клиника, диагностика, принципы лечения.