5 курс / Акушерство и гинекология / Экзамен / Ответы на Экзамен по Гинекологии 2024-2025 (зав. каф. Петров Ю.А
.).pdf
3.Связочный аппарат матки и придатков.
Положение в малом тазе матки и яичников, а также влагалища и смежных органов зависит главным образом от состояния мышц и фасций тазового дна, а также от состояния связочного аппарата матки. В нормальном положении матку с маточными трубами и яичники удерживают подвешивающий аппарат (связки), закрепляющий аппарат (связки, фиксирующие подвешенную матку), опорный, или поддерживающий, аппарат (тазовое дно, диафрагма таза и др. мышцы).
Подвешивающий аппарат матки и ее придатков представлен парными связками, соединяющими эти органы друг с другом и со стенками таза:
−широкая маточная связка (lig. latum uteri) - поперечная складка брюшины, покрывающая тело матки и трубы. Широкие связки идут к боковым стенкам таза, где переходят в париетальную брюшину. На задней их поверхности в боковых отделах расположены яичники;
−поддерживающая связка яичника
(lig. suspensorium ovarii) - наружная часть широкой связки, идущая от яичника и ампулярной части трубы к боковой стенке таза. Относительная прочность этой
связки объясняется проходящими в ней сосудами (а. et v. ovarica);
−собственная связка яичника (лат. - lig. ovarii proprium) проходит в толще заднего листка широкой связки от маточного полюса яичника к матке.
Гладкомышечные элементы и проходящие здесь яичниковые ветви маточных артерий и вены обусловливают прочность связки;
−круглая связка матки (lig. teres uteri) - канатик 10-15 см, диаметром 3-5 мм, состоящий из гладкомышечной и соединительной тканей. Круглые связки отходят от углов матки и идут под передними листками широких связок в паховых каналах, разветвляясь в толще больших половых губ.
Круглые связки матки притягивают дно матки кпереди (наклонение кпереди).
Фиксирующий аппарат матки составляют:
−поперечная (главная) связка матки (lig. transversum uteri, s. lig. cardinale), состоящая из сети радиально расположенных гладкомышечных и соединительнотканных элементов, окружающих шейку на уровне внутреннего зева. Волокна главной связки вплетаются в тазовую фасцию, фиксируя матку к тазовому дну;
−лобково-пузырные связки (lig. pubovesicalia) -
гладкомышечные и соединительнотканные волокна, идущие от нижней части передней поверхности матки к мочевому пузырю и лобку;
−крестцово-маточные связки (lig, sacrouterina),
состоящие из гладкомышечных и фиброзных волокон. Они идут от задней поверхности шейки матки, несколько ниже уровня ее внутреннего зева, охватывают с боков прямую кишку и сливаются с тазовой фасцией на внутренней поверхности крестца. Эти связки притягивают шейку матки кзади.
Подвешивающие и фиксирующие связки матки во время беременности растягиваются, обеспечивая подвижность матки, необходимую для ее роста.
4. Опущение и выпадение (пролапс) матки и влагалища. Причины, клиника, варианты лечения, профилактика.
Опущение и выпадение внутренних половых органов – это нарушение положения матки и/или стенок влагалища, которое характеризуется смещением половых органов до свода влагалища или выпадением их за его пределы.
В норме матка располагается по центру малого таза на одинаковом расстоянии от симфиза, крестца и боковых стенок таза. Дно матки, обычно обращенное кпереди и кверху, не должно выходить за пределы плоскости входа в малый таз. Наружный зев, в норме обращенный книзу и кзади, не выходит за пределы интерспинальной линии.
Опущение матки – данное состояние характерно при положении матки ниже нормального уровня, расположении наружного зева ниже спинальной линии, а дно матки ниже IV крестцового позвонка, при этом сама матка при натуживании не выходит из половой щели.
Выпадение матки характеризуется выраженным смещением матки вниз, которая частично или целиком выходит из половой щели при натуживании:
−при неполном выпадении матки из половой щели выходит только влагалищная часть шейки, а само тело остается выше половой щели даже при натуживании.
−при прогрессировании заболевания наступает полное выпадение матки – состояние, когда вся матки (ее шейка и тело) располагаются ниже половой щели и видны при обычном гинекологическом осмотре. Полное выпадение матки обычно сопровождается выворотом стенок влагалища.
Опущение и выпадение влагалища
происходит чаще всего одновременно с маткой, что обусловлено анатомической связью этих органов. При опущении влагалища его стенки занимают более низкое положение, чем в норме, но не выходят за пределы половой щели. Выпадение влагалища характеризуется расположением ниже уровня тазового дна с полным или частичным выходом его стенок из половой щели.
Опущение и выпадение влагалища обычно сопровождаются опущением мочевого пузыря (cystocele) и стенок прямой кишки
(rectocele). При опущении матки в процесс вовлекаются трубы и яичники, они меняют свое физиологическое расположение, опускаясь ниже, при прогрессировании процесса происходит изменение положения мочеточников.
*Некоторые специалисты рассматривают генитальный пролапс как грыжу тазового дна, которая определяется в области входа во влагалище. При опущении передней стенки влагалища используется термин «цистоцеле», при опущении задней – «ректоцеле».
Этиология и патогенез:
Производящим фактором при развитии этой патологии являются повышение внутрибрюшного давления экзоили эндогенного характера, а предрасполагающим — несостоятельность тазового дна, в возникновении которого можно выделить 4 основные причины (возможно их сочетание):
1.Посттравматическое повреждение тазового дна;
2.Несостоятельность соединительнотканных структур в виде «системной» недостаточности;
3.Нарушение синтеза половых гормонов;
4.Хронические заболевания, сопровождающиеся нарушением обменных процессов, микроциркуляции, внезапным частым повышением внутрибрюшного давления.
Под влиянием одного или нескольких из перечисленных факторов наступает
функциональная несостоятельность связочного аппарата тазового дна. При повышении внутрибрюшного давления органы малого таза начинают выдавливаться за его пределы. Тесные анатомические связи между мочевым пузырем и стенкой влагалища способствуют тому, что на фоне патологических изменений тазовой диафрагмы, происходит сочетанное опущение передней стенки влагалища и мочевого пузыря, который становится содержимым грыжевого мешка, образуя цистоцеле. Цистоцеле увеличивается и под влиянием собственного внутреннего давления в мочевом пузыре, в результате чего образуется порочный круг. Эти изменения сопровождаются недержанием мочи при напряжении у каждой второй больной с тазовым пролапсом.
Аналогичным образом формируется и ректоцеле. Происходит сочетанное опущение задней стенки влагалища и прямой кишки, которая становится содержимым грыжевого мешка, образуя ректоцеле.
Классификация:
В практической деятельности в настоящее время используется классификация по М.С. Малиновскому, в которой различают три степени опущения половых органов.
−I степень выпадения половых органов - отмечается опущение матки, наружный зев шейки матки находится ниже спинальной плоскости, стенки влагалища доходят до входа во влагалище.
−II степень - неполное выпадение половых органов - шейка матки выходит за пределы половой щели, а тело располагается выше ее.
−III степень - полное выпадение половых органов - вся матка располагается ниже половой щели.
Клиническая картина:
Основные жалобы больных представлены в основном ощущением инородного тела во влагалище, тянущими болями в нижних отделах живота и поясничной области, в более запущенных случаях отмечается наличие грыжевого мешка в промежности. Выпадение внутренних половых органов усиливается при повышении внутрибрюшного давления, которое происходит при кашле, чихании, поднимании тяжестей и даже при обычной ходьбе. Появляются тянущие боли в паховых областях, крестце.
У значительного числа больных имеются проявления сексуальной дисфункции и (или) диспареуния.
Возможны нарушения менструальной функции по типу гиперполименореи.
Зияние половой щели повышает вероятность инфицирования половых путей, поэтому для больных с пролапсами характерны рецидивирующие кольпиты и (или) бели не воспалительного характера.
Расстройства мочеиспускания: при небольших степенях опущения стенок влагалища чаще можно наблюдать недержание мочи или поллакиурию. Для неполного и полного выпадения половых органов более характерен обструктивный тип мочеиспускания вплоть до эпизодов острой задержки мочи. На слизистой оболочке выпавших органов появляются трещины, трофические язвы, пролежни.
Нарушения уродинамики, особенно застой мочи и пузырно-мочеточниковый рефлюкс, приводят к инфицированию половых путей, формированию гидроуретеронефроза, гидронефроза, частому развитию мочекаменной болезни с соответствующими клиническими проявлениями.
Пациентки с выраженным ректоцеле обычно страдают дисфункцией прямой кишки по типу колита, недержания стула и газов, задержки стула и газов. Частая задержка стула ведет к напряжению, повышению внутрибрюшного давления и, как следствие, к дальнейшему прогрессированию пролапса и ректоцеле.
Лечение:
1.Немедикаментозное лечение
•Лечебная гимнастика для мышц тазового дна (упражнения Кегеля).
•Применение пессариев – эластичных объёмных силиконовых или резиновых приспособлений, которые вводятся во влагалище и создают опору для матки и шейки матки. Применяются при наличии противопоказаний к оперативному лечению, при отказе от него и при подготовке к операции.
•Гинекологический массаж.
•Поведенческая терапия заключается в ограничении подъёма тяжестей, снижении лишнего веса, отказе от вредных привычек, лечении хронических заболеваний лёгких, устранении запоров.
2. Консервативное лечение включает в себя также коррекцию гипоэстрогении путём местного
введения эстрогенсодержащих препаратов. К таким средствам относится, в частности, эстриол (овестин) в свечах или в виде вагинального крема. Необходимо назначение противовоспалительной и антибактериальной терапии с включением мазей «Левомеколь», димексида, местное применение антибиотиков в мазях и суспензиях, использование ранозаживляющих мазей (актовегин, солкосерил).
3. Хирургическое лечение Показания:
•жалобы пациентки на чувство инородного тела во влагалище или в области промежности;
•затруднения при мочеиспускании или дефекации;
•дискомфорт при половой жизни;
•недержание мочи и кала;
•выраженные анатомические дефекты при полном выпадении матки
Методы:
-Кольпорафия (от греч. «кольпо» - влагалище и «рафия» - сшивание);
-Кольпоперинеооррафия с леваторопластикой (пластикой мышц тазового дна);
-Сакрокольпопексия;
-Сакрогистеропексия.
Профилактика:
•Бережное и рациональное ведение родов.
•Адекватное восстановление промежности после ее разрывов и рассечений.
•Лечение экстрагенитальной патологии, приводящей к повышению внутрибрюшного давления.
•Профилактика и лечение запоров.
•Применение гормональной коррекции терапии при гипоэстрогенных состояниях.
•Использование специального комплекса упражнений, направленного на
укрепление мышц тазового дна.
Пациенткам с пролапсами после перенесенного хирургического лечения необходимо придерживаться следующих рекомендаций: Ограничение подъёма тяжести (не более 5–7 кг) в течение 6-8 недель; Половой покой на протяжении 6-8 нед.; Физический покой в течение 2 недель. По истечении этого срока разрешается постепенная физическая нагрузка.
В дальнейшем пациентам следует избегать подъёма тяжести более 10 кг за один раз. Необходимо напоминать больным о недопущении запоров, своевременном опорожнении мочевого пузыря и прямой кишки. Таким больным нежелательны виды спорта и физические упражнения, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления (езда на велосипеде, велотренажер, гребля, прыжки).
5.Нормальный менструальный цикл и его регуляция.
Менструальный цикл (от лат. menstruus «месячный «цикл»; ежемесячный») – это повторяющиеся изменения в деятельности системы гипоталамус-гипофиз-яичники и вызванные ими структурные и функциональные изменения репродуктивных органов: матки, маточных труб, молочных желез, влагалища.
Менструальный цикл – это ритмически повторяющийся биологический процесс, подготавливающий организм женщины к беременности.
Менструация – это ежемесячные, циклически появляющиеся маточные кровотечения. Первая в жизни женщины менструация называется менархе (возраст наступления менархе - 12-15 лет), последняя - менопауза (оценивается ретроспективно, по прошествии 12 мес отсутствия менструаций, средний возраст наступления менопаузы
- 49-55 лет).
Параматеры нормального Менструального цикла:
-Частота: Нормальные (от 24 до 38 дней);
-Длительность менструации: Нормальные (≤ 8 дней);
-Регулярность: Регулярное изменение (от самого короткого до самого длинного ≤ 9 дней);
-Объём выделений: Объём, не оказывающий негативного влияния на качество ЖИЗНИ женщины;
-Межменструальное кровотечение (MMK): Отсутсвует
-Неплановое кровотечение во время гормональной терапии (например, оральные контрацептивы, контрацептивные кольцо или пластырь): Не применимо (не применяет гормональную терапию) или Отсутствует (при применении гормональной терапии)
*Изменения терминологии для нормального и аномального кровотечения: пересмотр FIGO 2018 г.
Регуляция Менструального цикла:
Репродуктивная система (РС) женщины работает по иерархическому принципу, т.е. нижележащий уровень подчиняется вышележащему (за счет прямых связей между звеньями регуляции).
Основой регуляции функций РС является принцип отрицательной обратной связи между различными уровнями, т.е. при снижении концентрации периферических гормонов (яичниковых, в частности, эстрадиола), усиливаются синтез и выделение гормонов гипоталамуса и гипофиза (гонадотропин-рилизинг гормона (ГИРГ) гонадотропных гормонов соответственно).
Особенностью регуляции женской РС является и наличие положительной обратной связи, когда в ответ на значительное повышение уровня эстрадиола в преовуляторном фолликуле увеличивается продукция гонадолиберинов и гонадотропинов (овуляторный пик выделения ЛГ и ФСГ).
Функционирование РС женщины характеризуется цикличностью (повторяемостью) процессов регуляции, представления о которых укладываются в современное понятие менструального цикла.
Репродуктивная система организована по иерархическому принципу: в ней выделяют 5 уровней, каждый из которых регулируется вышестоящими системами:
5-ый уровень: Экстрагипоталамические структуры Головного Мозга (ГМ); 4-ый уровень: Гипоталамус;
3-ый уровень: Гипофиз;
2-ый уровень: Яичники;
1-ый уровень: Органы и Ткани-мишени.
Высшим 5-ым уровнем регуляции менструального цикла является кора Головного Мозга (ГМ), а именно лимбическая система и амигдалоидные ядра. Кора головного мозга осуществляет контроль над гипаталамо-гипофизарной системой посредством нейромедиаторов (нейротрансмиттеров), т.е. передатчиков нервного импульса на нейросекреторные ядра гипоталамуса. Наиболее важная роль отводится нейропептидам (дофамину, норадреналину, серотонину, кисс-пептину, семейству опиоидных пептидов), а также гормону эпифиза мелатонину. При стрессовых ситуациях, при перемене климата, ритма работы (например, ночные смены) наблюдаются нарушения менструального цикла, в частности, овуляции.
4-ый уровень регуляции – Гипоталамус, который выполняет роль пускового механизма. Ядра гипоталамуса вырабатывают гипофизарные гормоны (рилизинггормоны) – либерины. Выделен, синтезирован и описан рилизинг-гормон лютеинизирующего гормона гипофиза (РГЛГ, люлиберин). РГЛГ и его синтетические аналоги обладают способностью стимулировать выделение как ЛГ, так и ФСГ гипофизом. Рилизинг-гормоны через специальную сосудистую (портальную) кровеносную систему попадают в переднюю долю гипофиза.
3-им уровнем регуляции является гипофиз (его передняя доля - аденогипофиз), в котором синтезируются гонадотропные гормоны (ЛГ, ФСГ), пролактин, регулирующие функцию яичников и молочных желез. Все три гормона являются белковыми веществами, ФСГ и ЛГ относятся к гликопротеидам, а пролактин представляет собой полипептид и синтезируется пролактофорами. Также в аденогипофизе образуются АКТГ, соматотропный гормон, ТТГ, меланоцитостимулирующий гормон.
-ФСГ стимулирует рост фолликула, пролиферацию гранулезных клеток, индуцирует образование рецепторов ЛГ на поверхности клеток гранулезы.
-ЛГ стимулирует образование андрогенов (предшественников эстрогенов) в текаклетках, совместно с ФСГ способствует овуляции и стимулирует синтез прогестерона в лютеинизированных клетках гранулезы овулировавшего фолликула.
-Пролактин стимулирует рост молочных желез и регулирует лактацию. Он обладает гипотензивным и жиромобилизующим действием, контролирует деятельность желтого тела. Пролактин находится под непосредственным влиянием гипоталамуса и не регулируется по механизму прямой или обратной связи.
2-ой уровень регуляции представлен яичниками: Яичник выполняет две функции:
1) генеративную (созревание фолликулов и овуляция); 2) эндокринную (синтез стероидных гормонов - эстрогенов и прогестерона).
В обоих яичниках при рождении девочки содержится до 500 млн. примордиальных фолликулов. К началу подросткового периода вследствие атрезии количество уменьшается вдвое. За весь репродуктивный период жизни женщины созревает только около 400 фолликулов.
Яичниковый цикл состоит из двух фаз:
Первая: Фолликулиновая фаза начинается заканчивается овуляцией.
После выхода яйцеклетки на месте разорвавшегося фолликула гранулезные клетки подвергаются лютеинизации и образуется желтое тело, клетки которого секретируют прогестерон, эстрадиол, андрогены.
Вторая: Лютеиновая фаза начинается после овуляции и заканчивается при появлении менструации.
1-ый уровень регуляции представлен органами и тканями-мишенями:
-Матка – стимуляция роста и развития, обеспечение пролиферативной фазы эндометрия;
-Яичники – рост и созревание фолликулов;
-Влагалище регенерация слизистой, обеспечение физиологического микробиоценоза;
-Молочные железы – стимуляция роста и развития, подготовка к лактации;
-Кости – контроль резорбции костной ткани. Поддержание прочности костей;
-Печень – утилизация холестерола в половые стероиды;
-ССС – вазодилатация;
-ЦНС – регуляция обмена нейромедиаторов и Са2+: влияние на когнитивные функции (память, либидо, настроение, восприимчивость, сон).
Таким образом, репродуктивная система представляет собой сложную нейроэндокринную систему, работающую по принципу прямой и обратной связи, регуляция которой может идти:
1)по длинной петле обратной связи - между гормонами яичника и ядрами гипоталамуса, между гормонами яичника и гипофизом;
2)по короткой петле - между передней долей гипофиза и гипоталамусом;
3)по ультракороткой - между гонадолиберином и нейроци-тами гипоталамуса.
6. Менструальный цикл и его регуляция. Репродуктивная система (пять уровней регуляции).
см. вопрос №5
7. Циклические изменения в яичниках, матке, влагалище на протяжении менструального цикла у женщин репродуктивного периода.
Циклические изменения в яичниках:
Яичниковый цикл состоит из двух фаз: фолликулярной и лютеиновой. Фолликулярная фаза начинается после менструации, связана с ростом и
созреванием фолликулов и оканчивается овуляцией.
Лютеиновая фаза занимает промежуток после овуляции до начала менструации и связана с образованием, развитием и регрессом желтого тела, клетки которого секретируют прогестерон.