5 курс / Детская гинекология / Ответы на Экзамен по Гинекологии 2024-2025 (зав. каф. Петров Ю.А

лапароскопию. Колоноскопия, цистоскопия, внутривенная урография, сцинтиграфия костей скелета выполняются по дополнительным показаниям.

В последнее время широко применяется определение опухолевых маркёров (СА-125, РЭА, СА-19-9, ростоопухолевой тест), позволяющих с высокой чувствительностью (до 80%) диагностировать рак, а также осуществлять контроль эффективности лечения. Определение маркёра CA-125 является стандартом обследования при подозрении на рак яичника.

Принципы лечения:

Основной метод лечения рака яичников начальных стадий — хирургический. Объем оперативного вмешательства определяется стадией заболевания, характером гистологического строения опухоли и степенью её дифференцировки, возрастом больной.

Радикальная операция – удаление всей опухоли и метастазов. Как правило, выполняется у больных с 1 и II стадиями заболевания. У молодых женщин с высоко- и среднедифференцированными опухолями на начальных стадиях ракового заболевания возможно ограничиться овариоэктомией со стороны поражения и удалением большого сальника. Следует помнить, что во время хирургического вмешательства при I-IIа стадиях необходимо обязательно проводить биопсию париетальной брюшины, лимфатических узлов или оставшегося яичника, брать асцитную жидкость и смывы из брюшной полости на дополнительное гистологическое исследование. Это помогает уточнить стадию рака и предотвратить «рецидивы».

Циторедуктивная операция – это удаление максимально возможного объема опухоли. Может быть полной (микроскопические размеры оставшейся опухоли), оптимальной (размеры оставшейся опухоли менее 1 см) и субоптимальной (размеры оставшейся опухоли более 1 см). Первичная циторедуктивная операция считается стандартным методом на первом этапе лечения местно-распространенного рака яичников. Возможна вторичная циторедуктивная операция (после курса химиотерапии).

Паллиативная операция — хирургическая коррекция заболеваний, препятствующих нормальной жизнедеятельности (кишечная непроходимость и т.д.), проводится в случае невозможности провести циторедуктивную операцию.

Химиотерапию (цитостатическое лечение) больным раком яичников проводят также на любой из стадий. Применяют цитостатические лекарственные сред ства - производные платины.

Лучевая терапия при раке яичников почти не применяется.

49. Герминогенные опухоли яичников. Клиника, диагностика, лечение.

Термин «герминогенные опухоли» (от лат. germen, germinis – росток. зародыш) буквально означает опухоли зародышевого происхождения, чем и определяются их различные варианты.

Поражают преимущественно молодой контингент больных (средний возраст 19 лет). Демонстрируют свою агрессивную природу с очень высоким (быстрым) темпом роста и ранним распространением на близлежащие органы с возможностью

метастазирования в регионарные л.у. и прилежащие органы.

Типичное метастазирование – лимфогенное, поражаются парааортальные, подвздошные л.у. Характерен гематогенный путь – печень, легкие, кости.

Типичные онкомаркёры – ХГ (хорионический гонадотропин), АФП (алфафетопротеин), ЛДГ (лактатдегидрогеназа), РЭА (раковый эмбриональный антиген).

Клинически и морфологически разделяют на группы:

1.Дермоидные кисты (зрелые тератомы);

2.Дисгерминомы (семинома яичника, затрагивают два яичника);

3.Недисгерминомы (редкие) (несеминомы, затрагивают один яичник);

а. опухоль желточного мешка (эндодермального синуса); б. незрелая тератома (тератобластома); с. эмбриональная карцинома; д. хориокарцинома; е. полиэмбриома.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Дермоидная киста (зрелая тератома) – одна из наиболее распространенных опухолей яичников, выявляемых в детском и юношеском возрасте. Эта опухоль может быть обнаружена даже у новорожденных, что косвенно свидетельствует о происхождении этих опухолей из остатков эмбриональных тканей (тератогенный генез).

Тератомы происходят из одного, двух или из всех трех зародышевых листков (эктодермы, мезодермы, эндодермы). Встречаются кожа, зубы, зачатки глаза, нервная ткань, челюсти, слюнные железы, кишечная трубка, мочевыводящие пути, щитовидная железа, соединительная ткань, хрящи, кости, сосуды или гладкая мускулатура и др.

Клиническая картина: зрелые тератомы располагаются обычно спереди и сбоку от матки; чаще бывают односторонние, округлой формы, неравномерной плотноэластической консистенции с гладкой поверхностью, редко достигают размеров диаметром больше 13-15 см, отличаются большой подвижностью, безболезненны. Растут зрелые тератомы медленно, специфических клинических симптомов, за исключением некоторой склонности к нагноению и спаечным процессам, не имеют.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Дисгерминома яичника аналогична семиноме яичка, развивается из половых клеток, не подвергшихся дифференцировке. Это злокачественная, гормональнонеактивная опухоль. Макроскопически дистерминома плотноэластической консистенции, на разрезе обычно серого цвета или пестрая из-за кровоизлияний и некрозов. Она полностью замещает яичник, иногда прорастает капсулу и срастается в один общий конгломерат с окружающими тканями и органами. Размер колеблется в широких пределах.

Клиническая картина: дисгерминомы растут и метастазируют быстро, возраст пациенток молодой, чаще страдают инфантильные женщины с замедленным половым развитием и признаками псевдогермафродитизма. Жалобы больных неопределенные, иногда появляются тупые тянущие боли внизу живота, учащенное мочеиспускание, общее недомогание, слабость, сонливость. Девочки из резвых и шаловливых становятся вялыми и тихими. Появляется повышенная утомляемость. Опухолевый рост сопровождается расстройством менструального цикла: аменорея (4-6 мес) может сменяться маточными кровотечениями.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Тератобластома – опухоль чрезвычайно низкой степени дифференцировки, относящаяся к группе злокачественных новообразований яичника. Это наиболее часто выявляемые злокачественные опухоли яичника у девочек.

На макроскопическом уровне в опухоли могут присутствовать кость, хрящ, зубы, жировая ткань, редко – волосы. Опухоль располагается сбоку от матки, односторонняя, неправильной овоидной формы, неравномерной (мягкой, местами плотной) консистенции, с бугристой поверхностью, достигает больших размеров (до 20 см), малоподвижная, безболезненная. Цвет опухоли белесый; на разрезе она имеет кистозные полости разной величины и плотные (солидные) участки.

Клиническая картина: Тератобластома растет очень быстро, быстро прорастает капсулу, имплантируется в брюшину, даёт метастазы в забрюшинные лимфатические узлы, легкие, печень, головной мозг. Девочки с незрелой тератомой яичника обычно жалуются на боль внизу живота, общую слабость, вялость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности и плохое настроение. Менструальная функция не нарушена. На поздних стадиях развития опухоли выявляют кахексию, асцит, повышение температуры тела. В крови обнаруживаются изменения, характерные для злокачественных опухолей яичника.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Диагностика (DeepSeek):

Общее состояние пациентки, динамика изменений её общего самочувствия + данные объективного осмотра + вспомогательные инструментальные методы диагностики + лабораторные данные (онкомаркёры, цитология и прочее).

А. Клиническая картина

•Быстрорастущее объемное образование в малом тазу.

•Симптомы:

o Боли внизу живота (из-за растяжения капсулы, кровоизлияния, перекрута). o Увеличение живота (при больших размерах).

o Редко – гормональная активность (вирилизация при опухоли с элементами стромы).

Б. Лабораторная диагностика

• Онкомаркеры:

o АФП (альфа-фетопротеин) – повышен при опухоли желточного мешка, эмбриональном раке. o ХГЧ (хорионический гонадотропин) – повышен при хориокарциноме, смешанных опухолях. o ЛДГ (лактатдегидрогеназа) – может повышаться при дисгерминоме.

oCA-125 – неспецифичен, иногда повышен.

•Общий анализ крови (анемия при кровоизлиянии в опухоль).

В. Инструментальная диагностика

1.УЗИ органов малого таза (трансвагинальное + трансабдоминальное): o Солидное или кистозно-солидное образование с кровотоком. o При тератоме – включения (жир, волосы, кальцинаты).

2.КТ/МРТ малого таза и брюшной полости (для оценки распространенности).

3.Рентген/КТ грудной клетки (исключение метастазов).

4.ПЭТ-КТ (при подозрении на отдаленные метастазы).

Г. Гистологическая верификация

• Интраоперационная экспресс-биопсия (при неясном диагнозе).

• Окончательный диагноз – после удаления опухоли и полного гистологического исследования.

Лечение (DeepSeek):

А. Хирургическое лечение

Основной метод – удаление опухоли с сохранением репродуктивной функции (у молодых женщин).

1.Односторонняя аднексэктомия (удаление пораженного яичника + маточной трубы).

2.Циторедуктивная операция (при распространенном процессе):

o Удаление первичной опухоли + метастазов.

oРезекция сальника, пораженных лимфоузлов.

3.Лимфаденэктомия (при подозрении на метастазы).

! Важно:

•Двустороннее поражение встречается редко (дисгерминома – до 10–15%).

•Биопсия контралатерального яичника не рекомендуется (риск бесплодия).

Б. Химиотерапия

Показания:

•Все злокачественные герминогенные опухоли (кроме IA стадии недисгерминомных опухолей).

•Метастатический процесс.

В. Лучевая терапия

•При дисгерминоме (чувствительна к облучению).

•При рецидивах или остаточных опухолях.

50.Феминизирующие опухоли яичников. Клиника, диагностика, лечение.

Феминизирующие опухоли яичников – это гормонально-активные

новообразования, продуцирующие эстрогены, что приводит к гиперэстрогении и соответствующим клиническим проявлениям.

Основные представители: гранулёзоклеточные опухоли (гранулемы), текомы.

Феминизирующие опухоли встречаются в любом возрасте: гранулезоклеточная (гранулема) – чаще у детей и в молодом возрасте, текома – чаще в преили постменопаузе.

Гранулёма развивается из гранулезной ткани, сходной по строению с зернистым эпителием зреющего фолликула.

Текома состоит из клеток, похожих на текаклетки зреющих и атрезирующих фолликулов.

Клиническая картина:

Клинические проявления связаны с гормональной активностью этих опухолей – они секретируют эстрогены.

При возникновении феминизирующих опухолей у девочек развивается преждевременное половое развитие, появляются нерегулярные кровянистые выделения из половых путей при незначительном развитии вторичных половых признаков; возникают черты эстрогенного влияния – цианотичность вульвы, складчатость влагалища, увеличение матки, появление симптома «зрачка». Однако при этом ускорения соматического развития не происходит: костный возраст, масса тела и рост соответствуют календарному.

В репродуктивном периоде выявляют нарушение менструальной функ ции по типу метроррагии.

Возникновение феминизирующих опухолей в пожилом возрасте приводит к «омоложению» больной, появлению кровяных выделений из половых путей и признаков эстрогенного влияния. В эндометрии развивается железистая гиперплазия, а под влиянием длительной гиперэстрогении возможно возникновение рака эндометрия.

Злокачественность феминизирующих опухолей яичника обусловлена метастазами и рецидивами. Метастазы возникают преимущественно в области серозного покрова органов брюшной полости, париетальной брюшины и сальника. Злокачественное течение чаще наблюдается у гранулёзоклеточной опухоли и крайне редко – у текомы.

Диагностика:

Диагноз устанавливают на основании выраженной клинической картины, по результатам общего осмотра, данным гинекологического исследования, тестам функциональной диагностики. Определяют уровень половых гормонов, проводят ультразвуковое сканирование; при необходимости – лапароскопию с биопсией яичника.

Лечение:

Лечение феминизирующих опухолей только оперативное:

А. У женщин репродуктивного возраста (при доброкачественных/пограничных опухолях):

Цель: сохранение фертильности: Варианты операций:

1. Цистэктомия (вылущивание опухоли):

o При небольших доброкачественных образованиях (например, текомах).

oОбязательно гистологическое исследование во время операции (экспрессбиопсия).

2.Односторонняя аднексэктомия (удаление яичника с трубой):

oПри гранулезоклеточных опухолях (из-за риска малигнизации).

o Если опухоль крупная или интраоперационно подозрительна на злокачественность.

Дополнительные манипуляции:

•Биопсия контралатерального яичника – не обязательна, если нет видимых изменений.

•Ревизия брюшной полости (исключение метастазов).

Б. У женщин в постменопаузе или при злокачественных формах:

Цель: радикальное удаление опухоли и профилактика рецидивов. Варианты операций:

1.Радикальная гистерэктомия с двусторонней аднексэктомией и оментэктомией: o Стандарт при злокачественных гранулезоклеточных опухолях.

o Удаляются: матка, шейка, оба яичника, трубы, сальник.

2.Лимфаденэктомия (удаление тазовых и парааортальных лимфоузлов):

o Проводится при подозрении на метастазы (по данным МРТ/КТ).

o Не всегда обязательна, так как лимфогенное метастазирование редко.

Особенности при разных типах опухолей:

А. Гранулезоклеточные опухоли (ГКО):

•Часто рецидивируют (даже через 10–20 лет), поэтому требуется длительное наблюдение.

•Химиотерапия – только при метастазах или неоперабельных формах.

Б. Текомы:

•Обычно доброкачественные, но могут быть гормонально-активными.

•Достаточно аднексэктомии, гистерэктомия – по показаниям (например, при гиперплазии эндометрия).

51. Андробластома яичника. Клиника, диагностика, тактика.

Андробластомы – это группа гормонпродуцирующих маскулинизирующих опухолей, содержащих клетки Сертоли и Лейдига (хилюсные и стромальные клетки).

Избыточная концентрация андрогенов угнетает функцию гипофиза, поэтому в организме снижается выработка эстрогенов.

Микроскопически андробластомы необычайно разнообразны. Они повторяют в несовершенной форме стадии тестикулярного развития и состоят из клеток СертолиЛейдига.

Макроскопически андробластомы имеют солидное строение. Узлы гладкие, без спаек, округлой или овальной формы, диаметром 2-18 см; на разрезе пестрые – оранжевые, серовато-желтые или красноватокоричневые.

Клиническая картина:

Андробластомы могут возникнуть у пациенток любого возраста, чаще - у женщин старше 20 лет (20-35), у детей развиваются редко.

Симптомы проявляются постепенно. На фоне общего здоровья возникают аменорея, бесплодие, уменьшаются молочные железы (дефеминизация), а затем появляются признаки омужествления – грубеет тембр голоса, появляется оволосение по мужскому типу, снижается либидо, уменьшается подкожная жировая клетчатка, возникает гипертрофия клитора, тело и лицо приобретают мужские черты.

Клинические проявления в большей мере зависят от возраста:

Вдетском возрасте раннее распознавание опухоли представляет большие трудности, так как симптомов дефеминизации при этом отметить не удается.

Врепродуктивном периоде пациентка обращается к врачу, как правило, по поводу аменореи и бесплодия.

Впериод климактерия и постменопаузы признаки дефеминизации, которые в большинстве случаев принимают за возрастные изменения, редко беспокоят женщину.

Лишь при возникновении симптомов маскулинизации пациентки обращаются к врачу. Опухоль растет медленно, в течение многих лет, более раннее обращение к врачу связано с болями внизу живота.

Диагностика:

При гинекологическом исследовании выявляют одностороннюю, овальной формы и небольших размеров, плотную, подвижную, безболезненную опухоль, расположенную сбоку от матки.

Диагноз устанавливают на основании выраженной клинической картины, по результатам общего осмотра, данным гинекологического исследования, тестам функциональной диагностики. Определяют уровень половых гормонов (андрогенов), проводят ультразвуковое сканирование; при необходимости – лапароскопию с биопсией яичника.

Лечение:

Лечение оперативное:

При андробластоме у лиц репродуктивного возраста достаточно удалить опухоль в пределах здоровой ткани яичника.

Пациенткам старшего возраста показано удаление придатков пораженной стороны. При подозрении на злокачественность показана пангистерэктомия с резекцией сальника.

После удаления опухоли функции организма женщины восстанавливаются в такой же последовательности, в какой развивались симптомы заболевания, хотя огрубение голоса, увеличение клитора и гирсутизм могут сохраниться на всю жизнь. Облик женщины меняется очень быстро, восстанавливаются менструальная и репродуктивная функции. Прогноз в большинстве случаев благоприятный.

52. Опухолевидные образования придатков матки: фолликулярные кисты, кисты желтого тела, параовариальные кисты яичника. Клиника, методы лечения.

Опухолевидные образования яичников – заболевания, не относящиеся к истинным опухолям, но сопровождающиеся увеличением яичника (кисты яичников, воспалительные процессы, поликистоз яичников, параовариальные кисты):

Фолликулярная киста – это однокамерное образование, возникшее вследствие того, что граафов фолликул не вскрылся (не произошла овуляция, сохраняется повышенная продукция ФСГ), полость его наполняется прозрачной жидкостью, которая является продуктом жизнедеятельности гранулезных клеток.

Клиническая картина:

• Бессимптомное течение:

*Диагностическая находка при УЗИ органов малого таза и бимануальном исследовании;

*Менструальный цикл сохранен.

•Боли в нижних отделах живота (при крупных размерах);

•Нарушения менструального цикла (задержки до 2-х недель), возможно кровотечение.

В 80% случаев подвергается самостоятельному регрессу, а в 20-ти оставшихся % сохраняется.

Лечение: динамическое наблюдение с возможным оперативным лечением.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Киста желтого тела – это однокамерное образование, возникшее вследствие того, что после овуляции полость фолликула не спадается и не заполняется целиком лютеиновыми клетками, как это бывает в норме, а заполняется серозной жидкостью, которую в избыточном количестве секретируют лютеиновые клетки.

•Как правило, киста появляется и увеличивается во 2-й фазе менструального цикла. Возникают такие кисты только при двухфазном менструальном цикле.

•Клинически киста ничем себя не проявляет, в редких случаях может вызывать задержку менструации.

•Самостоятельно исчезает в течение 2-3 циклов.

Лечение: динамическое наблюдение с возможным оперативным лечением.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Параовариальные кисты – групповое обозначение всех кистозных образований, встречающихся за пределами яичников, в мезосальпинксе.

•Размеры до 12-15 см;

•!Не регрессирует;

•Гормонально неактивная;

• Клиническая картина: при относительно больших размерах сопровождается болевым синдромом (боли внизу живота с иррадиацией в крестец), дизурические расстройства.

Лечение: динамическое наблюдение с последующим оперативным лечением.

53. Невынашивание беременности в ранних сроках. Этиопатогенез, клиника, диагностика, тактика ведения.

Невынашивание беременности (самопроизвольный выкидыш = самопроизвольный аборт, т.р. выкидыш = аборт) – самопроизвольное прерывание беременности (изгнание или экстракция эмбриона/плода) до 22 недель беременности.

*Версия: Клинические рекомендации РФ 2024 (Россия)

Классификация невынашивания беременности (самопроизвольного выкидыша) по сроку беременности:

•ранний (до 9 недель и 6 дней беременности);

•поздний (с 10 недели до 21 недели и 6 дней беременности).

*Привычный выкидыш – самопроизвольное прерывание 3-ёх (ВОЗ) и/или более беременностей до 22 недели.

Невынашивание беременности по стадиям развития подразделяют на:

◦Угрожающий аборт – состояние развивающейся беременности до 22 недель, при котором наблюдаются кровяные выделения из половых путей или признаки отслойки хориона /плаценты по данным УЗИ.

◦Аборт в ходу – необратимое состояние потери беременности, при котором продукт зачатия находится в процессе изгнания из полости матки.

◦Неполный аборт – часть продуктов зачатия осталась в полости матки.

◦Полный аборт – полная экспульсия продуктов зачатия из полости матки. Нет необходимости в проведении медикаментозного или хирургического лечения.

◦Неразвивающаяся беременность – остановка в развитии (отсутствие сердцебиения) эмбриона/плода до 22 недели беременности при отсутствии экспульсии плодного яйца/плода.

*Версия: Клинические рекомендации РФ 2024 (Россия)

Этиопатогенез:

Около 50% спорадических ранних выкидышей обусловлено хромосомными дефектами. С увеличением срока беременности их этиологическая роль снижается. Так, например, наиболее частыми типами хромосомной патологии при ранних

самопроизовольных выкидышах бывают аутосомные трисомии, полиплоидии, моносомии Х.

Таким образом можно выделить:

Объяснимые причины (50-60%):

-эндокринопатии;

-анатомические;

-генетические (см.выше);

-инфекция;

-гуморальные антитела (Антикардиолипин ABS)

Необъяснимые причины (40-50%):

-недостаточная иммуносупрессия;

-высокая активность иммунного ответа матери:

◦повышение активности Th1 ответа;

◦снижение активности Th2 ответа.

Из эндокринной патологии наиболее часто встречаются: яичниковая гиперандрогения (СПКЯ), нейрообменноэндокринный синдром, андрогенпродуцирующие опухоли яичников или надпочечников, инсулинорезистентность, врожденная гиперплазия коры надпочечников, болезнь и синдром Кушинга, гиперпролактинемия, гипофункция щитовидной железы.

Из инфекционных агентов: инфекции мочевыделительной системы, ИППП (гонорея, трихомониаз, сифилис, хламидиоз, вирусные инфекции: гепатиты, герпесы), TORCH, грибковые инфекции и др.

Факторы, связанные с ранней потерей беременности:

Поздний возраст матери (в возрасте от 20 до 30 лет риск самопроизвольного выкидыша составляет 9 - 17%, в 35 лет - 20%, в 40 лет - 40%, в 45 лет - 80%);

Употребление алкоголя (умеренное);

Использование кофеина (дозозависимый эффект: 4 - 5 чашек кофе, или более 100 мг кофеина);

Хронические заболевания матери;

Препараты: ретиноиды, некоторые противогрибковые, НПВС, и прочие

Ожирение;

Предыдущая потеря беременности на раннем сроке;

Аномалии и органические заболевания половых органов: врожденные аномалии матки, миома матки, операции на шейке матки, внутриматочные синехии;

Токсины и профессиональные вредности.

Клиниическая картина:

•задержка менструации;

•появление болевого синдрома внизу живота различной интенсивности;

•кровянистые выделения из половых путей различной интенсивности.

+ проявления возможного этиологического фактора, описанного выше (например, эндокринка)

При угрожающем аборте:

•периодические боли различной интенсивности внизу живота;

•умеренные кровянистые выделения из половых путей.

•стабильная гемодинамика (АД, ЧСС)

При аборте в ходу:

•длительная боль в нижних отделах живота с усилением в динамике до интенсивной, имеющая схваткообразный характер;

•обильные кровянистые выделения из половых путей;

•возможно подтекание околоплодных вод в поздние сроки.

•нестабильная гемодинамика (↓АД, ↑ЧСС)

При неполном/полном аборте:

•тянущая боль в нижних отделах живота, с усилением в динамике до интенсивной, может иметь схваткообразный характер, периодически уменьшаться;

•обильные кровянистые выделения из половых путей.

•нестабильная гемодинамика (↓АД, ↑ЧСС)

При неразвивающейся беременности:

• исчезновение субъективных признаков беременности, иногда кровянистые выделения из половых путей, умеренные боли внизу живота.

Диагностика:

Анамнез:

•менструальный анамнез и дата последнего нормального менструального цикла (нарушение менструальной функции);

•дата положительного теста на беременность;

•гинекологические заболевания и операции;

•предшествующие беременности и их исходы

Осмотр на зеркалах:

•при угрожающем аборте и неразвивающейся беременности могут быть скудные или умеренные кровянистые выделения;

•при аборте в ходу/полном/неполном аборте наружный зев открыт, кровянистые выделения в большом количестве, части плодного яйца в цервикальном канале, подтекание околоплодных вод (может отсутствовать в ранние сроки беременности);

•при привычном выкидыше врожденные/приобретенные анатомические дефекты экзоцервикса, пролабирование плодного пузыря с наружного зева шейки матки.

Бимануальное влагалищное исследование:

•при угрожающем аборте: отсутствуют структурные изменения шейки матки, матка легко возбудима, ее тонус повышен, размеры матки соответствуют сроку беременности;

•при аборте в ходу: определяется степень раскрытия цервикального канала;

•при полном/неполном аборте: матка мягкой консистенции, размеры меньше срока гестации, различная степень раскрытия шейки матки;

•при неразвивающейся беременности: размеры матки меньше срока гестации, цервикальный канал закрыт;

•при привычном выкидыше: возможно укорочение шейки матки менее 25 мм/дилатация цервикального канала более 1 см при отсутствии маточных сокращений.

Лабораторные исследования:

•исследование уровня ХГЧ в сыворотке крови или исследование мочи на ХГЧ с целью диагностики беременности;

•полный анализ крови;

•определение группы крови и Резус фактора;