5 курс / Акушерство и гинекология / Экзамен / НОВЫЕ ответы / Ответы на Экзамен по Гинекологии 2024-2025 (зав. каф. Петров Ю.А

44. Рак шейки матки. Причины развития, классификация, клиника, алгоритм обследования, диагностика. Принципы лечения. Профилактика.

Раком шейки матки называется ее злокачественное поражение.

Рак шейки матки, наряду с раком молочных желез, наиболее распространенное злокачественное заболевание женщин, диагностируемое у 8-11 из 100 тыс. женщин. В настоящее время ежегодно в мире выявляют около 500 тыс. новых больных раком шейки матки, и около 200 тыс. женщин еже годно умирают от этого заболевания. Эта опухоль занимает первое место в структуре женской онкологической заболеваемости и смертности в странах Азии, Африки и Латинской Америки и представляет важную медицинскую и социальную проблему во всех экономически развитых странах.

Причины развития:

Заболеваемость раком шейки матки зависит от ряда факторов: возраста, состояния репродуктивной, менструальной и половой функций, социальных и бытовых условий, географической местности и ряда других причин.

Частота возникновения рака шейки матки резко возрастает у женщин старше 40 лет и диагностируется в 20 раз чаще, чем в возрасте 25 лет. Максимум заболеваемости раком шейки матки приходится на 40-60-летний возраст. В последнее время отмечен рост распространенности рака шейки матки у женщин до 30 лет, что можно объяснить пиком фоновых заболеваний именно в этот период.

ХХІ в. внес новые подробности в понимание причин рака шейки матки. Существенная роль в развитии рака шейки матки отводится ВПЧ (Нобелевская премия по медицине, 2008). Кроме того, немаловажное значе ние имеют низкий социальноэкономический статус и курение.

Определенный интерес представляет взаимосвязь между микробиоценозом влагалища и состоянием слизистой оболочки шейки матки. С одной стороны, в патогенезе неоплазии шейки матки играют роль вирусы, хламидии, простейшие, неспецифическая бактериальная флора, с другой – наличие патологически измененного эпителия приводит к нарушению физиологических барьеров влагалища и шейки матки. Снижается содержание лактобактерий, что приводит к усиленному росту условнопатогенных микроорганизмов: энтеробактерий, энтерококков, стафилококков, бактероидов, клостридий, пептострептококков, дрожжеподобных грибов рода Candida, гарднерелл. Такое многообразие штаммов бактерий приводит к нарушению микроэкологии влагалища: изменяется степень чистоты (III-IV), повышается рН влагалищного содержимого, угнетается эубиотичная микрофлора. Все это способствует развитию рака шейки матки.

Классификация:

По локализации опухоли различают рак влагалищной части шейки матки и рак слизистой оболочки цервикального канала.

На этом основано представление о гистологических формах рака шейки матки:

•плоскоклеточный с ороговением;

•плоскоклеточный без ороговения;

•низкодифференцированный;

•железистый.

Классификация TNM:

Т- первичная опухоль (tumor).

•Тis - рак in situ.

•Т1 - рак шейки матки, ограниченный маткой (распространение на тело не учитывается).

•Т2 - опухоль шейки с распространением на матку, но без прорастания стенки таза или нижней трети влагалища.

•Т3 - рак шейки с распространением на стенку таза и/или вовлече нием нижней трети влагалища, и/или приводящий к гидронефрозу или нефункционирующей почке.

•Т4 - опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или распространяется далее малого таза.

N - поражение регионарных лимфатических узлов (nodules).

•Nх - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

•N0 - нет признаков поражения лимфатических узлов.

•N1 - метастазы в регионарных лимфатических узлах.

М- отдаленные метастазы (metastases).

•М0 - нет отдаленных метастазов.

•М1 - имеются отдаленные метастазы.

G - степень дифференцировки:

•Gx - степень дифференцировки не может быть установлена;

•G1 - высокая степень дифференцировки;

•G2 - средняя степень дифференцировки;

•G3 - низкая степень дифференцировки;

•G4 - недифференцированные опухоли.

+ Клиническая классификация рака шейки матки FIGO:

•0 - карцинома in situ, преинвазивный или внутриэпителиальный рак;

•I - опухоль ограничена шейкой матки (рис: а, б);

•II - опухоль распространяется за пределы шейки матки, но регионарные метастазы не выявляются (рис: в, г);

•III - распространение по малому тазу, регионарные метастазы (рис: д, е);

•IV - поражение соседних органов и/или отдаленные метастазы.

Клиническая картина:

Для онкогинекологических заболеваний характерна скудная клиническая картина ранних стадий, вследствие чего тактика клинического отсле живания рака органов репродуктивной системы — заведомо проигрыш ный для здравоохранения путь. Образно говоря, это «бег за уходящим поездом».

Основные симптомы при клинически манифестированном раке шейки матки:

кровянистые выделения из половых путей, бели, боли внизу живота:

Кровянистые выделения могут быть различной интенсивности. Это самый распространенный из поздних симптомов рака шейки матки (наблюдается у 55-60% больных). В репродуктивном возрасте они носят характер ациклических кровянистых выделений - «мазни» до и после менструаций. В перименопаузальном периоде могут наблюдаться беспорядочные, длительные кровянистые выделения, нередко трактуемые как проявления возрастных нарушений менструальной функции. В период менопаузы этот симптом наблюдается у большинства больных. Для рака шейки матки характерны контактные кровотечения, возникающие при половом сношении, дефекации. влагалищном исследовании, при физической нагрузке.

Бели на поздних стадиях рака возникают у 25-30% больных. Вначале бели обильные, водянистые, затем становятся бурыми, с примесью крови и гноя, гнилостным запахом (ихорозные бели). Появление белей объясняется вскрытием межтканевых лимфатических щелей и лимфатических сосудов при отторжении некротизированных частей опухоли, примесь крови придает им вид «мясных помоев».

При вовлечении в раковый процесс параметральной клетчатки, сдавлении инфильтратами соседних органов и нервных стволов, поражении лимфатических узлов, а также костей таза и позвоночника возникают боли внизу живота, в пояснице, крестце, бедре, прямой кишке. Боли вначале ощущаются только по ночам, затем они становятся постоянными, нередко имеют нестерпимый характер.

При далеко зашедшем заболевании появляются нарушения функций соседних органов – мочевого пузыря, прямой кишки (частые позывы на мочеиспускание и учащение его, тенезмы, затрудненный стул). Со стороны мочеточника – спастические боли, гидроуретер, гидро- и пионефроз, при сдавлении обоих мочеточников – анурия. Прорастание опухоли в мочевой пузырь и прямую кишку даёт симптомы появления крови в моче и кале, а затем образование мочевого или калового свища.

Кахексия появляется при далеко зашедшем раковом процессе в результате выраженной интоксикации организма продуктами распада опухоли.

Диагностика, алгоритм обследования:

1.Скрининг: Специальное гинекологическое исследование (осмотр шейки матки с помощью зеркал) + ПАП-тест (лучше жидкостная цитология см.выше) + ВПЧ-тест → при аномалиях показана кольпоскопия (объективный метод, позволяющий осматривать шейку матки через оптическую систему с увеличением в 15-20 раз).

2.Верификация: Биопсия → Гистология → Расширенная биопсия (конизация ШМ).

3.Стадирование: УЗИ органов малотого таза, МРТ/КТ, ПЭТ-КТ, сцинтиграфия костей скелета (при необходимости).

4.Лечебная тактика зависит от стадии.

Принципы лечения:

Лечение каждой стадии рака шейки матки в значительной степени определяется размером первичной опухоли и соматическим статусом пациентки.

Умолодых женщин оперативное лечение предпочтительнее, так как в этом случае

вбольшей степени сохраняется функциональная активность яичников, предотвращаются атрофия и стеноз влагалища.

На стадиях Iа-IIа стандартом является расширенная гистерэктомия – экстирпация матки с придатками и лимфаденэктомия.

Применение адъювантной химиотерапии больным раком шейки матки до настоящего времени является предметом дискуссий и дальнейшего исследования.

Итого:

-Хирургическое лечение: от 0 стадии до IIа стадии;

-Лучевая терапия: от 0 стадии до IV стадии;

-Химиотерапия: от IIа стадии до IV стадии.

Профилактика:

•Физикальное обследование, в том числе гинекологический осмотр, каждые 3 мес в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем – ежегодно.

•Цитологическое исследование мазков со слизистой оболочки культи влагалища каждые 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем – ежегодно.

•УЗИ органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства

иопределение уровня SCC (онкомаркёр) при плоскоклеточном раке каждые 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем – ежегодно

•Рентгенография органов грудной клетки ежегодно;

•КТ/МРТ по показаниям.

*Частота проведения физ. обследования, цитологии и УЗИ – одинаковая.

45. Неопухолевые заболевания шейки матки – истинные эрозии, эктопия шейки матки, эктропион, лейкоплакия (простая), полипы шейки матки.

см. вопрос №42

46. Опухоли яичников. Этиология, патогенез. Классификация. Факторы риска.

Вообще выделяют опухолевидные образования яичников и опухоли (истинные опухоли) яичников:

Опухолевидные образования яичников – заболевания, не относящиеся к истинным опухолям, но сопровождающиеся увеличением яичника (кисты яичников, поликистоз яичников, параовариальные кисты) (см. вопрос №52).

Доброкачественная опухоль яичника (ДОЯ) – истинная опухоль яичника,

объемное образование с выраженной капсулой и эпителиальной выстилкой, способное к пролиферации и бластоматозному росту (озлокачествлению).

Есть ещё рак яичников, но о нём в другом вопросе (№48).

Таким образом, если в вопросе написано «опухоли яичников», то говорить об «опухолевидных образованиях яичников», наверное, всё же не стоит.

Этиология:

Развитие ДОЯ происходит из всех трёх зародышевых листков (экто-, мезо-, эндодерма), что и определяет их разнообразие.

Яичник состоит из следующих слоев:

•эпителиального покрова, представляющего собой уплощенный кубиче ский эпителий;

•белочной оболочки;

•коркового слоя, в котором располагаются яйцеклетки и фолликулы на разных стадиях развития;

•мозгового слоя – он узкий, представлен рыхлой волокнистой соединительной тканью, в которой много нервов и сосудов с широким просветом.

Источники происхождения опухолей яичников:

1. Нормальные компоненты яичников:

а) основные компоненты: покровный эпителий яичника; яйцевая клетка и ее эмбриональные и зрелые производные; гранулезные клетки; текаткань - межуточная ткань коркового слоя; хилюсные клетки; соединительная ткань; сосуды; нервы;

б) рудименты: сеть; эпоофорон; пароофорон; мезонефрос (первичная почка или вольфов канал); добавочные трубы.

2.Эмбриональные остатки и дистопии:

а) мозговые тяжи; б) ткань покровного слоя надпочечника.

3.Постнатальные разрастания (гетеротопии, метаплазии и параплазии) эпителия: а) на поверхности яичника; б) с погружением в ткань яичника;

в) в районе мозгового слоя и ворот яичника.

Патогенез:

Первичное нарушение функции яичника → снижение уровня эстрогенов → повышение уровня ФСГ → диффузная и очаговая пролиферация клеточных элементов.

В возникновении опухолей имеет значение изменение рецепции – чувствительности тканей к нормальным концентрациям гормонов. Кроме того, причиной возникновения гиперпластических процессов в яичниках может служить снижение функции эпифиза. В процессе возникновения опухолей яичников большое значение имеют факторы, стимулирующие пролиферацию клеток (например, инсулиноподобные факторы роста). Имеются данные о влиянии нарушений апоптоза (запрограммированной гибели клетки) на опухолевый рост. Как правило, эти нарушения обусловлены генетически.

Факторы риска развития опухолей яичников:

•Наследственная предрасположенность;

•Нарушение менструальной функции;

•Бесплодие;

•Раннее либо позднее наступление менархе;

•Ранняя (преждевременная) и поздняя менопауза;

•Сопутствующие заболевания: миома матки, генитальный эндометриоз, хроническое воспаление придатков матки;

•Отсутствие родов;

•Наличие выкидышей или значительного количества прерванных беременностей;

•Эндокринная патология.

Классификация:

Гистологическая (ВОЗ, 2014) (с учётом патогенеза, молекулярно-генетических и биологических особенностей):

47. Фибромы яичника: клиника, диагностика, лечение.

Фибромы яичника встречаются редко и не проявляют гормональной активности. Развиваются из соединительной ткани (стромы яичника). По существу – это гормонально-неактивные текомы. Возникают в основном у пожилых женщин, у которых такая опухоль вызывает образование асцита, развитие гидроторакса и анемии (триада Мейтса). Фибромы чаше односторонние, различной величины.

Макроскопически они плотные, округлой или овальной формы на разрезе имеют волокнистое строение, перламутровый вид, содержат очаги обызвествления, отека, распада и кровоизлияний. На правой картинке размерами 9х3 см. Диаметром встречаются опухоли до 15 см. Случаев превращения фибромы яичника в саркому не выявлено = нет случаев озлокачествления.

В повседневной рутинной практике встречаются смешанные варианты стромальных опухолей, относящиеся к группе теком-фибром.

Клиническая картина: см. выше

Триада Мейтса: образование асцита, развитие гидроторакса и анемии.

Диагностика:

Фиброма яичника в течение длительного периода протекает бессимптомно и может быть обнаружена случайно при исследовании или операции по поводу другого заболевания. Постановка диагноза фибромы яичника возможна на основании имеющихся клинических проявлений, осмотра гинеколога с обязательным двуручным исследованием; лабораторной диагностики (общий анализ крови, онкомаркеры СА-125, НЕ 4); инструментальных методов (УЗИ, МРТ, КТ органов малого таза) и гистологического исследования ткани удаленной опухоли:

-При гинекологическом исследовании можно определить присутствие сбоку или сзади от матки образования, с ровной или узловатой поверхностью, плотной, иногда каменистой консистенции, подвижного и безболезненного;

-Диагностическое УЗИ с ЦДК выявляет округлое или овальное образование, имеющее четкие ровные контуры, преимущественно с однородным эхопозитивным строением, средней (пониженной) эхогенности, иногда с эхонегативными включениями.

При ЦДК сосуды, как правило, не визуализируются, что определяет аваскулярность фибромы яичника. В диагностике фибромы яичника МРТ и КТ по чувствительности и специфичности равноценны УЗИ;

-Возможно проведение плевральной пункции и пункции брюшной полости с цитологическим исследованием полученного транссудата;

-Определяющим в диагностике фибромы яичника является гистологическое исследование ткани удаленной опухоли после выполнения диагностической лапароскопии.

Лечение:

Консервативное (медикаментозное) лечение фибромы яичника не проводится. Обязательным является оперативное удаление опухоли: объём хирургического

вмешательства и характер доступа определяются размером опухоли, возрастом больной, состоянием другого яичника и матки, имеющейся сопутствующей патологией.

Умолодых женщин при небольшом размере фибромы яичника ограничиваются лапароскопическим удалением (вылущиванием) самой опухоли с сохранением менструальной и генеративной функций.

Уженщин пременопаузального возраста целесообразна оофорэктомия или удаление придатков; при двухстороннем поражении яичников стараются оставить часть одного из них.

Лечение осложнений: гидроторакс/асцит (эвак. пункции) + анемия (ЭРИ масса).

48. Рак яичников. Классификация. Клиника. Современные методы диагностики. Принципы лечения.

Среди злокачественных новообразований всех локализаций рак яичников является наиболее сложным как для диагностики, так и для адекватного лечения. Это заболевание может возникать в любом возрасте, даже у новорожденных. Конечно, рак в пожилом возрасте бывает наиболее часто, однако это заболевание наблюдается и у детей (герминогенный рак), и у молодых женщин. Морфологическое разнообразие, асимптомное начало злокачественных поражений яичника добавляет сложностей в выборе правильного лечения.

Классификация:

Классификация TNM:

Т– первичная опухоль (tumor).

•Т1 - опухоль ограничена яичниками.

-Т1а - опухоль ограничена одним яичником, капсула не поражена,

-Т1b - опухоль ограничена двумя яичниками, капсула не поражена,

-Т1c - опухоль ограничена одним или двумя яичниками с разрывом капсулы

•Т2 - опухоль поражает яичники и распространяется на органы и ткани малого таза.

•Т3 - опухоль поражает один или оба яичника с микроскопически подтвержденными внутрибрюшными метастазами за пределами таза и/или метастазами в регионарных лимфатических узлах.

•Т4 - отдаленные метастазы (исключая внутрибрюшные метастазы в брюшину и в капсулу печени).

N – поражение регионарных лимфатических узлов (nodules).

•Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

•N0 - нет признаков поражения лимфатических узлов.

•N1 - метастазы в регионарных лимфатических узлах.

М– отдаленные метастазы (metastases).

•М0- нет отдаленных метастазов.

•М1 - имеются отдаленные метастазы.

!Странная классификация, потому что Т3 и Т4 вообще описывают параметры N и М?!?!

G– степень дифференцировки.

•Gx - степень дифференцировки не может быть установлена;

•G1 - высокая степень дифференцировки;

•G2 - средняя степень дифференцировки;

•G3 - низкая степень дифференцировки;

•G4 - недифференцированные опухоли.

Классификация по стадиям:

I – опухоль в пределах одного яичника;

ІІ – поражены оба яичника, матка. маточные трубы;

III – кроме придатков матки поражается париетальная брюшина, сальник, выявляется асцит;

IV – вовлечение в процесс соседних органов: мочевого пузыря, кишечника, диссеминация по париетальной и висцеральной брюшине; метастазы в отдаленных лимфатических узлах, сальнике; асцит, кахексия.

Клиническая картина:

При оценке жалоб больных надо учитывать, что рак яичников часто остаётся «скрытым», малосимптомным, стёртым. Больные часто недооценивают свое состояние, а врачи уделяют недостаточное внимание неспецифическим жалобам.

Ha поздних стадиях, как правило, больные раком Яичников предъявляют жалобы на вздутие живота, ощущение неловкости, тяжести в животе, тошноту, изжогу, быстрое насыщение пищей, снижение аппетита вплоть до анорексии, сухость во рту, повышенную утомляемость, субфебрильную температуру, учащенные позывы к мочеиспусканию, уменьшение количества мочи, увеличение объема талии, запор. У этих больных нередко имеются жалобы, свойственные гинекологическим заболеваниям: изменения менструального цикла в виде мено- и метроррагий, позднее или слишком раннее наступление менопаузы, появление кровянистых выделений в менопаузе. Боли в животе могут быть различными: от неопределенных «тянущих» ощущений до острого приступа.

Современные методы диагностики:

Следует обращать внимание на общий вид больной. Бледность и дряблость кожного покрова, худоба вплоть до кахексии, но увеличение объема живота («юбка стала мала в поясе»), отеки нижних конечностей часто свидетельствуют о запущенном опухолевом процессе. Следует пальпировать периферические лимфатические узлы. Нередко первым проявлением заболевания служит их увеличение вследствие метастатического поражения.

Гинекологическое исследование выполняют по обычной методике и заканчивают обязательным ректовагинальным исследованием, которое позволяет определить нижний полюс опухоли, его связь с прямой кишкой, выявить опухолевый «клюв» в дугласовом пространстве и получить представление о состоянии параметральной клетчатки. Помимо этого с целью дифференциальной диагностики опухоли яичников и тела матки можно использовать пробу с пулевыми щипцами и зондирование полости матки (опухоль, исходящая из матки, смещается при тракциях вместе с ней).

УЗИ органов малого таза можно рассматривать как скрининговый метод для выявления доброкачественных новообразований яичников и ранних стадий злокачественных опухолей. Зачастую результаты УЗИбывают первым симптомом рака задолго до клинической манифестации процесса.

Цитологическое исследование пунктата брюшной полости, полученного через задний свод влагалища, позволяет получить достоверные сведения о характере процесса у 80% больных. Однако следует помнить, что диагностическое значение имеют только положительные находки и данные цитологического исследования, в которых имеется информация о состоянии клеток мезотелия.

Цитологические заключения типа «атипии не обнаружено» и те, в которых не указано, имеется ли мезотелий в исследуемом материале, не следует принимать во внимание при установлении диагноза.

Для распознавания заболевания, помимо традиционного физикального и гинекологического исследований, используют: ультразвуковую томографию с цветным допплеровским картированием, рентгеновскую КТ, МРТ, диагностическую