14. Гистероскопия. Диагностическое выскабливание цервикального канала и стенок полости матки. Роль в диагностике гинекологических заболеваний. Гистероскопия – см. Вопрос №12.

Диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки и слизистой оболочки цервикального канала широко применяется в гинекологиче ской практике для выяснения состояния эндометрия и слизистой оболочки цервикального канала и является одним из видов биопсии. Его проводят при маточном кровотечении, вызывающем подозрение на злокачественную опухоль (рак, хориокарцинома), при подозрении на остатки плодного яйца, полипоз эндометрия, а также для определения причины нарушения менструального цикла (циклическое и ациклическое кровотечения неясной этиологии). При сохраненном ритме менструального цикла выскабливание проводят за 2-3 сут до очередной менструации, при ациклических кровотечениях - во время кровотечения. Для выскабливания используют ложкообразные влагалищные зеркала, маточный зонд, набор расширителей Гегара, набор кюреток.

В асептических условиях во влагалище вводят ложкообразные зеркала и фиксируют шейку матки пулевыми щипцами. При раздельном выскабливании сначала маленькой кюреткой без расширения цервикального канала выскабливают его слизистую оболочку, полученный соскоб помещают в контейнер с 10% раствором формалина. Затем для уточнения положения матки и длины ее полости проводят зондирование. Канал шейки матки дилатируют расширителями Гегара, после чего второй, большой, кюреткой проводят последовательное выскабливание слизистой оболочки тела матки от дна до канала шейки матки. Особенно тщательно выскабливают маточные углы. Выскабливание проводят до базального слоя, полученный соскоб также помещают в контейнер с 10% раствором формалина и вме сте с первым соскобом направляют в лабораторию для гистологического исследования.

15. Кольпоскопия в диагностике патологии шейки матки.

Кольпоскопия – первый эндоскопический метод, нашедший широкое применение в гинекологической практике; позволяет проводить детальный осмотр влагалищной части шейки матки, стенок влагалища и вульвы с увеличением в 10-30 раз и определять место для прицельной биопсии.

Целью кольпоскопического исследования является изуче ние особенностей наружных половых органов, влагалища и шейки матки с помощью оптической системы под увеличением для повышения информативности клинических и цитологических данных.

Метод основан на выявлении различий рельефа и сосудов неизмененного эпителия и пораженного патологическим процессом.

Задачи кольпоскопии:

• первичный и вторичный онкологический скрининг;

• определение характера и локализации патологического процесса на шейке матки, влагалище, вульве;

• обоснование необходимости дополнительных морфологических (цитологический, гистологический) методов исследования;

• определение места и метода взятия материала для дополнительного исследования (биопсия, конизация шейки матки);

• определение метода лечения выявленных заболеваний;

• оценка эффективности проводимого лечения;

• диспансерное наблюдение за женщинами из группы риска по болезням шейки матки, влагалища и наружных половых органов, а также за паци ентками с фоновыми и предопухолевыми состояниями для своевременного лечения и профилактики визуальных форм гинекологического рака.

Различают кольпоскопию простую, расширенную, цветную (хромокольпоскопия), люминесцентную и микрокольпоскопию.

Простую (обзорную) кольпоскопию выполняют в начале исследования и она является сугубо ориентировочным методом. После удаления отделяемого с поверхности шейки матки без обработки ее какими-либо веще ствами определяют форму и величину шейки матки, ее поверхность, старые разрывы и их состояние, особенности наружного зева, границу плоского и цилиндрического эпителия, цвет и рельеф слизистой оболочки, особенности сосудистого рисунка, оценивают характер выделений, а также берут материал для цитологического, бактериоскопического, бактериологического исследования.

Расширенную кольпоскопию проводят после простой кольпоскопии, и она предполагает использование особых маркёров для обработки шейки матки (3% раствор уксусной кислоты, раствор Люголя, метиленовый синий, гематоксилин), что позволяет проводить ряд эпителиальных и сосудистых тестов. Для лучшей визуализации кольпоскопической картины применяют цветные фильтры кольпоскопа.

Первым этапом на влагалищную часть шейки матки с помощью тампона наносят 3% раствор уксусной кислоты. Через 30-60 с происходит коагуляция внеклеточной и внутриклеточной слизи, возникают кратковременный отек эпителия, набухание клеток шиповатого слоя, сокращаются подэпителиальные сосуды (охлаждение тканей вследствие быстрого испарения уксусной кислоты), уменьшается кровоснабжение тканей. Реакция сосудов на раствор уксусной кислоты имеет большое диагностическое значение. Известно, что стенка сосудов при злокачественных процессах и ретенционных образованиях лишена мышечного слоя и состоит только из эндотелия, поэтому вновь образованные сосуды не реагируют на уксусную кислоту (отрицательная реакция). Нормальные сосуды, в том числе сосу ды при воспалительных процессах, реагируют на уксусную кислоту: сужа ются и исчезают из поля зрения.

Вторым этапом расширенной кольпоскопии является проба Шиллера с раствором Люголя. Под действием раствора Люголя зрелый многослойный сквамозный эпителий, богатый гликогеном, окрашивается в темнокоричневый цвет, что свидетельствует о нормальном состоянии шейки матки. При поражении эпителия изменяется содержание в нем гликогена, и обработанный участок выглядит более светло окрашенным (йоднегативным), а проба считается положительной. Йоднегативными являются:

• призматический (циллиндрический) и метаплазированный (превращенный из него) эпителий;

• участки дисплазии;

• элементы рака.

Хромокольпоскопия — окрашивание влагалищной части шейки матки различными красителями (метиленовый синий и гематоксилин) с последующим кольпоскопическим исследованием.

Микрокольпоскопия — прижизненное гистологическое исследование слизистой оболочки шейки матки с помощью оптического прибора, позволяющего осматривать эпителиальный покров под увеличением в 160-280 раз и подэпителиальные сосуды на глубине 70 мкм. Метод позволяет изучить структуру тканей без нарушения их целости.