5 курс / Детская гинекология / Ответы на Экзамен по Гинекологии 2024-2025 (зав. каф. Петров Ю.А

Неспецифические первичные вульвовагиниты могут быть вызваны активацией условно – патогенной флоры мочеполовых органов девочки. Активизации сапрофитирующей флоры способствует развитие дисбактериоза после применения антибиотиков, кортикостероидов, нерационального применения витаминов.

Вкачестве инфекционных причин первичных неспецифических вульвовагинитов

выступают стафилококки, стрептококки. Вульвовагиниты могут развиваться в результате заноса кишечной палочки, энтерококков и других представителей флоры кишечника. Микробиологическое исследование с обнаружением кишечной палочки и других представителей микрофлоры кишечника позволяет подтвердить причину вульвовагинита.

Вкачестве причин вторичных (следствий общего заболевания) неспецифических вульвовагинитов у девочек могут быть: глистная инвазии, уретровагинальный рефлюкс, атопический дерматит, аллергические заболевания (у таких детей обострение вульвовагинита вызывается приемом пищевых аллергенов, обострением аллергического заболевания – в мазках обнаруживается повышенное количество эозинофилов); богатая экстративными веществами и пряностями, шоколад, детский алкоголизм, хронические заболевания ЛОР - органов, верхних дыхательных путей, органов мочевыводящей системы, анемия, системные заболевания крови, сахарный диабет, гломерулонефрит, пиелит, цистит, инфантилиз, иммунодепрессивные состояния, возрастная иммунологическая перестройка, скопление крови в рудиментарных образованиях, длительное маточное кровотечение.

У половины пациенток наблюдается микст-инфекция, при которой увеличивается патогенность каждого возбудителя.

Причиной вульвовагинитов у девочек также может быть энтеробиоз. В таких случаях отмечается плохой сон ребенка, девочка может просыпаться ночью с жалобами на боли в области наружных половых органов, зуд кожи промежности. Иногда удается обнаружить остриц в испражнениях ребенка, на коже в перианальной области или даже

вотделяемом из влагалища. При осмотре обнаруживается гиперемия складок ануса, их утолщение, следы расчесов.

Наличие во влагалище инородного тела может быть одной из причин вульвовагинита. Пациенты обращаются с жалобами на кровянисто-гнойные выделения из влагалища, на коже промежности и бедер могут быть проявления пиодермии - результат мацерации. Ведущую роль в диагностике этого вида вульвовагинитов играет ректоабдоминальное исследование, вагиноскопия или осмотр в детских влагалищных зеркалах.

Клиническая картина:

Взависимости от давности вульвовагиниты:

-острые (срок заболевания не более 1 мес.;

-подострые (от 1 месяца до 3-ёх);

-хронические (свыше 3-ёх месяцев).

Несмотря на различную этиологию, клинические проявления неспецифических вульвовагинитов сходны между собой. Процесс обостряется на фоне респираторных заболеваний, хорошо поддается лечению сульфаниламидными препаратами и препаратами метранидозолового ряда.

Общее состояние детей, как правило, не нарушается. Отмечаются жалобы на жжение после мочеиспускания, зуд и незначительную болезненность наружных половых органов, иногда боль может иррадиировать в паховые складки.

Маленькие дети 4-5 лет могут жаловаться на боли в бедре или в колене из-за неумения определить источник боли.

Чувство стыдливости детей более старшего возраста заставляет указывать на боли в животе вместо гениталий.

В большинстве случаев неспецифические вульвовагиниты протекают со скудной симптоматикой, не имеют специфических признаков, обостряются на фоне интеркурентных заболеваний, переохлаждения.

Гиперемия и отек наружных половых органов встречается практически при всех видах вульвовагинитов.

Следующий постоянны признак – бели (водянисто-желтые или серозно-гнойные).

Диагностика:

Ряд особенностей имеет обследование ребенка с проявлениями вульвовагинита. Дети часто оказывают физическое сопротивление действиям медицинского персонала, поэтому к осмотру ребенка нужно подготовиться заранее. Совершенно недопустимо грубое обращение с ребенком, применение насильственных мер. Девочку нужно отвлечь ласковым обращением, скрыть приготовленные для обследования инструменты, позволить держать при себе любимые игрушки, книги Применяемые для обследования инструменты должны быть наименее травмирующими, требуемых размеров. Осматривать девочку можно в положении лежа с ногами, согнутыми в коленных суставах или с приведенными к животу. В последнем случае требуется помощь медицинского персонала. При наличии детского гинекологического кресла можно воспользоваться им. В начале осматривается живот, затем наружные гениталии и девственная плева. Забор мазков производится из преддверия влагалища, уретры, парауретральных ходов, выводных протоков больших вестибулярных желез и прямой кишки. Для забора материала используются детские катетеры, пипетки, желобоватый зонд, ложечки различной формы. Если по каким - то причинам невозможно произвести забор материала из влагалища, то мазки можно приготовить и центрифугата утренней мочи. Бимануальное (прямокишечно - брюшностеночное) исследование производится у детей до 6 лет мизинцем. В исключительных случаях допустимо прямокишечно - влагалищное исследование одним пальцем. В таких ситуациях необходимо согласие родителей на обследование, а при непосредственной процедуре в кабинете должно находится третье лицо. Иногда для обследования применяется ингаляционный наркоз. Вагиноскопия, кольпоскопия и цервикоскопия производится по показаниям.

Диагностика для подтверждения диагноза вульвовагинита включает в себя: мазок из влагалища на наличие микрофлоры, бактериологическое исследование, консультацию нефролога, исследование кала на дисбактериоз, консультацию гастроэнтеролога, ультразвуковое исследование внутренних половых органов.

Лечение:

Лечение проводится амбулаторно, лишь в торпидных и часто рецидивирующих случаях показано стационарное лечение.

В легких случаях бывает достаточно соблюдать гигиенические требования, наладить диету. Проводится лечение сопутствующих заболеваний, вторично вызывающих вульвовагинит. Общая противомикробная терапия назначается редко, при идентификации возбудителя и определения чувствительности к нему.

При вульвовагинитах аллергического генеза препараты пенициллина не назначаются, поскольку могут усугубить процесс из-за выраженного аллергенного действия. Местно производится промывание влагалища растворами фурацилина, перекиси водорода, сидячие ванночки с настоем ромашки, шалфея, листьев эвкалипта. Указанные процедуры назначаются не более 3-5 дней, из-за вымывания гликогена и снижения факторов местной защиты происходит медленное заселение палочками Дедерлейна.

Местное применение антибиотиков производится также в торпидных и рецидивирующих случаях назначением свеч с содержанием антибиотиков или орошение влагалища растворами антибиотиков.

Для санации мочевыводящих путей при неспецифических вульвовагинитах применяются уросептики.

Профилактика вульвовагинитов включает санацию хронических очагов инфекции, лечение сопутствующих заболеваний, исключение вредных привычек, гигиеническое воспитание девочки, рациональное питание, контроль заболеваемости среди взрослого населения.

97. Клиника и лечение кандидозных вульвовагинитов у девочек.

Вульвовагиниты делятся на специфические, вызывающиеся гонококками, трихомонадами, хламидиями, вирусами и грибами (например, Candida)

Этиология:

Переходу условно-патогенных грибов рода Candida в паразитическую форму выживания способствует множ ество факторов: эндокринные заболевания – сахарный диабет, ожирение, недостаточность системы иммунитета, применение антибиотиков, кортикостероидов, дефицит железа в организме, оперативные вмешательства и т.д.

Клиническая картина:

Удевочек кандидозная инфекция урогенитального тракта может проявляться кандидозным вульвовагинитом («молочницей»), катарально-мембранным вагинитом, кандидозным уретритом.

Уполовины пациенток поражение половых органов сочетается с микотическим стоматитом, выявляется «географический язык».

При кандидозном вульвовагините пациентки жалуются на зуд, жжение, болезненность вульвы.

При осмотре отмечается гиперемия малых и больших половых губ, клитора, гименального кольца с творожистыми пленками, эрозиями,

мацерацией. Из-за выраженного зуда могут наблюдаться экскориации, при длительном течении процесса – лихенизация и мокнутие. При катарально-мембранном вагините на стенках влагалища обнаруживаются эрозии с легко травмируемым дном (возникает кровотечение при

соприкосновении с инструментами), покрытые творожистыми пленками.

В заднем своде влагалища обнаруживается творожистое или сметанообразное отделяемое.

Диагностика кандидозного вульвовагинита:

Микроскопическое исследование патологического материала (при окраске мазков по Граму дрожжеподобные грибы окрашиваются в темно-фиолетовый цвет, по Романовскому-Гимза – в розовато-фиолетовый цвет), культуральное исследование, РСК

сдрожжевыми антигенами.

Лечение кандидозного вульвовагинита:

Включает в себя исключение факторов, провоцирующих рост грибов, местное лечение и системную терапию противогрибковыми препаратами при торпидности заболевания к местному лечению и распространенных формах.

Местно применяют 5% раствор бикарбоната натрия, 3% раствор перекиси водорода, 1 -2% растворы анилиновых красителей. Перечисленные растворы вводят во влагалище при помощи резинового катетера. Девочкам старшего возраста рекомендуются вагинальные таблетки: пимафуцин, гино-пиварил, и кремы «Клотримазол», «Пимафуцин», «Гинопеварил».

Для системного лечения кандидозных вульвовагинитов применяют дифлюкан или низорал под контролем функции печени и почек.

Выделяют трихомонадоносительсво, когда при наличии возбудителя отсутствуют какие-либо клинические проявления.

Клиническая картина трихомонадного вульвовагинита характеризуется гиперемией вульвы, иногда бедер и паховых складок. Отделяемое влагалища жидкое, гнойное, пенистое. Пациентки жалуются на зуд и жжение. При хроническом течении процесса развивается эрозивный или фолликулярный кольпит.

Диагностика: полное клиническое обследование включая ОАК, ОАМ, анализ мочи по Нечипоренко, гинекологический осмотр, визуальная оценка выделений из половых путей, вагиноскопия, ректо-абдоминальное исследование, микроскопическое и микробиологическое исследование отделяемого из влагалища с определением чувствительности флоры к антибиотикам и бактериофагам, исследование соскоба с перианальных складок для выявления энтеробиоза и кала для выявления яиц глистов, узи органов малого таза.

Лабораторная диагностика трихомониаза должна проводится многократно, поскольку однократное отсутствие возбудителя не исключает инфицированности. Применяются исследования нативных и окрашенных препаратов, культуральные исследования показаны в сомнительных случаях и для контроля излеченности, ИФА, ПЦР.

Лечение трихомонадной инфекции проводят одновременно обоим сексуальным партнерам. На время лечения рекомендуется прекратить половую жизнь и прием алкогольных напитков.

Местное лечение назначают одновременно с препаратами системного действия – метронидазолом.

Дозировка и курс лечения зависит от возраста девочки. Для лечения заболевания также применяют макмирор, тиберал, нитазол.

Местно – вагинальные свечи нитазола в течение 15 дней, для детей младшего возраста – крем Пимафуцин (обладает противогрибковой и противотрихомонадной активностью).

Эффективность лечения повышает дополнительное применение местных форм противопротозойных средств – влагалищные таблетки, свечи – как в качестве монотерапии, так и в составе комплексных препаратов с антимикотиками, антибиотиками.

100.Гонорея девочек. Клиника, диагностика, принципы терапии.

Вульвовагиниты делятся на специфические, вызывающиеся гонококками, трихомонадами, хламидиями, грибами и вирусами.

Этиология:

Гонококковая инфекция – инфекция, передаваемая половым путем, вызываемая Neisseria gonorrhoeae – грамотрицательными диплококками, представляющими собой бобовидной формы, неподвижные, не образующие спор гноеродные бактерии.

Гонококки поглощаются нейтрофилами, но не погибают, а сохраняют жизнеспособность (незавершённый фагоцитоз).

Гонококк не образует экзотоксина. При гибели гонококка выделяется эндотоксин, который вызывает дегенеративно-деструктивные изменения в тканях, развитие спаечных процессов и др.

К сожалению, широкое применение антибиотиков привело к изменениям морфологии и биологических свойств гонококка: появились устойчивые гигантские L- формы, плохо поддающиеся лечению.

Возбудители передаются следующими путями:

1.Вертикальный путь (во время родов – при прохождении через инфицированные родовые пути матери).

При прохождении плода по родовым путям бактерии заносятся на слизистую оболочку глаз и вызывают конъюнктивит (офтальмия новорожденных) – гнойные выделения из глаз, отек век (проявляется на 2-5 день жизни), реже – вульвовагинит.

2.До 13 лет преобладает контактно-бытовой путь заражения. Свежее гнойное отделяемое может заноситься на половые органы девочки через влажное полотенце, мочалку или руки родителей, если не соблюдаются правила личной гигиены.

Гонококки преимущественно поражают цилиндрический эпителий мочеполового тракта. У девочек из-за недостаточности факторов защиты в воспалительный процесс вовлекаются органы, выстланные многослойным эпителием.

Эпителиальная выстилка во влагалище у девочек рыхлая, поэтому гонококки при помощи пилей закрепляются на поверхности клеток и проникают внутрь, в межклеточные щели и под эпителий. У 76% наблюдается вульвовагинит, реже - уретрит, проктит. Осложнения для этого возраста не характерны.

3.Старше 13 лет – половой путь.

У47% болезнь переходит в хроническую форму с поражением шейки матки, эндометрия и придатков. Внутренний зев шейки матки еще не сформирован, а складки цервикального канала переходят в эндометрий, поэтому возбудители легко проникают в полость матки.

Уподростков гонококковая инфекция чаще сочетается с сифилисом, хламидиозом и трихомониазом.

+Насильственный путь – в случае сексуального насилия над ребенком (требует особого внимания и юридического расследования)

Классификация

1.Свежая гонорея, когда заражение произошло не более 2 месяцев назад:

•острая (возникшую не более 2 нед назад),

•подострая (воспалительные процессы давностью 2-8 нед),

•торпидная (со стертым началом и течением).

2.Хроническая, если время инфицирования неизвестно, или прошло больше 2 месяцев.

На практике используют также классификацию по области поражения: воспаление нижних мочеполовых путей (уретрит, цистит, вульвовагинит, цервицит), глаз (конъюнктивит, иридоциклит, офтальмия новорожденных.), миндалин и ротоглотки (гонорейный фарингит), аноректальной области (проктит, воспаление анального канала) и тд.

Патогенез:

Гонококки преимущественно поражают цилиндрический эпителий мочеполового тракта. У девочек из-за недостаточности факторов защиты в воспалительный процесс вовлекаются органы, выстланные многослойным эпителием. При прохождении плода по родовым путям бактерии заносятся на слизистую оболочку глаз и вызывают конъюнктивит, реже – иридоциклит.

Эпителиальная выстилка во влагалище у девочек рыхлая, поэтому гонококки при помощи пилей закрепляются на поверхности клеток и проникают внутрь, в межклеточные щели и под эпителий. Развивается воспалительная реакция, усиливающая деструкцию тканей. Бактерии выделяют гонотоксин, который подавляет активность других микроорганизмов.

Клиническая картина:

!Характерна выраженная клиническая картина и многоочаговость поражения!

Уноворожденных: гонококковый конъюнктивит - гнойные выделения из глаз, отек век (проявляется на 2-5 день жизни).

Удевочек до полового созревания:

1.вульвовагинит – основная форма из-за тонкого эпителия влагалища:

•Гнойные или слизисто-гнойные выделения (обильные, желто-белого цвета).

•Покраснение, зуд, жжение в области половых органов.

•Болезненность при мочеиспускании.

2.Уретрит – боль при мочеиспускании, частые позывы.

3.Проктит (при анальном заражении) – зуд, выделения из прямой кишки.

Уподростков (после полового созревания)

1.Цервицит – гнойные выделения, боли внизу живота.

2.Уретрит – рези при мочеиспускании.

3.Восходящая инфекция – сальпингит, эндометрит (боли в тазу, температура, симптомы интоксикации)

Болезнь начинается остро, но выраженность симптомов зависит от состояния организма и свойств возбудителя. Одновременно с появлением гнойного отделяемого из уретры, половых путей и прямой кишки беспокоит бессонница, раздражительность, повышенная возбудимость нервной системы. Может ухудшаться аппетит, часто поднимается температура. Девочка жалуется на боль и жжение при мочеиспускании, зуд в анальной области.

Выделения из влагалища и уретры обильные, желто-белого цвета. Они стекают на белье, вызывают раздражение промежности, паха, внутренней поверхности бедер. Кожа в местах соприкосновения и трения краснеет, выглядит воспаленной и мацерированной. Дизурические расстройства включают частые позывы в туалет, уменьшение порции мочи, иногда недержание.

Диагностика:

-Осмотр наружных половых органов. Вульва, наружное отверстие уретры отечны и гиперемированы, заметно большое количество гноя, которое увеличивается при надавливании на уретру. Пальпируются болезненные паховые лимфоузлы.

-Вагиноскопия. Слизистая оболочка влагалища воспалена, покрыта желтоватым налетом, могут формироваться эрозии. Шейка матки гиперемирована, из зева обильно выделяется гной.

-Аноскопия. Складки вокруг анального отверстия отечны, красного цвета. Иногда появляются трещины, гнойное отделяемое. Воспаление распространено на 3-4 см конечного отдела прямой кишки.

-Мазок из уретры и влагалища. Мазок окрашивают по Граму, гонококки в форме кофейных зерен розового цвета располагаются внеклеточно и внутриклеточно парами.

-Бактериологическое исследование. Проводится при наличии клинической картины гонореи и отрицательных мазках. Для посева на питательные среды используют выделения из уретры или влагалища, промывные воды из прямой кишки. Возможно определение чувствительности к антибиотикам.

-РСК. Используется реакция Борде-Жангу. Диагностика проводится при хронической или осложненной гонорее, когда бактериологическое исследование не дало результата.

-РИФ. Для обнаружения антигенов необходимо отделяемое из уретры, влагалища или проба мочи. Тест имеет высокую чувствительность и 100% специфичность, позволяет быстро поставить диагноз.

-ПЦР, ИФА.

Лечение:

-Системная терапия: препаратом выбора является (цефалоспорины, фторхинолоны) цефтриаксон, альтернативное средство – спектиномицин. У детей с массой до 40 кг дозировку рассчитывают по весу, после 45 кг назначают схемы, аналогичные взрослым.

-Местная терапия: проводится реже, чем у взрослых, используют сидячие ванночки

снастоем трав (ромашка, календула, шалфей, мята, крапива, зверобой), промывание влагалища растворами антисептиков (диоксидин, перекись водорода, фурацилин, лизоцим), УФО вульвы. При отсутствии эффекта – влагалищные палочки, мази с АБ и эстрогенами. У новорожденных с гонококковым конъюнктивитом возможно местное применение мази с эритромицином.

Критерий излеченности:

Термин «излеченность от гонореи» означет отсутствие гонококка в выделениях. Критерий излеченности – отрицательный результат бактериоскопического

исследования после провокаций в течение 3 менструальных циклов.

Профилактика гонореи у детей: обработка глаз после рождения стерильной ватой и закапывание 30% раствора сульфацила натрия. Через 2 часа процедуру повторить (всем детям).

Профилактика в быту: спать отдельно, индивидуальный горшок, индивидуальные губки, мочалки, полотенца. Осмотр гениталий 1 раз в неделю (у детей дошкольных детских учреждений). Подмывание девочек только текущей струей.

101.Инородные тела половых органов у девочек.

Этиология:

Случайное попадание: мелкие игрушки, бусины, пуговицы, бумага, нитки. Самоисследование: девочки могут вводить предметы во влагалище из-за

любопытства.

Остатки гигиенических средств: вата, фрагменты прокладок, тампонов (у подростков).

Клиническая картина:

-Выделения: гнойные, кровянистые или с неприятным запахом, который указывает на наличие смешанной бактериальной микрофлоры;

-Дискомфорт и зуд в области половых органов; -Болезненность при мочеиспускании или ходьбе; -Покраснение, отек вульвы; -Кровотечение (при травмировании слизистой).

Диагностика:

-Влагалищное зондирование с помощью ложки Фолькмана;

-Бимануальное ректо-абдоминальное исследование;

-Вагиноскопия - используют вагиноскоп (комбинированный уретроскоп) или детские

влагалищные зеркала со съемными осветителями;

-УЗИ малого таза – если предмет находится глубоко;

-Рентген - если предметы из рентгенонегативных материалов. Контрастирование не проводится при возможных внутренних разрывах.

Лечение:

-Удаление инородного тела (часто под местной анестезией или седацией);

-Мелкие инородные тела можно вымыть под давлением жидкости через резиновый катетер, на который надевают шприц;

-Промывание влагалища антисептиками;

-Антибактериальная терапия (если есть инфекция).

Осложнения:

-Воспаление (вульвовагинит, уретрит);

-Травмы слизистой;

-Формирование рубцов;

-В редких случаях – перфорация стенки влагалища.

Профилактика:

-Объяснять ребенку правила гигиены;

-Не оставлять мелкие предметы в доступе;

-Регулярно осматривать белье на наличие подозрительных выделений.

102.Травмы половых органов у девочек. Клиника, диагностика, лечение.

Классификация:

Повреждающий фактор. Наиболее распространенными являются механические травмы органов репродуктивной системы. Реже встречаются термические, химические, радиационные повреждения.

Тип травмы: ушибы, разрывы, размозжения, порезы, проколы, ожоги, отморожения половых органов.

Локализация повреждения. Травмироваться могут наружные гениталии (вульва, промежность, клитор, гимен), внутренние половые органы (влагалище, матка, придатки). Возможны комбинированные травмы.

Вовлечение смежных органов. При массивных воздействиях вероятно повреждение костей таза, уретры, мочевого пузыря, мочеточников, брюшины, прямой кишки, других отделов тонкого и толстого кишечника.

Этиология:

До 75% повреждений являются открытыми. Чаще всего в результате прямых ударов, падений на острые или тупые предметы травмируются лобок, большие и малые половые губы, преддверие влагалища, промежность, девственная плева, клитор.

Травмы внутренних органов половой системы диагностируются реже, обычно становятся результатом сексуального насилия, транспортных аварий, ятрогенных воздействий.

Клиническая картина:

Общие симптомы:

•Боль в области промежности (от умеренной до нестерпимой)

•Кровотечение (от мажущих выделений до профузного). Особенно массивным оно становится при разрыве кавернозных образований и венозных сплетений клитора, ранении больших сосудов промежности.

•Отёк и гематомы вульвы. Их размеры могут быть стабильными, постепенно или быстро увеличиваться (при повреждении артериального сосуда).

•Затруднённое мочеиспускание (из-за боли или повреждения уретры)

Особенности при разных травмах:

•При ушибах: синюшность, припухлость, но без нарушения целостности тканей.

•При разрывах:

−Кровотечение (может быть обильным при повреждении клитора или влагалища).

−Возможны сочетанные травмы (уретра, прямая кишка).

•При сочетанных травмах половых и расположенных рядом органов возникает гематурия, рези или затруднение при мочеиспускании, тенезмы, непроизвольное отхождение газов и кала. Травмы у девочек нередко сопровождаются общим недомоганием и резорбтивной лихорадкой.

•Для термических и химических ожогов половых органов характерна выраженная гиперемия, появление пузырей на коже, быстрое образование эрозий и более глубокого некротического разрушения тканей.