5 курс / Детская гинекология / Ответы на Экзамен по Гинекологии 2024-2025 (зав. каф. Петров Ю.А

Диагностика:

•Осмотр;

•Ректально-абдоминальное исследование - целостность прямой кишки, состояние костей таза, наличие гематом;

•УЗИ малого таза (гематомы, инородные тела);

•Вагиноскопия;

•Рентген/КТ (при сочетанных травмах, переломах таза).

Лечение:

ПХО. Из очага повреждения удаляют фрагменты некротизированных тканей, сгустки крови, инородные тела, частички загрязнений. Раны обрабатывают стерильными и асептическими растворами. При размозжении тканей обеспечивают отток из зоны разрушения. На гематомы накладывают давящие повязки и применяют холод. Если кровоподтек продолжает нарастать, его рассекают для удаления сгустков, лигирования кровоточащего сосуда и при необходимости установки дренажа.

Ушивание поврежденных половых органов. Наложение первичных швов с соблюдением топографии тканей допускается при отсутствии размозжений, загрязнений, оказании помощи не позднее 12-24 часов после получения травмы. В остальных случаях рекомендуется наложение ранних вторичных швов на 7-14 день после полного очищения раны и формирования грануляций. При наличии воспалительных процессов дополнительно назначают антибактериальные препараты. В ходе операции по возможности восстанавливают целостность девственной плевы.

+ Объем медикаментозной терапии определяется возможными осложнениями. По показаниям девочке могут назначаться анальгетики, переливание крови, инфузионная терапия, гемостатики, седативные средства. Массивные травмы с проникающими ранениями брюшной полости, повреждениями кишечника, мочевыделительных органов являются показанием для проведения экстренных полостных операций, наложения цистостом, установки дренажей. В отдаленном периоде при наличии свищевых ходов между отдельными органами выполняют реконструктивные вмешательства. Для уменьшения возможного избыточного рубцевания применяют курсы рассасывающей терапии.

103.Особенности контрацепции у подростков. Роль гормональной контрацепции у подростков.

Особенности контрацепции у подростков:

•Профилактика первого аборта и первых родов

•Профилактика заболеваний, передающихся половым путем

•Применение комбинированных гормональных низко- и микродозированных контрацептивов

•«Двойной голландский» метод предупреждения беременности - использование монофазных оральных контрацептивов и презерватива

•В случае использования только барьерных методов их эффективность повышает сочетанное применение со спермицидами.

Требования:

•Эффективность (индекс Перля – количество беременностей, наступивших в течение 1 года у 100 женщин, постоянно использующих конкретное контрацептивное средство. Чем ниже индекс Перля, тем выше контрацептивная эффективность средства.)

•Безопасность

•Приемлемость (удобство использования, цена)

•Переносимость (характер и частота побочных реакций)

•Неконтрацептивные свойства (некоторые средства могут оказывать лечебное, косметическое и протективное действия)

•Обратимость действия (восстановление фертильности после отмены)

•Риск негативного влияния на эмбрион/плод в случае возникновения беременности.

Принципы контрацепции у подростков:

•Гормональная контрацепция – КОК с малыми дозами ЭЭ (20-30мкг) и прогестагены III поколения

•Спермицидные (химические) - химические вещества, инактивирующие или убивающие сперматозоиды во влагалище до того, как они успевают проникнуть в верхние отделы полового трак женщины. Выпускаются в виде аэрозолей (пены), паст, гелей (крема), вагинальных пенящихся таблеток или суппозиториев; вводятся за 10-30 минут до полового акта.

•Барьерные методы – диафрагма, шеечный колпачок, контрацептивная трубка, презервативы (женские и мужские).

•Экстренная посткоитальная контрацепция с использованием оральных контрацептивов и введением ВМК в определенные сроки после незащищенного полового акта.

Гормональная контрацепция

Учитывая необходимость контрацепции и контроля менструального цикла наиболее эффективным методом, является гормональная контрацепция с применением комбинированных оральных контрацептивов (КОК). КОК в сочетании

с барьерными методами являются наиболее надежным методом контрацепции у подростков и могут без ограничений использоваться с менархе.

Механизм действия: Подавление овуляции в результате ингибирующего влияния на гипоталамогипофизарно-яичниковую систему; Изменение характера шеечной слизи; Изменение эндометрия, препятствующее имплантации плодного яйца.

По данным ВОЗ, именно монофазные препараты в первую очередь рекомендуют в качестве противозачаточных средств у подростков, так как они имеют ряд преимуществ:

•наибольшая эффективность среди неинвазивных средств контрацепции;

•легкая обратимость метода;

•высокая безопасность метода и возможность длительного приема.

Современные КОК высокоэффективны, безопасны, способствуют регуляции менструального цикла юной девушки, устраняют альгодисменорею, не приводя к увеличению массы тела, не нарушают обменных процессов, восполняют гормональный дефицит и обладают дополнительными лечебными свойствами.

Побочные эффекты могут возникнуть в первые три месяца приема КОК, в последующем они нивелируются.

Методы экстренной контрацепции

•использование гормональных препаратов (метод Юзпе, Даназол);

•специально разработанные таблетки для экстренной контрацепции (гормональные, негормональные);

•внутриматочная контрацепция.

Метод Юзпе заключается в двукратном назначении 200 мкг этинилэстрадиола и 1 мг левоноргестрела в течение 72 ч после полового контакта с перерывом в 12 часов.

Преимуществом метода является то, что с целью ЭК можно использовать любой, имеющийся в продаже КОК, при этом число таблеток будет варьировать в зависимости от их состава и дозировки. Эффективность метода Юзпе зависит от длительности интервала между половым контактом и применением ЭК, а также от дня менструального цикла, в который произошел половой акт. Побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, головокружения наблюдаются с высокой частотой.

Метод Юзпе является эффективным средством ЭК, однако требует приема высокой дозы гормональных средств, отличается большим количеством побочных эффектов, что ограничивает его использование.

104.Дисменорея девочек-подростков.

см. вопрос №80

см. вопрос №80

105.Этиология, патогенез, классификация, клиника, лечение аномальных маточных кровотечений пубертатного периода.

АМК пубертатного периода – кровотечение из полости матки, не соответствующее параметрам нормальной регулярной менструации (5-80 мл/4-8 сут/каждые 24-38 дней), вызывающее физический и психический дискомфорт у девочек-подростков с возраста менархе до 17 лет включительно.

Этиология:

1.Обусловленное болезнями матки:

•ассоциированное с беременностью;

•заболевания шейки матки;

•заболевания тела матки.

2.Не связанные с болезнями матки:

•заболевания придатков матки;

•на фоне гемофилических заболеваний и нарушений системы гемостаза.

3.Ановуляторные кровотечения: нарушение формирования отрицательной обратной связи яичников и гипоталамогипофизарной области ЦНС в первые 3 года с менархе. Отсутствие овуляции и последующей выработки прогестерона желтым телом создает состояние хронического влияния эстрогенов на органымишени, в том числе на эндометрий.

4.Кровотечения, обусловленные ятрогенными факторами:

•на фоне применения препаратов, содержащих эстрогены и прогестины, в том числе в составе КОК и ЗГТ, тестостерона, модуляторов эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, глюкокортикоидов, НПВС, антикоагулянтов и антиагрегантов, антипсихотиков и других системных или локальных агентов;

•в результате аборта или других хирургических внутриматочных вмешательств.

5.Неклассифицированные кровотечения:

•вследствие артериовенозных мальформаций;

•на фоне гипертрофии миометрия;

•ассоциированные с определенными системными и хромосомными заболеваниями;

•на фоне хронической воспалительной болезни матки;

•прочие

Патогенез:

Ювенильные маточные кровотечения возникают на фоне незрелости гипофизотропных структур гипоталамуса, выражающейся в отсутствии цирхорального ритма выделения гонадолиберина, нарушении циклического образования и выделения гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) и фолликулогенеза в яичниках. В результате кровотечение развивается на фоне атрезии фолликулов, сопровождающейся относительной гиперэстрогенией и ановуляцией.

Клиническая картина:

Острое АМК - эпизод обильного (интенсивного) кровотечения, требующего срочного вмешательства. Острое АМК может появиться на фоне давно существующего хронического маточного кровотечения или возникнуть остро и никогда не встречаться раньше.

К хроническому маточному кровотечению относят аномальное по объему,

регулярности и/или частоте, продолжающееся в течение большинства дней последних 6 мес. В эту категорию АМК причисляют нерегулярные и длительные, а также обильные менструальные кровотечения.

Межменструальное маточное кровотечение возникает между четко предсказуемыми сроками циклического менструального кровотечения.

Диагностика:

Критериями маточного кровотечения являются:

•продолжительность постоянных кровяных выделений из влагалища больше 7 дней, а также кратковременные (меньше 2 дней) повторяющиеся кровяные выделения на фоне укорочения (менее 24 дней) или удлинения (более 38 дней) менструального цикла;

•кровопотеря более 80 мл или субъективно более выраженная по сравнению с обычными менструациями;

•наличие межменструальных или посткоитальных (у сексуально активных подростков) кровяных выделений.

Физикальное обследование:

•Сопоставление степени физического и полового созревания с возрастными нормативами, осмотр кожных покровов (петехии, экхимозы, полосы растяжения, угревые высыпания, гирсутизм), измерение ИМТ.

•Уточнение возраста менархе.

•Уточнение психологических особенностей пациентки.

Лабораторная диагностика и дополнительные методы обследования:

•Определение β-субъединицы ХГЧ, особенно при подозрении на изнасилование.

•Общий анализ крови с дополнительным определением уровня ретикулоцитов. По данным гемограммы, слабым следует считать маточное кровотечение при гемоглобине >120 г/л; умеренным - при гемоглобине, равном 100120 г/л; обильным - при гемоглобине меньше 70 г/л.

•Оценка уровня гормонов крови имеет практическое значение при обследовании девочек-подростков после остановки кровотечения по показаниям: ТТГ, свободного Т4 и антител к тиреопероксидазе (при симптомах дисфункции щитовидной железы), ЛГ, ФСГ, эстрадиола, свободного тестостерона, андростендиона, АМГ (при подозрении на СПКЯ), 17-гидроксипрогестерона и кортизола (для исключения неклассической врожденной дисфункции коры надпочечников), пролактина (у девочек с предшествующей олигоаменореей и стрессом).

•Биохимический анализ крови.

•Определение содержания в сыворотке крови ферритина и трансферрина. Снижение ферритина менее 15 мг/дл подтверждает дефицит железа.

Инструментальные методы исследования:

•Вагиноскопия. Оценивают состояние слизистой влагалища и эстрогенную насыщенность вульвы, стенок влагалища и шейки матки.

•Эхография органов малого таза с уточнением состояния эндометрия.

•МРТ органов малого таза (по показаниям) для уточнения вида органических изменений матки.

•Диагностическая гистероскопия без расширения цервикального канала с локальной анестезией гелем с лидокаином области заднего свода влагалища.

Лечение:

Хирургическое лечение:

Выскабливание матки у подростков применяется редко. Показаниями к хирургическому лечению являются наличие клинических и УЗ-признаков полипов эндометрия и/или цервикального канала. Хирургическое вмешательство требует обязательного гистероскопического контроля.

Выявление при обследовании девочек-подростков с АМК объемного образования в области придатков матки (эндометри-оидной, дермоидной, фолликулярной кисты или кисты желтого тела яичника, персистирующей более 3 мес) является показанием для хирургического лечения предпочтительно лапароскопическим доступом после остановки кровотечения.

Медикаментозное лечение:

Общими целями медикаментозного лечения АМК пубертатного периода являются:

•остановка кровотечения во избежание острого геморрагического синдрома;

•антианемическая терапия;

•коррекция психического статуса;

•стабилизация и коррекция менструального цикла и состояния эндометрия.

Препаратами первого выбора являются ингибиторы перехода плазминогена в

плазмин - Транексамовая кислота назначается перорально в дозе 1 г в течение первого часа терапии, затем по 500 мг - 1,5 г 3 раза в сутки до полной остановки кровотечения. Возможно внутривенное введение по 10 мг/кг (не более 600 мг) препарата в течение 1-го часа, затем капельное введение по 500 мг каждые 6-8 ч. Суммарная суточная доза не должна превышать 6 г.

У подростков в возрасте до 18 лет низкодозированные КОК являются главным методом лечения: ЭЭ в составе КОК обеспечивает гемостатический эффект, а прогестагены - стабилизацию стромы и базального слоя эндометрия. Для остановки кровотечения используются только монофазные КОК.

В последние годы монофазные КОК, содержащие 30-35 мкг ЭЭ, рекомендуют назначать по схеме - 1 таблетка 3 раза в сутки в течение 7 дней. В целях повышения эффективности гемостатической терапии оправдано и целесообразно сочетанное

применение НПВС и гормональной терапии.

(про дозировки препаратов кто-то из преподавателей может спросить)

106.Амбулаторное ведение несовершеннолетних беременных, задачи наблюдения.

Принципы ведения несовершеннолетних беременных:

1.Как можно более ранняя постановка на учет (до 12 нед) с целью первичного обследования для раннего выявления существующей экстрагенитальной патологии и своевременной профилактики ее декомпенсации в период беременности и родов.

2.Регулярное наблюдение в женских консультациях (первую половину беременности 1 раз в месяц, после 20 недель – 2 раза в месяц, после 32 недель – 3-4

раза в месяц) + ведение совместно с психологом. Консультация психолога проводится при постановке беременной на учет, во втором триместре и перед родами. По желанию пациентки или решению лечащего врача проводятся дополнительные консультации психолога.

3.Занятия в центре подготовки к родам с 20 недель беременности до родов.

4.Доступность осмотров высококвалифицированных врачей-специалистов

столько раз, сколько это необходимо. Следует учитывать, что нередко несовершеннолетним требуются повторные осмотры терапевта, оториноларинголога, эндокринолога для компенсации функциональных расстройств, характерных для подростков, и санации и контроля излеченности в случае наличия очагов хронической инфекции.

5.Своевременное направление к профильному специалисту, у которого больные подростки с уже установленным диагнозом не наблюдаются годами. Как правило, это невролог.

6.Использование современных перинатальных технологий.

7.Адекватная компенсация заболеваний и функциональных расстройств: анемия,

гипопротеинемия, гастрит, синдром раздраженного кишечника, астеновегетативный синдром, дефицит массы тела или ожирение.

8.Профилактика анемии. При постановке на учет по беременности, все несовершеннолетние беременные обследуются на содержание ферритина в венозной крови. При величине ферритина в венозной крови ниже 35 нг/мл (при нормальных показателях содержания эритроцитов, гемоглобина и гематокрита) назначаются пероральные железосодержащие препараты в профилактических дозах сроком на 3 месяца. Через три месяца выполняется контрольный анализ на содержание ферритина в венозной крови, и при величине ферритина в венозной крови ниже 35 нг/мл (при нормальных показателях содержания эритроцитов, гемоглобина и гематокрита) прием пероральных железосодержащих препаратов в профилактических дозах (согласно инструкции) продолжается еще 3 месяца.

9.Ранняя профилактика преэклампсии всем несовершеннолетним:

полиненасыщенные жирные кислоты, препараты магния и антиагреганты. Ключевой особенностью несовершеннолетних является их быстрая, порой совершенно неожиданная, декомпенсация, когда силы у организма истощены полностью, а соответственно, лечебные мероприятия очень часто оказываются неэффективными. Типичным примером подобного течения беременности и родов у несовершеннолетних является неожиданно быстрый переход легкой степени тяжести в тяжелую или терминальную, минуя промежуточные стадии преэклампсии. Поэтому у несовершеннолетних целесообразно применение методов профилактики преэклампсии даже легкой степени.

10.Ранняя профилактика плацентарной недостаточности всем несовершеннолетним. Для этого необходимо проводить ультразвуковое и допплерометрическое исследование системы «мать– плацента–плод» несовершеннолетним пациенткам в сроке 28 нед. гестационного периода.

11.Учитывая большую частоту встречаемости урогенитальных инфекций, а также достаточно частую инфицированность генитального тракта несовершеннолетних бактериальной патогенной микрофлорой (особенно кишечной палочкой, энтерококками, грибами рода Candida), всем несовершеннолетним требуется санация влагалища перед родами (обработка растворами 0,4% хлоргексидина и 3% перекиси водорода трижды через день).

12.Тщательное клинико-лабораторное обследование непосредственно перед родами.

13.Максимальное обезболивание родов. При отсутствии противопоказаний, при раскрытии маточного зева 4 см, с целью обезболивания родов, применяется длительная перидуральная анестезия (ДПА). ДПА в родах у юных рожениц преследует две цели. Во-первых, несовершеннолетние женщины имеют большую частоту возникновения аномалий сократительной деятельности матки, в первую очередь дискоординации родовой деятельности, чем роженицы активного репродуктивного возраста. А во-вторых, юные родильницы с незрелой нервной системой и отсутствием доминанты родов быстро истощаются в родах и психологически, и физически, и не применять обезболивание в родах у подростков – значит обрекать себя на проблемы во 2-м периоде родов (неадекватное поведение женщины в потугах, невыполнение команд акушерки, слабость потуг, наложение акушерских щипцов или вакуум-экстракция плода, родовые травмы со всеми вытекающими последствиями), не менее значимым является риск слабого и дискоординированного сокращения матки и, следовательно, кровотечения в 3-м периоде родов и раннем послеродовом периоде.

14.Регуляция сократительной деятельности матки в родах. Для несовершеннолетних рожениц, помимо вышеуказанной дискоординации родовой деятельности, характерны быстрые и стремительные роды, поэтому тщательное динамическое наблюдение за схватками и регуляция сократительной деятельности матки в родах у них являются крайне актуальным.

*применяется внутривенная инфузия гексопреналина в терапевтических дозах, согласно официальной инструкции к препарату.

15.Продленное нахождение в родильном зале после родов и перевод в послеродовое отделение только спустя 6 ч наблюдения в родильном зале после родов, что необходимо для тщательного динамического контроля сокращения матки в послеродовом периоде.

16.Профилактика социального сиротства с целью снижения случаев отказа от детей в родильном доме.

107.Изменения в организме несовершеннолетних во время беременности.

Унесовершеннолетних беременных, по сравнению с женщинами среднего репродуктивного возраста, чаще встречается:

•очень высокий уровень тревожности (в 1,5 раза);

•высокий уровень невротизма (2 раза чаще)

!Более половины несовершеннолетних беременных страдают тревожными и депрессивными состояниями и нуждаются в квалифицированной помощи психолога в течении беременности и после родов

Унесовершеннолетних беременных, по сравнению с женщинами среднего репродуктивного возраста, достоверно чаще встречаются:

•анемия беременных (в 2 раза);

•дисбиоз влагалища (в 2 раза), вагинит (в 3 раза);

•угрожающий аборт (в 2 раза);

•преэклампсия (в 4 раза);

•ХПН с гемодинамическими нарушениями (в 2 раза);

•раннее излитие околоплодных вод (в 1,5 раза);

•быстрые и стремительные роды (в 4 раза).

Унесовершеннолетних 13-15 лет, по сравнению с несовершеннолетними 16-17 лет, достоверно чаще встречаются:

•преждевременные роды (в 2 раза);

•гипоксия плода и асфиксия новорожденного (в 3 раза).

Выявлено, что гистологическое строение плацент несовершеннолетних, по сравнению

сплацентами женщин среднего репродуктивного возраста, характеризуется:

•гипертрофией, плацентарно-плодовый коэффициент достоверно больше; отставанием от срока гестации (в 1,5 раза чаще);

•большей частотой ХПН (9 раза чаще);

•достоверно большей частотой воспалительных изменений.

Изменения в организме несовершеннолетних во время беременности (DeepSeek):

Беременность у несовершеннолетних (13–17 лет) протекает на фоне незавершенного физического развития, что создает повышенную нагрузку на организм. Изменения затрагивают все системы и требуют особого медицинского контроля.

I.Гормональные изменения

1.Особенности эндокринной перестройки

•Резкий рост прогестерона и эстрогенов – может нарушать собственный гормональный баланс подростка.

•Недостаточность желтого тела (частая причина выкидышей в I триместре).

•Повышение кортизола – риск стрессовых реакций, перепадов настроения.

2.Последствия

•Нестабильный менструальный цикл после родов (восстановление может занять 6– 12 месяцев).

•Риск дисфункции щитовидной железы (гипотиреоз, гипертиреоз).

II.Изменения репродуктивной системы

1.Матка и шейка матки

•Быстрый рост матки – может опережать развитие связочного аппарата → боли внизу живота.

•Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) – риск преждевременных родов в 2 раза выше, чем у взрослых.

2.Молочные железы

•Раннее увеличение и болезненность (у подростков 13–15 лет – более выражено).

III. Сердечно-сосудистая система

1.Повышенная нагрузка

•Объем циркулирующей крови увеличивается на 30–40% → тахикардия, колебания АД.

•Физиологическая анемия (гемоглобин 100–110 г/л – норма для беременных подростков).

2.Риски

•Преэклампсия (встречается у 15–20% несовершеннолетних vs 5–8% у взрослых).

•Венозная недостаточность (отеки, варикоз из-за незрелости сосудов).