1. Лабораторные исследования:
общий и биохимический анализ крови.
коагулограмма.
анализ крови на группу и резус-фактор.
общий анализ мочи.
исследование на инфекции (ВИЧ, гепатиты B и C, сифилис).
мазок на флору и онкоцитологию (ПАП-тест).
при необходимости – гормональный профиль.
2. Медикаментозная подготовка
А. Коррекция анемии (если есть):
препараты железа (перорально или внутривенно).
в тяжелых случаях – переливание крови или эритроцитарной массы.
Б. Гормональная терапия (по показаниям):
агонисты ГнРГ (золадекс, диферелин) – для уменьшения размеров миомы перед операцией.
В. Профилактика тромбозов (при высоком риске):
низкомолекулярные гепарины (клексан, фраксипарин).
компрессионные чулки.
3. Подготовка к операции
отмена антикоагулянтов (по согласованию с врачом).
очищение кишечника (клизма или слабительные накануне).
голод за 8–12 часов до операции.
гигиеническая подготовка (бритье лобковой области, душ).
профилактика инфекций (антибиотики перед операцией, если высокий риск инфекционных осложнений).
4. Психологическая подготовка
обсуждение с пациенткой объема операции (миомэктомия, гистерэктомия).
информирование о возможных рисках и послеоперационном периоде.
5. Выбор метода хирургического лечения
Зависит от возраста женщины, репродуктивных планов, размера и локализации миомы:
Органосохраняющие операции (лапароскопическая, лапаротомическая или гистероскопическая миомэктомия).
Радикальные операции (гистерэктомия – удаление матки).
Эмболизация маточных артерий (ЭМА) – альтернатива хирургии.
39. Оперативные методы лечения миомы матки. Виды. Показания.
Больная с миомой матки, которой показана операция, должна иметь полную информацию о преимуществах и недостатках радикального и органосохраняющего объема хирургического лечения. Окончательное решение об объеме операции и доступе должна принимать сама пациентка совместно с хирургом (лечащий врач), подписывая информированное согласие на операцию и осведомление о возможности осложнений.
Гистерэктомия.
Единственным, приводящим к полному излечению (радикальным) способом хирургического лечения является операция в объёме тотальной гистерэктомии – экстирпация матки (уровень доказательности IA). Субтотальная гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки) не является полностью радикальным вмешательством, но ее можно выполнять после подтверждения состояния шейки матки (кольпоскопия, биопсия при показаниях) (уровень доказательности IA).
Миомэктомия
Несмотря на то, что тотальная гистерэктомия является радикальной операцией, её не следует рекомендовать женщинам молодого возраста, а также тем, кто желает сохранить матку и/или репродуктивную функцию. При наличии показаний к хирургическому лечению этим категориям больных выполняют органосохраняющие операции – миомэктомии. Показанием к миомэктомии является также бесплодие или невынашивание беременности при отсутствии каких-либо других причин кроме миомы матки.
Вспомогательные хирургические технологии
Одна из основных проблем миомэктомии – борьба с интраоперационным кровотечением. Для уменьшения кровопотери используют как сосудосуживающие агенты (вазопрессин), так и разнообразные способы механической окклюзии сосудов, снабжающих матку (жгуты, зажимы, перевязка, коагуляция или эмболизация маточных артерий). В некоторых странах сосудосуживающие средства запрещены вследствие имеющихся сведений о фатальных осложнениях сердечно-сосудистой системы после местного применения этих препаратов. В любом случае при применении указанных препаратов необходимо предупредить анестезиолога, учитывая сосудистый эффект к повышению АД.
Вторая важная проблема миомэктомии – возникновение послеоперационного спаечного процесса. На сегодняшний день наиболее успешными способами профилактики спаек считают барьерные способы (сетки, гели, растворы), обеспечивающие временное отграничение раны от прилежащих к ней анатомических структур.
Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки
В настоящее время перспективным рентгенохирургическим вмешательством при лечении миом является эндоваскулярная эмболизация маточных артерий.
Эмболизация маточных артерий (ЭМА) является альтернативой хирургическому лечению (уровень доказательности В).
Многие больные в категоричной форме отказываются от хирургического или гормонального лечения, что обусловлено психоэмоциональным статусом пациентки или желанием сохранения собственной репродуктивной функции.
В течение последнего десятилетия эмболизация маточных артерий как самостоятельный метод лечения миомы матки вызывает особый интерес. Миниинвазивность эндоваскулярного вмешательства, проводимого под местной анестезией, эффективность метода, приводящего к уменьшению или исчезновению симптомов миомы матки, сохранение репродуктивной функции женщины, короткий срок госпитализации – важные и определяющие факторы для самих пациенток.
40. Субмукозная миома матки. Клиника, диагностика (УЗИ, гистероскопия, диагностическое выскабливание стенок полости матки и цервикального канала). Лечение.
Миома матки (лейомиома) – доброкачественная опухоль, состоящая из фенотипически измененных гладкомышечных клеток миометрия.
Субмукозная миома – узел располагается ближе к внутреннему слою (эндометрию) матки и деформирует полость матки.
Клиническая картина:
Для субмукозной миомы характерны обильные длительные менструации, а также кровянистые выделения в межменструальный период = Менометроррагии (АМК, ОМК, БМК). Поэтому у женщин с миомой матки нередко развивается тяжелая анемия, которая сопровождается слабостью, повышенной утомляемостью, головокружением. Если миому не лечить, быстрый рост опухоли может спровоцировать выкидыш или стать причиной бесплодия. При проникновении инфекции в полость матки подслизистый узел может нагноиться, спровоцировать резкое повышение температуры, озноб, острые болезненные ощущения в нижней части живота.
Диагностика:
- УЗИ (трансвагинальное), допплерография – позволяют выявить патологические изменения в эндометрии, оценить размер, структуру и тип опухоли;
- Гистероскопия – с помощью гистероскопа, введенного в полость матки, удается выявить прочие патологии (полипы, спайки) + для выбора доступа оперативного лечения (гистероскопическая миомэктомия при субмукозных узлах до 5 см.);
- Раздельное диагностическое выскабливание, с последующим патогистологическим исследованием (подробнее см. вопрос №14).
Лечение:
Сам факт наличия СУБМУКОЗНОЙ миомы является показанием для оперативного лечения:
- Миомэктомию_– вылущивание миоматозного узла и гистерорезектоскопию при субмукоз ных узлах до 5 см.
Такие операции применяют для восстановления репродуктивной функции. Ограничением к использованию служит отсутствие технической возможности выполнить подобную операцию (большое число узлов, неудачное расположение). В ряде случаев этот метод сочетают с эмболизацией маточных артерий (ЭМА) (как подготовительный этап).
41. Интерстициальная миома матки. Диагностика. Клиника. Особенности методов обследования. Лечение.
Интерстициальная миома матки = интрамуральная миома матки (см. картинку выше)
Интерстициальная (интрамуральная) ((межмышечная)) миома представлена четко отграниченным, плотным округлым узлом из измененных гладкомышечных клеток, соединительнотканных волокон и сосудов, располагающимся в толще мышечной стенки матки; чаще является множественной. Миоматозные узлы имеют разную скорость роста (простые и пролиферирующие) и в связи с этим – разный размер.
Клиническая картина:
Пациенток беспокоит дискомфорт и чувство тяжести по низу живота, периодический или постоянный болевой синдром в тазовой области, боли в период менструации (альгоменорея), + обильные маточные кровотечения из-за того, что при наличии множественной миомы матки с интерстициальным расположением узлов происходят растяжение полости матки и увеличение менструирующей поверхности. Вследствие этого увеличивается количество крови, теряемой во время менструации. Нетмежменструальный кровотечений. Острые боли и лихорадка появляются при нарушении кровообращения в больших узлах.
Диагностика:
Диагностика включает в себя комплекс процедур. На обследовании могут быть выявлены узлы как больших, так и небольших размеров:
Анализ жалоб пациентки.
Сбор сведений о гинекологических заболеваниях в прошлом.
Специальное гинекологическое исследование:
С помощью специального гинекологического исследования можно пропальпировать увеличенную матку с бугристой поверхностью неправильной формы.
Сдача мазков.
УЗИ малого таза:
В ходе процедуры оцениваются размеры органа, контуры, эхогенность, форма и локализация узлов. При интерстициальной миоме матка увеличена, наблюдается нечеткость контуров и наличие структур с меньшей акустической плотностью. Ультразвуковое сканирование позволяет обнаружить интерстициальние миоматозные узлы диаметром не более 8-10 мм. По данным УЗИ в зависимости от направления роста интерстициальнмх миоматозньх узлов можно прогнозировать появление субмукозных и субсерозных миоматозных узлов
Гистероскопия:
Исследование проводится путем введения гистероскопа в полость матки. В ходе обследования миоматозные узлы выявляются в виде выпячивания стенки матки.
сКТ, МРТ.
Особенности методов обследования (DeepSeek):
- Трансвагинальное УЗИ:
Может быть сложно отличить от аденомиоза (при сочетании заболеваний).
При больших размерах миомы возможна неточная оценка количества узлов.
- Гистероскопия:
Особенности:
Чисто интерстициальные узлы могут не визуализироваться.
- МРТ:
Наиболее точный метод для оценки расположения, размеров и структуры миомы.
Преимущества:
◦ Позволяет дифференцировать интерстициальную миому от аденомиоза, субсерозных и субмукозных компонентов.
◦ Оценивает кровоснабжение узла (важно перед эмболизацией маточных артерий).
- Лапароскопия:
Применяется редко, только при затруднениях в дифференциальной диагностике (например, с опухолями придатков).
Особенности:
◦ Позволяет оценить поверхность матки, но не визуализирует глубокие интерстициальные узлы.
- Гистеросальпингография (ГСГ) – может выявить деформацию полости матки.
- 3D-УЗИ – улучшает пространственную оценку расположения узлов.
- Аспирационная биопсия эндометрия – при подозрении на сопутствующую гиперплазию.
Лечение:
Гистерэктомия:
Единственным, приводящим к полному излечению (радикальным) способом хирургического лечения является операция в объёме тотальной гистерэктомии – экстирпация матки (уровень доказательности IA). Субтотальная гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки) не является полностью радикальным вмешательством, но ее можно выполнять после подтверждения состояния шейки матки (кольпоскопия, биопсия при показаниях) (уровень доказательности IA).
Больным с единичными миоматозными узлами субсерозной и интерстициальной локализации, даже при значительных их размерах (до 20 см) целесообразно проводить лапароскопическую миомэктомию.
Недостатками лапароскопического доступа являются отсутствие возможности пальпаторного поиска межмышечных узлов и их энуклеации с помощью дополнительных разрезов миометрия в ложе основного узла.
При множественных интерстициальных миомах или ассоциациях множественных узлов различных локализаций целесообразно проводить лапаротомическую миомэктомию.
При больших размерах интерстициальных и интерстициально-субсерозных узлах рекомендовано лечение миомы матки в 2 этапа: на первом этапе показана ЭМА (эмболизация маточных артерий) с последующим хирургическим лечением, решение о проведении второго этапа принимают индивидуально (уровень доказательности С).
Для эмболизации применяют частицы PVA (поливиниловый спирт) – суспензионное искусственное эмболизирующее вещество, используемое для окклюзии или снижения кровотока в гиперваскуляризированных или неопластических образованиях введением его в просвет сосуда при селективной и суперселективной катетеризации.
42. Фоновые и предраковые заболевания влагалищной части шейки матки. Этиология, диагностика, лечение.
Фоновые
заболевания шейки матки – это
изменения влагалищной части шейки
матки, при которых сохраняется
нормоплазия эпителия, т.е. происходит
правильное митотическое деление
эпителиальных клеток, их дифференцировка,
созревание, эксфолиация (отшелушивание).
К фоновым заболеваниям шейки матки относят:
- Эктопия цилиндрического эпителя (ЦЭ);
- Эктропион;
- Полип цервикального канала;
- Эндометриоз;
- Лейкоплакия
без атипии;
- Эритроплакия;
- Истинная эрозия.
Предраковые заболевания шейки матки (дисплазии шейки матки) – это очаговые одиночные или множественные патологические процессы, при которых отмечается нарушение дифференцировки клеток эпителия в результате пролиферации с развитием различной степени атипии, не выходящее за пределы базальной мембраны.
В настоящее время общепринято обозначение CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia — цервикальная интраэпителиальная неоплазия): CIN-1, CIN-2, CIN-3.
Этиология: