5 курс / Детская гинекология / Ответы на Экзамен по Гинекологии 2024-2025 (зав. каф. Петров Ю.А

В зависимости от степени зрелости выделяют четыре типа фолликула: примордиальный, первичный (преантральный), вторичный (антральный) и зрелый (преовуляторный, доминантный). Только один фолликул доходит до преовуляторного.

Овуляция - разрыв преовуляторного (доминантного) фолликула и выход из него яйцеклетки в брюшную полость. Овуляция сопровождается кровотечением из разрушенных капилляров, окружающих текаклетки.

Из гранулезных клеток формируется желтое тело. Функционирует оно 14 дней, независимо от цикла. Если беременность не наступила, желтое тело регрессирует, если же происходит оплодотворение, оно функционирует вплоть до образования плаценты.

Циклические изменения в матке:

Циклические изменения в эндометрии касаются его функционального

(поверхностного) слоя, состоящего из компактных эпителиальных клеток, которые отторгаются во время менструации. Базальный слой, не отторгаемый в этот период, обеспечивает восстановление функционального слоя.

В эндометрии в течение менструального цикла происходят следующие изменения: десквамация и отторжение функционального слоя, регенерация, фаза пролиферации и фаза секреции. (Пролиферация-Секреция-Десквамация-Регенерация-Пролиферация…)

Фаза пролиферации эндометрия (фолликулярная) при 28-дневном цикле продолжается в среднем 14 дней: После менструации (десквамации функционального слоя эндометрия) под влиянием эстрогенов начинается быстрый рост и пролиферация функционального слоя эндометрия и желез, которые удлиняются и разрастаются в строме. Спиральные артерии растут к поверхности от глубокого слоя эндометрия между удлиняющимися железами. Признак пролиферирующего эндометрия - наличие митозов

вэпителии. Перед овуляцией железы эндометрия становятся максимально длинными, спиральные артерии достигают поверхности эндометрия. Толщина функционального слоя эндометрия к концу фазы пролиферации составляет 5-8 мм.

Фаза секреции (лютеиновая) совпадает с развитием и расцветом желтого тела и продолжается до 28-го дня. Под влиянием быстро нарастающей концентрации прогестерона, синтезируемого желтым телом, железы эндометрия все больше извиваются, заполняются секретом, и в них откладываются гликоген, кислые гликозаминогликаны, гликопротеиды, фосфор, кальций. Просвет желез расширяется, в них появляются крупные вакуоли, содержащие гликоген и липиды. Количество митозов

вжелезистом эпителии уменьшается, клетки формируют один цилиндрический слой внутри железы.

Всредней стадии фазы секреции (19-23-й дни), когда наряду с максимальной концентрацией прогестерона наблюдают повышение содержания эстрогенов, функциональный слой эндометрия становится более высоким.

Поздняя стадия фазы секреции (24-27-й день) в связи с началом регресса желтого тела и снижением концентрации прогестерона характеризуется нарушением трофики эндометрия с постепенным нарастанием в нем дегенеративных изменений. Уменьшается высота эндометрия (на 20-30% по сравнению со средней фазой секреции), строма функционального слоя сморщивается, усиливается складчатость стенок желез. Из зернистых клеток стромы эндометрия выделяются гранулы, содержащие релаксин, способствующий расплавлению аргирофильных волокон функционального слоя. На 26- 27-й день менструального цикла возникают лакунарное расширение капилляров и очаговые кровоизлияния в строму.

Данные изменения возникают в связи с регрессом и гибелью желтого тела, в результате чего происходит резкий спад концентрации гормонов, в эндометрии нарастают гипоксия и дегенеративные изменения. В строме появляются очаги некроза и кровоизлияний, в некоторых участках отек ткани.

Данные дегенеративные изменения завершаются менструальным кровотечением, происходит отторжение (десквамация) некротизированных отделов функционального слоя эндометрия. Фаза десквамации сменяется регенерацией эндометрия из тканей базального слоя. На 4-й день менструального цикла наблюдается полная эпителизация эндометрия.

Циклические изменения в шейке матки и во влагалище:

В канале шейки матки также происходят циклические изменения. Во время менструаций происходит десквамация не слизистой оболочки канала шейки матки, а лишь поверхностного ее эпителия. Под действием эстрогенов в фолликулярной фазе цикла цервикальный канал расширяется, наружный зев приоткрывается (положительный «симптом зрачка»), увеличивается продукция шеечной слизи, достигая максимума к моменту овуляции (положительный «симптом папоротника», «симптом натяжения шеечной слизи» – 8-10 см). Под влиянием прогестерона в лютеиновой фазе цикла цервикальный канал сужается, наружный зев замыкается (отрицательный «симптом зрачка»), шеечная слизь становится густой, плотной, не растягивается, слизистая оболочка шейки матки, влагалища приобретает цианотичный оттенок.

Циклические изменения происходят и в слизистой оболочке влагалища, которая представлена многослойным плоским неороговевающим эпителием. Так в первую половину цикла, под влиянием эстрогенов происходит пролиферация промежуточного и поверхностного слоев слизистой оболочки. Во влагалищном мазке преобладают зрелые, поверхностные клетки, карио-пикнотический индекс (КПИ) высокий – 60-80% в преовуляторный период. Во вторую фазу цикла под влиянием прогестерона идет апоптоз и слущивание поверхностных клеток. В мазке преобладают промежуточные клетки, они принимают вытянутую форму и располагаются преимущественно группами (индекс скученности; КПИ низкий – 20-25%.

Циклические изменения в молочных железах:

В молочных железах под влиянием эстрогенов в первой половине менструального цикла идет пролиферация эпителия млечных ходов, а во вторую фазу под влиянием прогестерона – пролиферация секреторного эпителия в ацинусах (дольках).

8. Физиология и патология периода пре- и постменопаузы. Диагностика, принципы лечения.

Климактерий – естественный биологический процесс перехода от репродуктивного периода жизни женщины к старости, который характеризуется постепенным угасанием функции яичников, снижением уровня эстрогенов, прекращением менструальной и репродуктивной функции.

Название «климакс» весьма образно, происходит от греческого climax - лестница, ступень, переход, т.е. означает нечто неустойчивое, преходящее.

Для понимания процессов, происходящих в это время в организме женщины, в первую очередь необходимо определиться с общепринятой совре менной терминологией:

Пременопаузальный период — от 45 лет до наступления менопаузы.

Менопауза — не период, а последняя менструация в жизни женщины. Факт ее наступления можно диагностировать только спустя год. В среднем менопауза наступает в возрасте 50-51 года.

Перименопаузальный период — захватывает всю пре менопаузу и 2 года после менопаузы.

Постменопауза — весь окончательный период жизни женщины после менопаузы.

Ключевое звено процессов климактерия – перименопаузальный период, так как именно в это время происходит активное угасание функции репродуктивной системы на фоне нарушений иммунной защиты, снижения метаболизма и трофики тканей, начала дегенеративных изменений в опорно-двигательной, сердечно-сосудистой, нервной и других системах организма. В это время увеличивается масса тела в результате компенса торной гиперплазии жировой ткани (внегонадный синтез эстрогенов).

Вцентральных звеньях репродуктивной системы повышается порог чувствительности к эстрогенам (= менее чувств.), что усугубляется снижающейся функцией яични ков. Это приводит к нарушению механизмов сначала положительной обратной, а затем отрицательной обратной связи и увеличению выделения гонадотропинов. Повышение содержания ФСГ начинается на несколько лет раньше, чем ЛГ; после менопаузы уровень этих гормонов возрастает в несколько раз. Это отражает дегенерацию репродуктивной системы в целом.

Вэтот период увеличивается содержание катехоламинов в тканях мозга, уменьшается содержание дофамина, серотонина, норадреналина, что нарушает передачу нервных импульсов. Постепенно нарушается ритмический синтез гонадолиберинов в гипоталамусе, что приводит к нарушению гонадотропной функции гопофиза и стероидогенеза в яичниках. В результате происходят возрастные изменения

врецепторном аппарате как центральных, так и периферических звеньев репродуктивной системы.

Процесс уменьшения числа ооцитов ускоряется с наступлением перименопаузы. Дегенеративные изменения в яичниках захватывают преимущественно клетки тека и гранулезы, а строма яичников еще некоторое время сохраняет гормональную активность, продуцируя андрогены. В циклах сначала появляется недостаточность лютеиновой фазы, затем они становятся ановуляторными и наконец наступает менопауза.

В постменопаузальном периоде происходят еще более интенсивные инволютивные процессы на фоне резкого снижения уровня эстрогенов. В первые годы после менопаузы еще сохраняется образование половых стероидов, но оно становится

преимущественно внегонадным (компенсаторное увеличение массы жировой ткани). Основным эстрогеном в постменопаузе становится менее активный, чем эстрадиол,

эстрон.

Во всех органах репродуктивной системы происходят атрофические изменения.

Масса матки уменьшается, ее мышечные элементы замещаются соединительнотканными. Эндометрий истончается. Наиболее интенсивно эти изменения происходят в течение первых 2 лет постменопаузы.

Уменьшается и масса яичников, они сморщиваются из-за развития в них соединительной ткани и уменьшения числа фолликулов.

Вследствие снижения эстрогенного влияния истончается и подвергается атрофическим изменениям слизистая оболочка влагалища, уменьшается количество слоев эпителия, насыщение клеток гликогеном. Вследствие этого нарушается биоценоз влагалища, поскольку субстрат для развития лактобацилл отсутствует. Это приводит к снижению кислотности и повышению рН содержимого влагалища.

Весь климактерический период характеризуется прогрессирующей гипоэстрогенией!

Гипоэстрогения сказывается на всех видах обмена, что отражается на состоянии кожи и слизистых оболочек, костей (остеопороз), сосудов (атеросклероз). Это к слову про патологию этого периода.

Таким образом, физиологические процессы, связанные с угасанием функции репродуктивной системы, иногда приводят к целому ряду патологических состояний организма.

А теперь немного про расстройства климактерия, потому что выше была чистая физиология:

Ранние симптомы климактерия:

Психоэмоциональные расстройства чаще возникают перед менопаузой или в течение года после нее и проявляются бессонницей, слабостью, раздражительностью, тревожностью, подавленным настроением, повышенной утомляемостью, эмоциональной лабильностью, слезливостью, неуверенностью в себе, снижением памяти и концентрации внимания, парестезиями. У 13% женщин выявляют астеноневротический синдром, у 10% - депрессию (один из наиболее тяжелых вариантов климактерических расстройств).

Вазомоторные нарушения становятся доминирующими в течение года после менопаузы и продолжаются в среднем 5 лет. К нейровегетативным проявлениям относят приливы жара, ночную потливость, сердцебиение, головокружение, приступы головной боли, неустойчивый стул или запор, миалгии и артралгии, сухость и атрофию кожи.

Классические «приливы» большинство женщин (75%) испытывают в ранней постменопаузе, тогда как 25% женщин - на протяжении первых 5 лет постменопаузы. Кривая появления приливов жара носит волнообразный характер соответственно сезонным изменениям функционального состояния гипоталамических структур.

Диагностика ранних проявлений климактерического синдрома (вазомоторных, психоэмоциональных расстройств) не представляет особых слож ностей и строится в основном на данных жалоб и анамнеза больной.

Средневременные симптомы климактерия:

Прогрессирование эстрогенового дефицита сопровождается ухудшением кровоснабжения органов малого таза и мышц тазового дна, а также снижением пролиферативной активности эпителия уретры, мочевого пузыря и влагалища, поэтому среди клинических проявлений доминируют урогенитальные расстройства

(атрофический цистоуретрит, дисбиоз влагалища и атрофический вагинит) и сексуальная дисфункция.

Эти изменения проявляются в виде сухости и зуда во влагалище, диспареунии (болезненных половых сношений); патологических выделений из половых путей (белей); рецидивирующих инфекций мочевыводящих и половых путей (так называемый, сенильный кольпит); дизурических явлений и недержания мочи. Все это приводит к диспареунии, потере интереса к половой жизни, снижению либидо, аноргазмии, что усугубляет психоэмоциональные нарушения и нередко может сопровождаться депрессивными расстройствами.

Диагностика урогенитальных расстройств может представлять опреде ленные сложности. Часто таким больным ставят диагноз цистита, и они получают длительную местную и системную антибактериальную терапию с быстрым нарастанием симптомов, пока им не будут назначены препараты эстрогенов.

Поздневременные симптомы климактерия:

Поздние симптомы, такие как остеопороз, атеросклероз венечных, мозговых,

почечных артерий, долгие годы протекают латентно и проявляются в возрасте 60-70 лет, зачастую нося фатальный характер (перелом позвоночника, шейки бедра, инсульт, инфаркт миокарда) и вызывая инвалидизацию или смерть женщины.

Остеопороз развивается постепенно и долгое время может быть незамеченным. Проявление характерных его симптомов достигает максимума приблизительно через

10-15 лет.

Основные клинические симптомы — боли в костях поясничного или грудного отдела позвоночника, продолжающиеся в течение нескольких месяцев, способные трансформироваться в картину радикулита. Медленно, но неуклонно прогрессирует уменьшение роста с соответствующими изменениями осанки, постепенно ограничивается двигательная активность позвоночника, происходит потеря массы тела. Больные нередко в течение длительного времени лечатся без достаточного эффекта по поводу «радикулита», ошибочно диагностированной «миеломной болезни», «метастазов злокачественной опухоли», множественных травм позвоночника.

Диагностика остеопороза основывается: анамнез, жалобы, объективный осмотр, денситометрия, КТ, УЗИ.

Принципы лечения климактерических нарушений:

Традиционно лечение менопаузального синдрома включает три составляющих:

•Немедикаментозная терапия (стабилизация режима сна-бодрствования; ежедневные физические упражнения; отказ от вредных привычек; коррекция рациона; психотерапия; физиолечение; рефлексотерапия);

•Медикаментозная негормональная посиндромная терапия (фитоэстрогены; грандаксин, гомеопатические средства, симптоматическое лечение);

•ЗГТ (заместительная гормональная терапия) (патогенетически обоснованная).

Показания к применению заместительной гормональной терапии (ЗГТ):

•Ранняя (40-45 лет) и преждевременная (моложе 40 лет) менопауза;

•Искусственная менопауза (хирургическая, вызванная лучевой терапией);

•Наличие климактерических расстройств (приливов жара, потливости, бессонницы, сердцебиения, слабости, раздражительности, нервозности, подавленного настроения);

•Атрофические изменения мочеполового тракта (сухость, диспареуния, нарушения мочеиспускания);

•Профилактика остеопороза и переломов в период менопаузы у женщин группы риска независимо от наличия климактерических симптомов.

9.Тесты функциональной диагностики.

Тесты функциональной диагностики отражают суммарный эффект:

гормональную насыщенность организма и реакцию органов-мишеней на имеющиеся содержания гормонов. Они основаны на учете воздействия гормонов яичника на органымишени.

Так как во время МЦ изменяется секреция эстрогенов и прогестерона, специфический «ответ» тканей гормонально-зависимых органов представляет собой реакцию на суммарное воздействие этих гормонов:

1) Цитологическое исследование влагалищных мазков (кольпоцитология):

Кариопикнотический индекс (КПИ) = отношение всех клеток с пикнозом (разрушенное ядро) / ко всем поверхностным клеткам.

2) Изучение свойств цервикальной слизи:

Под действием эстрогенов в фолликулярной фазе цикла цервикальный канал расширяется, наружный зев приоткрывается (положительный «симптом зрачка»). Увеличивается продукция шеечной слизи, достигая максимума к моменту овуляции

(положительный «симптом папоротника», «симптом натяжения шеечной слизи» – 8-

10 см).

Под влиянием прогестерона в лютеиновой фазе цикла цервикальный канал сужается, наружный зев замыкается (отрицательный «симптом зрачка»), шеечная слизь становится густой, плотной, не растягивается, слизистая оболочка шейки матки, влагалища приобретает цианотичный оттенок

3) Определение базальной температуры (БТ):

Тест основан на гипертермическом влиянии прогестерона на терморегулирующий центр гипоталамуса. Измеряют ректальную температуру. Нормальная ректальная температура имеет две хорошо различимые фазы: фазу относительной гипотермии (36,3- 36,8°) после менструации и фазу относительной гипертермии (37-37,4°) во II половине менструального цикла, что соответствует функции желтого тела.

10. Диагностика гинекологических заболеваний при помощи ультразвукового исследования, допплерографии, гидросонографии.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является высокоинформативным неинвазионным методом, практически не имеет противопоказаний и слу жит для диагностики заболеваний и опухолей матки, придатков, аномалий развития матки, для контроля за ростом фолликула, толщиной эндометрия.

Такие уникальные свойства УЗИ, как безопасность и возмож ность многократного применения, сделали его незаменимым не только при ведении гинекологических больных, но и при профилактиче ских массовых обследованиях женщин.

Для УЗИ внутренних половых органов используется трансабдоминальный (с наполненным мочевым пузырем в качестве акустического окна) и трансвагинальный доступ (при пустом мочевом пузыре). В детской гинекология наряду с трансабдоминальным методом в отдельных случаях используют и ректальный доступ УЗИ.

У женщин трансвагинальное исследование предпочтительнее, так как оно позволяет получить более детальную информацию о состоянии эндометрия (толщина - М-эхо, патология), выявить маточную беременность малого срока (с 2-2,5 нед), оценить матку (особенности строения, размеры, локализация и величина узлов миомы и др.), определить состояние яичников (размеры, состояние фолликулярного аппарата, патологические изменения и пр.), маточных труб (трубная беременность, гидросальпинкс и др.), выя вить даже незначительное количество свободной жидкости в дугласовом пространстве и многое другое.

Сочетание трансвагинального УЗИ с цветным допплеровским картированием

(ЦДК) и доплерографией не только позволяет оценить физиологические изменения в матке и яичникax in vivo в течение менструального цикла, но и помогает дифференциальной диагностике многих гинекологических заболеваний, например миомы матки и аденомиоза, доброкачественных и злокачественных образований.

Внутриорганный кровоток отражает физиологические изменения, происходящие в матке и яичниках в течение менструального цикла, а также новообразование сосудов при возникновении опухолевого процесса. Для оценки параметров кровотока в сосудах малого таза показатели рассчитывают по кривым с максимальными значениями систолической и диастолической скоростей: индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ), систолодиастолическое отношение (С/Д). Отклонение абсолютных значений от нормативных показателей может указывать на патологический процесс. При злокачественных опухолях наиболее информативным показателем кровотока является ИР, который падает ниже 0,4.

Современные аппараты для УЗИ позволяют создать системы трехмерного (3D) и четырехмерного (4D) моделирования изображения, дают дополнительную информацию. Информативность 3D- и 4D-УЗИ во многом приближается к информативности магнитной резонансной томографии (МРТ).

Данные методики расширяют диагностические возможности при установлении пороков развития матки, в выявлении внутриматочной патологии и получении подробной анатомической картины у пациенток с недержа нием мочи в постменопаузе. Кроме этого трехмерная цветная ангиография при сканировании обеспечивает более четкую визуализацию как крупных, так и мелких сосудистых структур органа.

Значительно повысить информативность УЗИ позволяет гидросонография (ГСГ). Методика ГСГ основана на введении контрастного препарата в полость матки,

который создает акустическое окно; это позволяет точнее определить структурные изменения при патологических процессах матки, пороках ее развития и др.

В качестве контрастной среды используют стерильный изотонический раствор натрия хлорида, рингер-лактат, глицин или гиперэхогенный контраст, которые вводят в

полость матки с помощью утеромата, обеспечивающего непрерывную подачу жидкости. Эхогистерография (гидросонография), в отличие от стандартного УЗИ, позволяет более четко определить локализацию, размер и степень интрамурального рас пространения субмукозного узла, а также дать более достоверную оценку состояния эндометрия. Удается выявить внутриматочные перегородки, полипы эндометрия и др. Контрастное вещество поступает в маточные трубы, а затем и в брюшную полость. Появление жидкости в позадиматоч ном пространстве является непрямым, но надежным

признаком проходи мости маточных труб, по крайней мере одной из них.

Показания к применению метода

I. Бесплодие.

II. Внутриматочная патология.

•Гиперпластические процессы эндометрия:

•Аденомиоз:

•Миома матки:

•Внутриматочные синехии:

•Пороки развития матки:

11. Рентгенологические методы исследования в гинекологии.

Гистеросальпингография, или метросальпингография – исследование внутренних половых органов женщины с помощью рентгеновского контрастирования.

Наиболее часто гистеросальпингографию проводят с целью определения проходимости маточных труб, подслизистого или центропетального роста миоматозного узла, а также для диагностики аномалий и пороков развития, внутреннего эндометриоза (аденомиоза) и др.

Для гистеросальпингографии необходимы ложкообразные зеркала, подъемник, пулевые щипцы, корнцанг, маточный зонд, маточная канюля, шприц объемом 10 мл, водорастворимое контрастное вещество (тразограф, уротраст, кардиотраст, омнипак и др.). Исследование проводят в рентгеновском кабинете в горизонтальном положении больной. В асептических условиях шейку матки обнажают с помощью зеркал, фиксируют за переднюю губу пулевыми щипцами и после осторожного зондирования в цервикальный канал вводят маточную канюлю с подсоединенным к ней шприцем, наполненным водорастворимым контрастным веществом. Под контролем рентгенотелевизионной установки в полость матки вводят 5-8 мл контрастного вещества и делают два рентгеновских снимка с промежутком в 5 мин.